跟名医学临床：祝谌予先生治疗顽固性呃逆临证经验
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祝谌予先生
治疗顽固性呃逆临证经验
祝谌予先生（1914—1999年），名续，字慎余（后改为谌予），北京市人。著名中医临床家和教育家，中西医结合专家。为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院颁发的政府特殊津贴。
1955年卫生部为培养国家高级中医人才，在中医研究院（现中国中医科学院）举办“西医学习中医研究班”祝谌予先生担任专职教学工作。1957年调卫生部直属北京中医学院（1993年更名为北京中医药大学）任第一教务长，兼任金匮要略教研组组长。1975年任北京协和医院中医科主任。
01
呃逆
呃逆是膈肌痉挛的一种表现，发作时患者呃呃连声，不能自制，非常痛苦。其病机为胃气上逆动膈所致，治疗多以降胃气为大法。但呃逆并非单纯胃腑一脏致病，常常可由他脏病变影响于胃而致。因此，单从胃治并非治本之法。
祝谌予先生从医半个多世纪，在治疗该证方面积累了丰富的临床经验，认为脾胃虽为气机升降之枢纽，但肝之疏泄实为保持脾胃升降正常的重要条件。因此，治疗呃逆注重调肝是先生的独到之处。
02
案例一
如治疗巴某，男，41岁。1979年2月23日因频繁呃逆8个月，影响工作与睡眠前来北京协和医院中医科就诊。
呃逆每次发作持续3～30天，发作后间隔5～6天，曾进行多方面检查，原因不明，先后服用降胃气之中药10余剂，同时配合针灸与西药镇静治疗，效果不佳。此次发作已1周，呃逆频作，无休无止，昼不能劳，夜不能寐，胃脘嘈杂，胸胁胀满，心烦易怒，乏力倦怠，偶有畏寒之感，二便调。舌质淡，苔白，脉细弦。
辨证为肝胃不和，气机不调。治以调肝和胃，畅通气机。
处方：桔梗10g，枳实10g，杏仁15g，薤白6g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，牛膝10g，生姜3片及大枣5枚。7剂，水煎服。
1979年3月2日二诊：药后诸症减轻，但呃逆仍未完全消失。舌质淡黯，脉细弦。予上方加白芝麻30g及柿蒂30g。
1979年3月16日三诊：上方服14剂，呃逆基本消失。为巩固疗效，守方加茯苓20g及白术15g，服7剂，诸症皆消。
先生认为，本案顽固的胃气上逆之证，病程较长。仔细审证，不效之关键在于未抓住病之根本，患者初诊时胸胁胀满，胃脘堵闷，心烦易怒，夜不能寐，均为肝胃二经之证候。肝经循行两胁，肝气不舒，则有胸胁满；肝郁化火，则急躁易怒；热扰心神，则夜不能寐；木旺克土，脾胃失健，气机不畅，则胃脘堵闷，呃逆频作，无休无止；患者偶有畏寒之感，说明少阳失和。而所有这些，病之根本为肝气郁结，少阳枢机不利所致。故治疗选用了小柴胡汤，以疏肝理气，和解少阳。正如仲景所云：“……与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和。”又加先生自拟的“上下左右方”，使中焦气机疏畅不滞，升降出入有序。同时方中又以桂枝汤调和营卫，顾护中州，体现了治病不忘治本之整体观念。二诊时又加用白芝麻及柿蒂加强了和胃降逆与镇纳止呃之力量。服后呃逆大减。三诊时加茯苓及白术加强健脾除湿之功，服半月，诸证皆除。
03
案例二
又如治疗兰某，男，43岁。1979年6月5日因频繁呃逆1周前来就诊。
患者呃逆发作多在饮水之后，并伴有胁下痛，面色苍白，精神不振，既往有风心病史，时发生心前区绞痛，心慌，汗出，腹胀满，进食差，矢气少，大便难。发作时服复方氢氧化钠和甲氧氯普氨等不效。舌质淡，苔白，脉弦。
辨证为脾胃虚弱，胃气上逆。治以益气和胃，降逆止呃。
处方：旋覆花10g，代赭石（先下）30g，党参10g，半夏10g，莱菔子10g，甘草6g，丁香5g，柿蒂20g。6剂，水煎服。
1979年6月12日二诊：药后呃逆未止。左胁下仍痛，腹满恶心，纳呆，眠差，胃脘疼痛，矢气少，舌淡苔白，脉弦。辨证为肝胃不和，气机不畅。治以调肝和胃，降逆止呃。
处方：桔梗10g，枳实10g，杏仁10g，薤白6g，柴胡10g，白芍10g，川芎10g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，甘草6g及当归10g。3剂，水煎服。呃逆止。
本案患者平素气血不足，心脾两虚，故见心慌，气短，汗出，面白肢冷等症；呃逆发作多在饮水之后，提示脾气已虚，饮水湿更甚，湿浊碍脾，脾之升清降浊功能下降使气机阻滞。患者呃逆发作时伴有胁下疼痛，说明肝之疏泄功能确有障碍。综上分析，本例实因木旺乘土而致呃逆频作。但选用偏于主治胃虚痰阻的旋覆代赭汤疗效不佳。二诊时仔细审证求因，改用柴胡舒肝散加用“上下左右方”，行疏肝理脾，调和气机之功，同时加半夏，配方中陈皮以燥湿健脾，降气和胃；又考虑患者平素气血不足，心失所养而致心慌，心悸，故加当归补血和血，协治兼证，组方严密，药到病除。
04
体会
祝谌予先生的体会，《素问》云：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”说明气机调畅之重要性，为使气机调畅，选用辛散宣通肺气，以上行之力为最的桔梗；又选性苦温，理气消胀、宽胸快膈，以下降行散为著的枳壳，二药参合，一上一下，一升一降，相互制约，相互为用。再选薤白与杏仁，前者辛温，行气于左，温中通阳，行气散结；后者苦温，行气于右，润肠通便。二药伍用，一左一右，理气宽中，消胀除满相得益彰。
先生坚持中医的整体观念，严格而又灵活地运用辨证施治，2例虽然都从肝论治，但是，其一合用了小柴胡汤，一则合用了柴胡舒肝散，1例和解，1例疏郁，均取得了良好的效果，说明中医治疗贵在辨证准确，灵活用药，融汇变通。
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【本文选自《中国中医科学院建院名医学术思想精粹》，人民卫生出版社，主编：张伯礼，副主编：黄璐琦，执行主编：胡镜清。编辑整理。】
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