《小儿药证直诀》对发热的认识

《小儿药证直诀》由北宋名医钱乙所著，钱乙被后代医家称作“儿科之圣”。钱乙在前人的学说基础之上，对小儿的体质学说做出了进一步的阐述，为后世医家提出儿童的病理、生理特点奠定了基础。除此之外，钱乙博采众家之长，首创小儿“五脏辨证体系”[1]，在处方、用药方面都提出了独特的见解。《小儿药证直诀》较为全面地揭示了钱乙的学术思想，其中关于小儿发热的认识对后世医家治疗小儿发热仍有着重要的指导价值。
发热是儿童时期的一种常见症状，一般是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限[2]，但在临床工作中，研究者们通常将肛温超过38 ℃或腋温超过37.5 ℃定义为发热。其中，小于5岁的儿童最易出现发热。现代医学认为儿童的免疫系统尚未发育完全，故易感染细菌、病毒、支原体等病原微生物导致发热[3]。除此之外，恶性肿瘤和风湿性疾病亦是导致小儿发热的常见病因。治疗方面，多采用对症治疗和针对病因治疗。古代医家认为小儿发热多因外邪乘袭肌表[4]；或是阴血不足、阳气亢盛；或是气、血、痰、食等郁滞，郁而化热所致[5]。钱乙则从五脏主病、不同的时间点出现发热等方面分析了小儿发热的病因病机，指出了小儿发热的不同类型，并对小儿发热的辨证、治疗提出了许多独特的见解，其遣方用药亦让后世许多温病学家深受启迪。

发热的类型

钱乙曾在《小儿药证直诀风温潮热壮热相似》中提出潮热、壮热、风热、温壮这几种不同类型发热的概念。潮热即“时间发热，过时即退，来日依时发热”，在某一时间开始发热，在某一时间热退，第二日仍旧按时发热，钱乙认为潮热与小儿发搐有关，是惊风即将发作的征兆。壮热即“一向热而不已”，发热持续不退且热势较高，亦可引起“惊痫”。风热即“身热而口中气热，有风证”，身体发热的同时口中呼出灼热的气体，还伴有外感风邪的临床表现。温壮即“但温而不热也”，热象不明显，身体微微发热，热势不甚。

发热的病因、病机及证治

1肝热
小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外机能不固，常无力抗邪，易受外邪侵袭，感邪后，易从阳化热。肝为刚脏，主升主动，而小儿“肝常有余”，若火热扰动肝风，可导致小儿发热、面赤、烦躁甚则抽搐[6]。《小儿药证直诀肝外感生风》提到：“呵欠，顿闷，口中气热，当发散，大青膏主之。”大青膏中朱砂、天竺黄、牛黄膏清心化痰热，天麻、青黛、蝎尾、乌梢蛇、白附子平肝息风定搐[7]。《小儿药证直诀早晨发搐》中亦有论述：“因潮热，寅、卯、辰时身体壮热……此肝旺，当补肾治肝……治肝，泻青丸主之。”泻青丸中龙胆草、栀子、大黄泻肝经实热，当归、川芎养血活血以柔肝，防风、羌活祛风散火。2肺热
肺位于五脏六腑之上，又被称作“华盖”，可宣发卫气于肌腠，温分肉，肥腠理，是人体抵抗外邪入侵的第一道防线。肺脏娇嫩，又居于高位，六淫之邪侵袭机体时，首先犯肺。明代医家万全曾指出小儿“肺常不足”，小儿肌表薄弱，腠理不实，肺之发育未全，外邪侵袭肺脏后，肺卫壅实，郁而化热[8]。钱乙在《小儿药证直诀咳嗽》中提出：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻百散泻之。”因邪热壅滞于肺，肺失其宣降之职，故患儿可出现咳嗽、气促、喘闷、面部浮肿。泻白散中桑白皮泻肺降逆平喘，粳米、甘草和中益胃，地骨皮清肺热，该方常用于肺中伏火郁热所致的咳喘。3心热
心被认为是阳中之阳，又称“火脏”“阳脏”。心藏神，主血脉，心阳有温养全身血脉、振奋精神的作用。《小儿药证直诀四库全书目录提要》有云：“小儿纯阳，无烦益火。”小儿为纯阳之体，阳常有余，心以阳气为用，不断向周身输布阳热之气，外邪侵袭时，易化毒、化火。心五行属火，火旺则生风、生热[9]，心火亢盛可致小儿出现身体发热，面赤，口中呼出热气，甚至抽搐。钱乙在《小儿药证直诀》中有不少关于此的论述：“心主惊。实则叫哭，发热，饮水而搐”“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也，导赤散主之”“小儿急惊者，本因热生于心。身热，面赤引饮……剧则搐也”“心疳：面黄颊赤，身壮热，当补心，安神丸主之”。导赤散中木通入心经，宣通三焦，清热利水，散蓄积之郁热；生地黄清热凉营养阴，防止木通通利太过；竹叶清心，使心火从小便出；甘草和中护胃[10]。安神丸可解心热、安心神，常用于治疗心经实火，也可用于治疗心虚肝热，方中冰片、芒硝、寒水石均为寒凉之品，可清热泻火；朱砂清心热的同时又可镇心安神；麦冬清心除烦；茯苓宁心安神；山药味甘而性平，滋阴又可防苦寒太过损伤脾胃。4脾胃虚弱发热
脾居中焦，主运化，主统血，喜燥恶湿。人体后天生命活动的维持及津液精血的化生均有赖于脾之运化，若脾失健运，则水谷精微的吸收及输布必然受到影响；若湿邪困遏脾气，使脾之清阳不升，亦可致脾之运化水谷精微失职。胃，又被称作“水谷之海”，主受纳腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾胃同居中焦，共司中焦气机之升降。万全曾在《育婴家秘》五脏证治总论中提出：“儿之初生，……，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。”一方面，脾为气血生化之源，小儿脾常不足，脾胃之运化功能尚未健全，易出现气血津液亏虚，虚阳外越而致发热。关于脾胃虚弱导致小儿发热，钱乙在《小儿药证直诀虚羸》中提出：“脾胃不和，不能食乳致肌瘦……有热者，温壮身热，肌肉微黄。次冷热虚羸也……热者，胡黄连丸主之”；在《小儿药证直诀伤风吐泻身热》中提出：“胃虚热吐泻当生胃中津液，止渴，多服白术散。”胡黄连丸由川黄连、胡黄连组成，可用于治疗小儿热疳。白术散常用于治疗脾胃虚弱所致的小儿呕吐、泄泻，方中含四君子汤，可健脾益气；藿香、木香芳香醒脾又可健胃，葛根升清止泻又能生津。
另一方面，小儿进食常无节制，常不自觉多食、偏食，胃纳而不拒。乳食停聚于中焦，积滞不化，致使脾胃升降失司，脾胃虚弱则气机郁滞，郁久则化热[11]。关于乳食积滞导致小儿发热的原因，钱乙曾在《小儿药证直诀腹中有癖》中提及：“以其有癖，则令儿不食，致脾胃虚而热发，故引饮。”关于乳食积滞导致小儿发热的治疗，钱乙在《小儿药证直诀夏秋吐泻》中有论述：“五月十五日以后，吐泻，身壮热，此热也……或因伤热乳食，吐乳不消，泻深黄色，玉露散主之”；在《小儿药证直诀初生三日内吐泻壮热》亦有论述：”不思乳食，大便乳食不消或白色，是伤食，当下之，下用白饼子。”玉露散常用于治疗脏腑内热所致的吐泻，方中寒水石及石膏均可清热泻火，前者入少阴，可止吐止泻；后者入阳明，可除烦止渴、生津；甘草调和胃气，又能清热和中。白饼子为峻下之剂，常用于治疗积滞所致之壮热，方中半夏、胆南星化痰积，滑石降热积，轻粉杀虫积，巴豆除各种积滞。5胎热
“胎热”属于胎毒相关的病证。胎儿的生长发育依赖于母体气血的滋养，孕母恣食辛辣肥甘、感邪入里化热、五志过极化火、过用温补之品可致热毒蓄积于母体内，熏蒸胎儿[12]。小儿出生之时阳热亢盛，熏蒸于上，可使小儿出现面红、壮热、目赤多眵、皮肤疮疹、小便黄赤、大便干结等[13]。关于“胎热”的表现，钱乙在《小儿药证直诀胎热》中有这样的论述：“生下有血气，时叫哭，身壮热如淡茶色……，急食乳，浴体法主之。”刘完素曾提出：“凡人风病多因热甚”，故该类患儿易生风热。浴体法常用于平风热，方中朱砂、白矾性寒，清热解毒；桃枝、桃叶活血通络；乌蛇肉、麝香、全蝎为血肉有情之品，通络以祛风；天麻息风；青黛疏解风热。6肾热
钱乙曾在《小儿药证直诀五脏所主》中提出：“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷。”且钱乙在《小儿药证直诀疮疹候》中将这一现象称为逆证：“若疮黑陷而耳、尻反热者，为逆也。”肾在五行属水，为阴中之阴，主藏精，又被称为“先天之本”。脾肾两脏相互协同，共司人体之水液代谢。肾气之蒸化和肾阳的温煦有助于脾之运化水液；脾之转输有助于肾输布水液。若肾阳旺盛，脾土虚弱，肾中相火过盛，燔灼肾水[14]，则患儿易出现疮疹枯瘪、焦黑，而耳朵、尾骶部反而发热的症状。此时，可用百祥丸下之。百祥丸由红芽京大戟制成，用芝麻煎汤送服，服用时应严格掌握剂量，若出现呕吐、泄泻，应立即停止服用。

发热与时间的关系

钱乙在对小儿发热进行诊治时，亦十分重视发热与时间之间的关系。发热与人体之气血阴阳盛衰密切相关。人体之气血阴阳会在一天之内按一定的顺序循行、流注经脉，有规律的消长，故一天之内，不同的时间段出现发热，其临床表现及诊治亦有不同[15]。钱乙在《小儿药证直诀早晨发搐》及《小儿药证直诀日午发搐》中提到，寅、卯、辰时（03:00:00—09:00:00）及巳、午、未时（09:00:00—15:00:00）小儿出现高热可伴有目上视、手足抽搐、口流涎、颈强直、牙紧闭等表现；在《小儿药证直诀日夜发搐》及《小儿药证直诀夜间发搐》中提到，申、酉、戌时（15:00:00—21:00:00）及亥、子、丑时21:00:00—03:00:00）小儿出现发热可伴有四肢轻微抽搐、目斜视、手足冷、寐不安、大便稀等表现。根据子午流注理论，寅时、卯时、辰时、巳时、午时、未时分别为肺经、大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经当令，阳盛阴衰，故发热多以实证表现为主，治疗多采用清肝火、泻心火的方法；申时、酉时、戌时、亥时、子时、丑时分别为膀胱经、肾经、心包经、三焦经、胆经、肝经当令，阴升阳敛，故发热多以虚证表现为主，治疗多采用补益脾土的方法。

一日之内，小儿可在不同的时间段出现发热；一年之内，小儿也可在不同的季节出现发热。《小儿药证直诀夏秋吐泻》有云：“六月十五日以后，吐泻，身温似热……食前少服益黄散，食后多服玉露散。”六月十五以后为长夏，脾与之相通应，此时若小儿出现低热伴呕吐、泄泻等多提示小儿脾胃虚弱不能运化，治疗应适当理气调中、兼清脏腑内热。而八九月间，肺金旺盛，《小儿药证直诀咳嗽》有云：“八九月间……其证面赤、痰盛、身热，法当以葶苈丸下之”，若小儿出现发热，伴咳嗽、痰多、面赤，必为肺热内盛，治疗应当以攻逐实邪为主。

讨 论

钱乙在《小儿药证直诀》中进一步论述了小儿的病理生理特点，提出了五脏辨证，指出了小儿发热的不同类型。钱乙认为小儿发热和小儿脏腑柔弱、易虚易实的特点有关，和孕育胎儿的母体亦有关。不同的时间发热亦提示了小儿发热原因有所不同。通过承袭古方、研制新方，钱乙总结出了导赤散、泻白散等后世医家常用于清热的方剂，为后世中医儿科临床诊治小儿发热提供了系统的借鉴。

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引用本文献标准格式：
李夏静，谢静，荀春铮.《小儿药证直诀》对发热的认识[J].,2020,26(5):60-62.作者：颜智权，李子勇改编自：《小儿药证直诀》对发热的认识文字编辑：罗英姣

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