国医大师裘沛然：辨治头痛案二则

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案1
李某，女，40岁。就诊日期：1987年8月12日。

主诉：偏右头痛8年。

病史：病始于产后受精神刺激，以后渐起头痛，开始均为2周发作1次，以后发作逐渐频繁，每周发作1次。曾在华山医院神经科诊疗，拟诊“血管神经性头痛”，平素头痛发作时常服用麦角胺咖啡因。

初诊：刻下头痛偏以右侧，以胀痛为主，严重时伴有恶心呕吐，畏光。头痛发作每与天气发热、情绪波动、疲劳、月经来潮有关。一般情况尚好，心肺（-），舌苔薄腻，脉细弦。

辨证分析：头痛原因复杂，患者恙起8年余，且随多种因素而诱发，病机大抵与气虚血瘀、痰阻络脉等有关。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，则停留而瘀。”妇人头痛常与经期有关，皆因情绪抑郁，气逆化火而头痛。

诊断：偏头痛（气虚血瘀，痰阻络脉）；血管神经性头痛。

治法：补气活血行瘀，化痰通络，清肝祛风。

处方：
川芎10g，当归20g，桃仁12g，丹参18g，红花6g，大蜈蚣1条，全蝎4.5g，黄芪30g，柴胡15g，半夏12g，细辛9g，龙胆草12g。7剂。

复诊：1987年8月26日。药后头痛稍减轻，但每周发1次，此次月经来潮前又复发，经期提前、量多，舌苔薄白，脉弦细。《内经》云“痛者寒气多也”，“有寒故痛也”，但每多与寒滞经络有关。治仍如前法为主，佐以温经散寒。

处方：
黄芪30g，当归30g，白芷12g，细辛10g，大蜈蚣1条，茯苓12g，酸枣仁12g，延胡索15g，制半夏12g，全蝎4.5g，藁本12g，熟附块12g。14剂。

……

六诊：1987年11月11日。头痛偶发，程度较轻，大便数日一行，略干，苔薄脉，弦细。

处方：
莪术15g，丹参30g，黄芪40g，当归15g，白芍15g，黄芩20g，生蒲黄15g，生槐花15g，生地30g，制香附12g，川芎10g，细辛10g，荆芥炭15g。14剂。另头风宁9g。

附：头风宁方
制半夏 蜈蚣 细辛 川芎 当归 熟地 山药 生白术 白芷 龙胆草 熟附块 茯苓 全蝎 远志 杞子 以上16味研细末。

……

九诊：1988年6月1日。本年来头痛仅有小发，程度轻时间短。此次经后又发作，自述与疲劳有关，大便正常，舌苔薄白，脉弦细。再以和血补气，化痰温经，通络止痛。

处方：
全蝎4.5g，白芷12g，羌活15g，熟附块12g，当归30g，黄芪30g，茯苓12g，生白术15g，细辛12g，丹参20g，陈皮10g，大蜈蚣1条。14剂。

按：偏头痛易反复发作，治疗颇不容易，即使暂时控制，常随多种诱因的影响而再度发作，或因节气变化而作，或因情绪激动而诱发，或因劳顿而横生，妇人则每随经临而伴作，故治疗除药物以外更须避免某些诱发因素的干犯。

先生用药：①化痰与行瘀并投：如半夏、陈皮合川芎、桃仁、红花等；②升降并调，常用白芷与龙胆草相伍；③寒热并施，如附子与龙胆草为常用；④虫类搜风药物：如蜈蚣、广地龙、全蝎等，此外酌加黄芪等扶正之品。

案2
黄某，男，68岁。就诊日期：1986年5月28日。

主诉：偏头痛16年余。

病史：患者1970年开始反复发作偏左头痛，无呕吐，头痛每于睡眠不安而诱发，1980年起发作较频繁，每于夜间发作，约3～5天发作1次，经中西医诊治，奏效欠佳。无明显高血压史。

初诊：无特殊体征，舌苔根部腻，脉弦。

辨证分析：头痛发作常与痰瘀有关，痰瘀阻络，不通则痛，久病又气血亏虚，气血通行不畅则痛发迁延。

诊断：偏头风（痰瘀阻络，气血亏虚）；偏头痛。

治法：补气活血，化痰祛风。

处方：
白附片9g，陈胆星9g，当归30g，川芎9g，广地龙9g，延胡索15g，白芷12g，丹参15g，细辛6g，山药30g，生黄芪30g，酸枣仁15g。7剂。头风宁9g/d。

复诊：1986年7月9日。服用头风宁已近1个月，头痛次数减少，但痛势如旧，仍服麦角胺咖啡因，昨夜头痛又作，舌苔薄，脉弦。改拟温经活血、通络祛风、平肝化痰并举。

处方：
熟附块9g，当归30g，川芎9g，生白术15g，黄芪30g，山药15g，制半夏15g，白芷12g，细辛9g，蜈蚣1条，全蝎4.5g，龙胆草9g。7剂。

三诊：1986年7月30日。药后头痛一度缓解，未发作，25日头痛又作，但程度减轻，夜寐欠安，梦绕纷纭。舌苔薄，脉弦。治仍宗前法化裁。

处方：
熟附块9g，当归30g，川芎9g，黄芪30g，枣仁12g，蜈蚣1条，生白术15g，茯苓9g，山药15g，制半夏15g，细辛9g，全蝎4.5g（分吞）。14剂。

四诊：1986年9月24日。上药持续服用至今，1个月来头痛发作2次，证情明显减轻，诉自1980年以来最佳情况。法遵前，方续服。上方改川芎12g、熟附块10g，14剂。

按：《经》云：痛者寒气多也，有寒故痛也。痛证引起的原因很多，但由寒所致者众。人之气血得温则行，得寒则凝，痹而不通，不通则痛。考止痛药物大多性温热，如乌头、附子、细辛、木香、延胡索等，亦可资证。

先生治偏头痛每投附子一味，旨在温经散寒以止痛。《金匮》有头风摩散，用大附子一枚（炮）与盐等分为散，沐了，以方寸匕，以摩疾上。《备急千金要方》及《外台秘要》头痛头风门均载此方，可治头痛。《三因极一病证方论》也载用附子以姜灸之治“偏正头痛，年久不愈”。《本草正义》曰：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”偏头痛，年久不愈，经脉痹阻，用此通行络脉，邪不能阻，通则不痛。

END

【本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——裘沛然学术经验集》，人民卫生出版社，作者：王庆其。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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