疑难病变通治法四则
中医治病有常法，亦有变法。在临床上，对某些疑难病证，用常法治疗无效，而另辟蹊径，采用变法治疗，往往可获奇效。对这些用变法治疗成功的个案进行分析、总结，可以从中得到启发，既可扩大某些方剂的治疗范围，还能拓宽某些疾病的治疗途径，提高治疗效果，这对疑难病证来说，更有重要意义。
一、下病上取通癃闭
郑某，男，70岁，1997年6月8日以小便不通1天而就诊。
患者素来小便不利，今因烈日下远行而致病，初则小便点滴不畅，茎中疼痛，渐至欲解不出，点滴皆无，窘迫不堪，伴胸脘满闷，倦怠少气，汗多，口干不欲多饮等症。视其呈急性病容，面㿠神疲，舌红，苔薄黄而滑，切其脉弦细，触其膀胱充盈。因思其病势急迫，嘱转外科治疗。
外科医生检查，认为系前列腺增生所致，拟住院导尿，必要时手术治疗。患者高龄，不愿意受导尿之苦，更不愿手术，执意求余以中药一试。脉症合参，诊为湿热蕴结，气化不利，兼气阴两虚之癃闭。急则治标，权用“提壶揭盖”之法以应癃闭之急。药用：桔梗6g，琥珀（打碎，冲服）3g。
6月10日复诊，云当日上午服头煎后即有少许尿液排出，服完第2剂后小便通畅。现诉倦怠少气，口干，多汗，小便色黄，茎中灼热。此为气阴两虚，余热未清之故，拟益气养阴，兼清余热。处方：党参12g，麦冬15g，五味子10g，滑石18g，甘草6g。5剂后诸症悉除。
【按】患者年逾花甲，素来小便不畅，气阴已虚，又烈日下远行，外受暑热，内外合邪，故病癃闭。肺主一身之气，为水之上源，通调水道，下输膀胱，气化正常则小便自利。肺气亏虚，肃降无权，不得通调水道，致膀胱气化失常则小便不利，甚则不通。斯证也，肺气亏虚为本，癃闭虽为标，然乃当务之急，故治当急需宣降肺气，通调水道。《珍珠囊》载桔梗“为舟楫之剂”，其性主升，为升宣肺气之要药，故用以为君，此乃仿欲降先升，“提壶揭盖”之法，使上窍通则下窍自利。琥珀主降，以通降利尿之功著，《名医别录》谓其“通五淋”，用以为辅。两者合而用之，升降相因，功擅宣肺化气，利尿通淋，有启上窍而通下窍之功，故对癃闭有较好疗效。古人譬如滴水之器，上窍闭则下窍亦塞，故启上则可通下，此之谓也。癃闭病位在下，而以桔梗为主启上窍，此即《素问五常政大论》所谓“病在下，取之上”的治法。本法药少价廉，特别在没有导尿条件的情况下更有重要意义。然老人癃闭多虚实夹杂，如此例即气阴两虚，而此法乃急则治标之用，为权宜之计，故不可久服，俟小便通畅之后，改益气养阴，清热通淋而收功。
二、甘温益气退虚热
马某，女，19岁，1997年8月9日初诊。
患者感冒1周，曾用中西药治疗，发热不退，诊时测体温38.2℃，伴恶寒，头身疼痛，汗出，口渴，胸闷，视其舌红，苔黄腻，脉滑数，此乃暑湿为患。
拟藿香、佩兰各12g，金银花、薏苡仁各30g，柴胡、葛根各10g，香薷6g。9月3日复诊，诉药后发热即退，但劳动数天后，恶寒、发热（37.2℃）又作，并觉少气乏力，语言低怯，恶心口苦，视其面色不华，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉之细数。此为劳复，日久失治，邪热复萌，气阴已虚。拟石膏30g，法夏、麦冬、五味子、党参、竹叶、柴胡、黄芩、葛根、炙甘草各10g。
9月7日三诊，诉3剂药后恶心恶寒消失，饮食增加，自汗减少，但仍发热（37.3℃），倦怠少气，口干不欲多饮，视其舌淡红，边有齿印，根部少许薄黄苔，脉细数无力。拟甘温益气为主，佐养阴清热。药用：黄芪、滑石各15g，党参12g，五味子、麦冬、白术、炙甘草各10g，当归、升麻、柴胡、陈皮各6g。
9月19日四诊，5剂药后发热已退，仅口干心烦，倦怠乏力。拟益气养阴，兼清余热：党参、麦冬各12g，栀子、竹叶、豆豉、五味子各10g。后经随访，5剂药后，余症消失。
【按】本例由外感热病，渐次演变，竟终用补中益气汤为主而热退，对医者不无启迪。在外感热病过程中，较长时间的发热必耗气血津液，故其后期多为正虚邪恋，且正虚多是矛盾的主要方面。因而本例在二诊至四诊过程中坚持辨证施治，针对气阴两虚始终以扶正为主，视正虚的具体情况不同，或益气养阴，或甘温益气为主。盖本例劳复以后发热，乃气阴两虚所致，但以气虚为主。气虚阳浮于外而发热，阴虚阳无所附而外越成热，以补中益气汤为主益其气，佐以生脉饮益气养阴，气足阴充，阳有所附而不外越，故热自退。以甘温之剂为主退热，乃热因热用之变法也。然此种发热毕竟是在外感热病后期出现，与内伤发热有本质区别，故在扶正的同时，应根据发热的不同情况辅以他法。如本例就辅以和解少阳的小柴胡汤、祛暑清热之六一散、清宣余热之栀豉汤，才终使热退病愈。由此不难看出，甘温除热法的临床应用对象不仅限于内伤所致发热患者，也可运用于外感病正虚邪恋或劳复所引起的发热。
三、寒温并举除咽痛
张某，男，59岁，2001年6月12日初诊。
患者素有慢性咽炎和慢性食管炎病史。此次病前数天，因进食冷饮而致咽喉疼痛，经用开水含饮而缓解。5天前又因饮冷而致咽喉疼痛加剧，梗阻不适，然进食无影响。经用严迪、健民咽喉片等中西药物，诸症不减。询其平素纳差、倦怠、肠鸣、便溏，视其舌黯红，脉之沉细稍数。
此乃脾胃虚寒，热郁于上，（表）寒凝于外。法当寒温并用，表里兼治。拟内祛中寒与外散表寒并举，兼透达郁热。方用大黄附子细辛汤、升降散、甘桔汤合方：白僵蚕、桔梗各8g，姜黄、蝉衣、生甘草各6g，熟大黄4g，制附片3g，细辛2g。嘱暂服2剂。
6月16日再诊，诉服药后诸症大减，又自购2剂再服。药后大便稍溏，疼痛及梗阻减轻，但不如先前明显。视其舌黯红，舌中部苔黄腻，脉之弦细而数。此乃过服辛温，表寒虽解而邪从热化之故。拟上方去附片、细辛、甘草、桔梗，加牛蒡子6g，白术10g，减大黄为2g。再服3剂而愈。随访无不适。
【按】此例既往咽喉疼痛，又伴纳差、倦怠、便溏等症，显见素体上热下寒（中焦虚寒）。患者先后进食冷饮，即冰伏热邪，使上热不解，又加重下寒。开水含饮能消散局部表寒之郁遏，故有缓解作用，但毕竟“药”轻病重。此时治疗当寒热并进，表里兼顾，既要辛散表寒，又要透达其郁遏之上热，还要温中以祛其内寒。大黄附子细辛汤中，附子能祛其内（中）寒，细辛则散其外（上）寒，两者合用还有消除寒凉的冰伏、郁遏作用，使热势伸张，邪有出路，并有助于升降散调和升降。咽喉为气机升降之通路，热郁咽喉，升降失常，故用升降散既透达郁（上）热，又调和升降。大黄附子细辛汤与升降散合用，既使前者温散不致太过，又使后者寒凉而无冰伏之虞。甘桔汤缓解咽喉疼痛，乃据病对症选方用药。服食冷饮毕竟属表寒，辛散之药只可暂服，不可多用，故余初诊只开2剂。然患者因服药2剂大效，而自购2剂以期速效，所幸邪从热化而尚不过甚，故继用升降散加味透达郁热，调和升降，终获痊愈。
四、塞因塞用愈腹胀
张某，男，70岁，2001年9月22日初诊。
诉终日腹胀已3个月余，胀甚时累及中脘，尤以行走时为甚。询得其胀与饮食无关，但不论白天或夜晚，平卧则腹胀消失，伴纳呆，倦怠乏力，少气不足以息，嗳气矢气则胀稍减。舌边齿印，质淡红无苔，脉沉细无力。曾在本院做彩超和肝功能、甲胎蛋白、血钾、血常规等多项检查，除蛋白倒置外，余无明显异常。此前曾用中西药多方治疗无显效。彩超报告腹部气体较多。
综合脉症，诊为中气下陷，拟补中益气汤加减：黄芪15g，白术、党参、当归、厚朴、法半夏各10g，陈皮、甘草各6g，升麻、柴胡各3g。暂用3剂，以观其效。
29日复诊，神色较佳，腹胀明显好转，知饥思食，守方加郁金10g。服药后矢气频转，腹胀随之减轻，饮食增加，自觉体力较前明显增强，脉之和缓有力。守方5剂腹胀消失。
【按】一般而言，腹胀多属实，不论寒结，或热结，或食积，其病理变化终属气滞。本例腹胀与饮食无关，亦无情志因素可言，何以气滞？《顾氏医镜》云：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也，甚则胀极而不能食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”姜春华教授认为，凡胀傍晚为甚，或久立则胀，皆属气虚不能收摄，致气聚于下。此例腹胀因活动则加剧，不论白天或黑夜，平卧则腹胀消失，且伴倦怠乏力、少气不足以息和脉沉细等见症，知为中气下陷而致。平卧则不致气聚于下而胀消，嗳气矢气则气机稍通，故腹胀稍减。至于其治法，王肯堂在《笔麈》中已谓：“腹胀为气虚不敛，宜补法”。《罗氏会约医镜》亦指出：“凡常人之于气滞者，惟知破之散之，而云补以行气，则不必然也。不知实则气滞，虚则力不足运动其气，亦觉气滞，再用消散，重虚其虚矣。如心脾气虚而滞，宜五味异功散……以上皆补以行气之法。”既为中气下陷而气滞，故塞因塞用，以补中益气汤收摄，使中气旺盛，气不聚于下则腹胀自消。
【本文选自《杏林40年临证手记》，人民卫生出版社，作者：舒鸿飞。编辑整理。】
