《外科正宗》对咽喉病的论治探析
陈实功为我国明代著名外科医家。他总结四十多年的临床经验，研究明代以前中医外科学的学术理论，于1617年编写出《外科正宗》[1]。该书全面而细致地阐述120多种外科病证的论治，是一部中医外科理论和临床实践价值颇高的中医外科著作。清代医家徐灵胎更是称其为“外科入门之地”。
咽喉病指表现为“咽部红肿痛、咽干、咽喉异物感、吞咽困难”等咽喉部各种急慢性疾病，包括喉痈、喉风、乳蛾等。《外科正宗》中咽喉疾病的病因病机、临床表现、辨证施治及典型病例对现代临床仍有重要的指导意义。01病因病机：诊病分虚实
《四圣心源》曰：“咽喉者，阴阳升降之路也。”[2]咽喉乃心、肺、肝肾所系，主通利水谷、气息出入、声音盛衰，是饮食、声音、吐纳的通道。陈氏亦云：“此关系一身，害人迅速”，强调了咽喉乃人体要害，咽喉病进展危急时可危及生命。陈实功认为咽喉病成因有二：（1）中气不足引起的虚火咽喉病。思虑太过，气运失畅，致脾胃气虚失于运化，痰湿凝聚，结于咽喉；或中气虚损，顾护无力，致咽喉失养，脾胃阴火逆于上，少阳胆火烧灼，袭于咽喉，故生虚火咽喉病。正如《外科正宗》载：“夫咽喉者……此因思虑过多，中气不足，脾气不能中护，虚火易至上炎。”（2）痰火积聚而成实火咽喉病。陈氏认为实火咽喉病的病因病机为过食辛辣刺激、肥甘厚腻之品，或饮酒过度，饮食无节，日久则体内食积，故火热乃生，痰湿乃成，痰火循肺胃经上炎，故生肿块，此为实火咽喉病。“实火者，过饮醇酒，纵食膏粱，叠褥重衾，餐辛烈，多致热积于中，久则火动痰生，发为咽肿。”[1]
02临床表现：识病知顺逆
“初起红色肿痛，语声清朗……已成肿痛，咽喉半闭半开，咯吐痰涎，饮食稍进者顺。”[1]陈氏认为初起时患者可见咽喉红肿痛，随着疾病进展，患者出现红肿热痛加重，咽喉可呈半开半闭状态，并咯吐涎沫，若此时进食可，则预后佳。但若患者“咽喉肿闭，牙关紧急，言语不清，痰壅气急、声小者险。咽喉骤闭，痰涎壅塞，口噤不开，探吐不出、声喘者死。时疮之后，毒结咽间，肿痛腐烂，吐纳不堪、声哑者重”[1]，此时疾病进展凶险，预后较差，若不及时处理，可危及生命。
03治疗方法：论治内外合
“有诸内者，必形诸外。”外在疾病的表现与人体内在脏腑病变相联系[3]。陈实功主张“用药即同内伤”的总治则，所以治疗过程中，“内外自无两异”，应重视从人体内治及外治两种途径协同治疗疾病。
内治法
《外科正宗》中将消、托、补三法[4]贯穿于实火咽喉病及虚火咽喉病中，并分而治之。实火咽喉病以其病位，因势利导，采用汗、下、表里兼治法。而虚火咽喉病则以其阴阳所虚而采用滋阴降火法、调理脾胃法。1医治实火，分表里
陈氏认为实火咽喉病的治疗应根据其邪气所在表、在里、在表里，因势利导，分别使用汗、下、表里兼治等消法为主，如书中载：“初起肿痛，寒热交作，头眩拘急者，邪在表也，宜发散。初起肿痛发热，脉有力而便秘者，邪在内也，宜下之。肿痛寒热，口干作渴，脉洪大而有力者，宜发表攻里”[1]。故实火咽喉病病位在表时，宜清热解表，用连翘散或荆防败毒散。此治法在其书中亦多有出现，如：“一男子咽喉肿痛，发寒体倦，脉弦有力。此邪在表，以荆防败毒散加牛子、玄参一剂，表症已退，肿痛仍作”[1]。而病位在里，陈实功则认为应清热泻下，宜凉膈散治之，正如书中载：“一男子素饮火酒，一时咽喉肿闭，口噤舌强……以凉膈散加芒硝、天花粉”[1]。陈实功辨证其热毒火邪郁结于膈间，故以凉膈散加芒硝、天花粉去其积热、泻其热毒。此外，当病情进展时则出现表里俱病，此时主治方则为清咽利膈汤（连翘、黄芩、甘草、桔梗、荆芥、防风、山栀子、薄荷、金银花、黄连、牛蒡子、玄参、大黄、芒硝），方中重用清热利咽及祛风化痰之药，还加入了泻下攻积药（大黄、芒硝），说明陈实功在治疗咽喉病时重视清热泻下的治疗原则，以通为治。2诊治虚火，辨阴阳
虚火咽喉病则根据其阴阳所伤而采用调理脾胃，滋阴降火等托、补法。当阴不足时，咽喉微红，肿痛常于午后发作，且脉虚无力，宜滋阴降火，常用四物汤加减（熟地黄、当归、白芍、川芎、黄柏、知母、桔梗、玄参），该方强调理气活血的同时，加黄柏、知母苦寒泻火，火降则阴保；桔梗、玄参滋阴利咽。阳不足时，则咽喉色白，无红肿，咳吐涎沫，常于上午疼痛者，宜补中健脾，方选用补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、麦冬、五味子、牛蒡子、玄参）。陈实功主张“盖托里则气血壮而脾胃盛”[1]，认为阳气不足，实乃脾阳亏虚，耗伤气血。故重视调养脾土、补益气血的作用[5]。该方以黄芪为君药，配白术、人参、炙甘草升阳健脾。当归养血和营，佐以陈皮、升麻、柴胡升提中气，意在补益气血。同时以麦冬、五味子滋阴生津，牛蒡子、玄参降虚火。全方共奏健脾益气、养血调补之功。陈实功曾治一“咽痛，微肿色白，吐咽不利，诊之脉亦细微”的妇人，陈氏认为其“中气不足、虚火假症也，用理中汤二服，其疼顿止；又以补中益气汤加炒黄柏、知母数服，再不复作”[1]。陈实功以理中汤和补中益气汤益气健脾，黄柏、知母滋阴清虚热，使中焦气机运行畅达，脾升清阳滋心肺，胃降浊阴达肝肾[6]，则无阴火灼伤咽喉。同时水谷精微于中焦运化后，津液濡养咽喉致咽肿消。
外治法
陈实功的外治法提倡“使毒外出为第一”。故《外科正宗》中多将外治法用于实证中，如火热熏蒸所致的“咽喉肿闭”或痰涎壅盛时的“口噤不开”，甚至用于误吞异物哽于咽喉、喉断裂伤等急危重症中。1针刺泻热法
“脓既已成，当用针通，此举世自然之良规也。”[1]当体内积火，火毒上炎，出现咽喉肿胀完全闭阻，无法呼吸、饮食及发出声响等不适时，陈氏认为“用药不及事”，故常用喉针快速浅刺咽喉肿胀处或拇指末端桡侧少商穴。据文中载喉针“长六寸，细柄扁头、锋尖”，通过细长的针身刺入咽喉脓血处，祛除体内瘀血，使毒热之邪随着血液泻出，起到祛瘀消肿、清热泻毒的作用[7]。正如陈实功所言：“凡喉闭不刺血……咽喉病、乳蛾不针烙，此皆非法。”[1]2药散吹喉法
药散吹喉法指的是利用各种中医药制成粉末状，和匀，用竹筒吹入喉中，吹搽于患处的方法。现存有文献记载的吹喉法，最早见于葛洪所著《肘后备急方》中，如：“若卒口噤不开者……置管中吹内舌下即差矣[8]。”陈氏总结以往的吹喉法，创制了神效吹喉散和冰硼散，其中神效吹喉散记载最为详细，即：“腊月初一日取雄猪胆七、八个，倒出胆汁，用小半和上药拌匀，复灌胆壳，以线扎头，胆外用青缸纸包裹。将地掘一孔，阔深一尺，上用竹竿悬空横吊，上用板铺用泥密盖，候至立春日取出，挂风处阴干，去胆皮、青纸，瓷罐密收。每药一两，加冰片三分同研极细，吹患上神效”[1]。冰硼散由冰片、朱砂、玄明粉、硼砂组成，多用于治疗咽喉、口齿新久肿痛及久嗽痰火咽哑作痛，为现代临床治疗口腔疾病之要药。3探吐涌痰法
“咽喉肿痛，痰涎壅甚，唇红口干，邪在上也，宜探吐之。”[1]探吐法指的是运用中医药或其他药物，引导病邪从上而出的方法。陈实功则常常用金锁匙或桐油饯刺激咽喉引起“祛邪反射”，使咽喉中的痰涎涌出，从而起到治疗喉闭、缠喉风等疾病的作用。《外科正宗》曰：“各另研为末，和匀，以竹筒吹患处，痰涎即出。……先用温汤半碗，加入桐油三、四匙搂匀，用硬鸡翎蘸油探入喉中，连探四、五次，其痰壅出，再探再吐，以人苏醒声高为度。”[1]书中详细地描述了金锁匙或桐油饯的适应证、制作方法及进行探吐的整个流程，同时提到探吐法的禁忌证“久病咽痛”。该法虽现代临床中较少用之，但仍不失为一便捷、有效之法。4咽喉异物取出术
《外科正宗》中的误吞针铁骨哽咽喉篇中记载了如针刺梗阻于咽喉引起疼痛时，宜“用乱麻筋一团，搓龙眼大，以线穿系，留线头在外汤湿，急吞下咽，顷刻扯出，其针头必刺入麻中同出；如不中节，再吞再扯，以出为度”[1]。而当骨头梗阻于咽喉中时，陈氏提出应用乌龙针的方法，即：“用细铁线烧软，双头处用黄蜡作丸龙眼大，裹铁丝头上，外用丝绵裹之，推入咽内梗骨处，其骨自然顺下矣，不下再推”[1]。除此之外，陈氏还提出了铜物、铁骨等误入咽喉时取出方法，现今这些外治法仍对间接喉镜或纤维喉镜下咽喉异物取出术仍有一定的借鉴意义。5喉断裂伤缝合包扎术
陈实功要求医者应“悉诸刀圭之术”，故对于喉断裂伤等危急重症，陈氏认为“须救在早，迟则额冷气绝，必难救矣”[1]。外科正宗提出当患者自刎时呼吸未停止，肤温仍未冷却时，应立即采取急救措施，“用丝线缝合刀口，掺上桃花散，多掺为要；急以绵纸四、五层，盖刀口药上，以旧布将头抬起，周遭缠绕五、六转扎之，患者仰卧，以高枕枕在脑后……待患者气从口鼻通出”[1]，书中除了细致地记载了喉断裂伤患者的急救方法，还阐明了后续的护理措施、注意事项及搭配使用的内服药物，与现代贯通性喉外伤手术治疗中的清创及修复的处理措施具有一定的相似之处。04结 语
《外科正宗》认为咽喉在脏腑上与心、肺、肝、肾息息相关，具有主通利水谷、气息出入、声音盛衰等作用。病因病机上强调咽喉病的主要病机为中气不足、痰火积聚，并据此可分为虚火咽喉病及实火咽喉病。同时根据其临床表现，可判断该病的预后好坏，顺逆发展。对咽喉病的治疗强调内治与外治相结合，内治法主张实火咽喉病应分清病邪病位，利用因势利导，祛除病邪。而虚火咽喉病则应分辨其阴阳何不足，选择补益脾土或滋阴降火。咽喉病的外治法丰富，有针刺泻热法、探吐涌痰法、药散吹喉法、咽喉异物取出术、喉断裂伤缝合包扎术等。
《外科正宗》对咽喉疾病的认识虽不能包括所有咽喉疾病，但《外科正宗》对咽喉疾病切实而具体的描述，可为现今的学术探讨提供一定的参考，使人们正视内外合治治疗喉科疾病的重要作用，启迪后世医家。
参考文献
[1] 陈实功．外科正宗[M]．胡晓峰，整理.北京：人民卫生出版社，2007：138-148．
[2] 黄元御.黄元御医籍经典四圣心源四圣悬枢[M].太原：山西科学技术出版社，2011.
[3] 申力.浅述“有诸内者必形诸外”[J].浙江中医药大学学报，2007，31(3)：268-269.
[4] 李正欢，张晓云.《外科正宗》的论治特色[J].现代中医药，2018，38(1)：69-72.
[5] 张金超，何秀娟，李萍，等.《外科正宗》“内外合治、调理脾胃”思想及其应用[J].中医学报，2018，33(8)：1424-1426.
[6] 刘思宇，王振兴，魏静静，等.应用《周易》象思维浅析“中土”脾胃与补中益气汤[J].，2018，24(17)：10-12.
[7] 高希言，李潇，杜美璐，等.刺络祛瘀的应用探讨[J].中华中医药杂志，2019，34(1)：193-195.
[8] 晏英，严道南.喉科吹药沿革及现状初探[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(6)：111-114.
引用本文献标准格式：
温伟婷，尹建平.《外科正宗》对咽喉病的论治探析[J].，2020,26(5):58-60.作者：温伟婷，尹建平改编自：《外科正宗》对咽喉病的论治探析文字编辑：蒋凯彪
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