傅元谋讲《伤寒论》——脏结与结胸有何区别？
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傅元谋讲《伤寒论》
——脏结与结胸
01
张仲景是为了与结胸鉴别才提出脏结。
在《伤寒论•辨太阳病脉证并治下》一开篇就在第128条中提出：“病有结胸，有脏结，其状何如？”也就是说要认识结胸就必须弄清结胸与脏结的区别。
紧接着在第129条点出了脏结与结胸的主要区别：“何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。”此处“饮食如故，时时下利”就印证了结胸证的着眼点不仅是胃脘结满紧实、疼痛拒按，还应包括上不能食，下大便不通。
脏结是脾肾阳虚而出现的类似于结胸的病证，它可以出现胃脘部的结硬、疼痛等类似结胸的表现，但不具有结胸三症的典型表现。
首先，胃脘部的结硬、疼痛，一般达不到结满紧实、疼痛拒按的程度。
其次，出现下利，只要出现下利，就不能算真正的结胸。
第三，由于不是有形的病邪停聚于胃肠，一般不影响纳食。
也就是说脏结虽有类似结胸的临床表现，但与结胸有本质区别。
首先是虚实有别。结胸是典型的实证，而脏结是本虚标实，虽有胃脘结硬，证属寒湿凝滞，不可攻下。故脏结伴有的是下利，饮食如故；结胸伴有的是食不下，不大便。
其次是寒热有别。结胸不是典型的阳明热证，但是实实在在的热邪与水饮交结的湿热证，其舌红苔黄腻；脏结是典型的寒湿证，其舌白苔滑。
总之是阴阳有别。结胸属阳证，而脏结属阴证，故《伤寒论》第130条特别强调“脏结无阳证”。
02
从脉象来看，《伤寒论》第128条说结胸“寸脉浮，关脉沉”，第129条说脏结“寸脉浮，关脉小细沉紧”。
光从字面上看，很接近。
两者都是寸脉浮，但力度不一样，结胸脉浮而有力，脏结脉浮而无力。结胸脉浮是因为中焦不通，影响三焦通畅，进而导致气阻上焦而致，故伴有短气，若用来去脉法诊之多为来象；脏结脉浮，更多是因为中焦虚寒，清阳不升，上焦气虚，而致脉浮而虚大，若用来去脉法诊之多为去象。
两者都有关脉沉，因其都是里证，同样力度不一样。结胸为沉迟有力，扩大了也属大紧脉范畴；脏结为小细而紧，为小紧，提示本证为本虚标实，属三阴病。
脏结既称病，提示其不止一证，纵有多证，但均有如结胸的症状。
脏结与结胸一样可以因中焦的阻滞而影响到两胁，出现类似少阳证的胸胁苦满的临床表现，但其没有少阳病的属阳、属热、属实的典型表现，所以不能使用小柴胡汤去治疗。
脏结证属虚，或本虚标实，应以补法为主，原则上比照太阴病来治疗，可用朱肱《南阳活人书》的理中汤加枳实来治疗。
脏结与结胸一样可以因中焦的阻滞而影响到下焦，出现引少腹疼痛甚至引阴疼痛的症状，但总属阴寒且以虚为主。原则上仍本太阴病治疗原则：“宜服四逆辈”。
最后还要强调一句，脏结不是结胸证。
END
【本文选自《听名师讲伤寒论》，人民卫生出版社，作者：傅元谋。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码或点击可查看本书详情。】
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