【张锡纯】麻杏石甘汤？薄杏石甘汤？
文/王雷，等‖来源：
导 读：仲景麻杏石甘汤作为清热宣肺、降气平喘的代表方，广泛应用于内科、儿科、五官科、皮肤科、肛肠科等。近现代名医张锡纯却在《医学衷中参西录薄荷解》中首次明确提到麻杏石甘汤中之麻黄宜用薄荷代之。此说法确有可取之处，本文从麻杏甘汤证治溯源，麻黄用薄荷代之可行性等方面进行辨析。
正 文
麻杏石甘汤出自《伤寒论》第63条和162条，由麻黄四两（去节）、杏仁五十个（去皮尖）、甘草二两（炙）、石膏半斤（碎，绵裹）组成，功效清热宣肺、降气平喘，主治汗、下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者。近现代名医张锡纯却在《医学衷中参西录薄荷解》中首次明确提到“麻杏石甘汤中之麻黄，宜用薄荷代之”（即薄荷、杏仁、石膏、甘草，为方便书写，下文将此方称为薄杏石甘汤），并解释道“盖麻杏甘石汤，原治汗出而喘无大热，既云无大热，其仍有热可知，有热而犹用麻黄者，取其泻肺定喘也。然麻黄能泻肺定喘，薄荷亦能泻肺定喘，用麻黄以热治热，何如用薄荷以凉治热乎？”
1 探本溯源麻杏石甘汤证治
《伤寒论》第63条曰“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，第162条又补充道“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，太阳病汗、下之后，若表证未解，本应再用桂枝汤解表，然今曰“不可更行桂枝汤”，究其原因在于“汗出而喘，无大热者”。
历代医家对此两条条文主要有两种不同的见解：一是认为麻杏石甘汤证表证已解，邪热壅肺，以发热汗出、喘咳、口渴、苔黄、脉数为辨证要点；二是认为麻杏石甘汤证表证未解，邪热壅肺，其以发热有汗或无汗、喘咳、口渴、苔薄白或黄、脉浮数为辨证要点，这两种观点的分歧点就在于表证已解与否。
笔者则认为，麻杏石甘汤证是太阳病失治、误治之后所形成的变证、坏证，表邪已去十之七八，风寒邪气入里化热，上聚于肺，肺主气司呼吸，邪热壅聚于上焦肺系，宣降失职，故见喘咳；肺合皮毛，热聚于肺，热逼津泄则汗出。“无大热者”，是谓表无大热，里热壅盛，表里俱热，并非热势不盛。贾波等认为“麻杏石甘汤有无解表功用，能否兼治表证，关键取决于麻黄与石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若为麻黄的2倍或2倍以下，即麻黄与石膏的用量比例为1∶2或3∶5或3∶4时，则本方略有发汗解表之功”，仲景麻杏石甘汤麻黄四两、石膏半斤（即八两），麻黄与石膏的用量比例正为1∶2，以方测证，可知麻杏石甘汤证表证尚存，但较轻微，本证重点在肺，肺热壅盛，所以治当清热宣肺，降气平喘，兼以发表祛邪。
2 可行性分析
肺主气司呼吸，肺合皮毛，肺气宣发肃降，才能维持正常生理功能。麻杏石甘汤中麻黄伍石膏清宣肺热，麻黄伍杏仁宣降相因，炙甘草益气和中、调和诸药，四药合用，共奏辛凉疏表，清肺平喘之功，可谓与表证尚存，肺热壅盛之证相呼应。众所周知，麻黄为肺经发汗平喘专药，其宣肺平喘之功确实是薄荷无可比拟的，现代药理学也证实麻黄有效药用成分麻黄碱、伪麻黄碱等具有松弛支气管平滑肌的作用，但其性悍烈，辛温发散之性极强，易使人心烦。欲使麻黄在麻杏石甘汤证的治疗中取得良好治疗效果，就必须加大石膏的剂量以制约麻黄的辛温悍性，去性存用，使麻黄主要发挥宣肺平喘之功。
正如《温病学》中运用麻杏石甘汤治疗风温邪热壅肺证，认为“方中麻黄辛温，宣肺平喘，石膏辛寒，清泻肺热；麻黄得石膏寒凉之制，则其功专于宣肺平喘，而不在解表发汗；石膏得麻黄，则其功长于清泄肺热。二药的用量，通常石膏多于麻黄5～10倍”。然薄荷性凉，气清味辛，善走肌表归肺、肝经，具有疏散风热、清利头目、利咽透疹、疏肝行气之功效而被医家喜用。麻杏石甘汤中麻黄辛温，石膏辛凉，两者相伍，一寒一热，相互制约；麻黄伍杏仁，一升一降，升降相因，与肺之宣发肃降之性相谋和。而薄杏石甘汤中薄荷辛凉主升，杏仁主降，二者相配，实亦为一宣一降，同时辛凉之薄荷配辛寒之石膏，加强了辛凉透散之力，通过发散内蕴之邪热，祛邪外出，邪去则正安，使肺脏恢复宣肃之性，从而产生平喘止咳之效。运用性凉之薄荷，以寒治热，体现了“热者寒之”的治疗原则，同时以辛凉之薄荷伍辛寒之石膏，两者发挥协同效应，还可以减小石膏剂量，能够节约中药资源，可增强石膏清热除烦之功，减少使人心烦之弊，亦不至于败坏脾胃，提高药物疗效与安全性，正如《施今墨对药》云“薄荷轻清芳香，辛凉行散，表散风热，清利头目，祛风止痒；石膏味辛性寒，质重气浮，解肌肤邪热，清气分之实热。二药伍用，一解一清，清解合法，治外感病甚妙”。
《中医升降学说疏要》云“肝喜条达，肺善宣降，二者悉主气机，最忌内郁外邪忤犯”，而薄杏石甘汤中之薄荷，为疏肝行气佳品，再配伍降肺气之杏仁，肝升肺降则全身气机调畅，吴小明等在总结连建伟教授咳嗽痰黄案中就提到“连师以薄荷易麻黄，不唯消散风热，且能疏解肝郁”，而毛军民在总结连建伟教授经方运用经验时也提到“风温咳喘，外无寒邪而肺热炽盛，故崇天士之法，以薄荷易麻黄，重在清解肺中邪热。
连师认为，仲景治伤寒咳喘，用麻杏石甘汤；天士治风温肺热咳喘，用仲景方去麻黄，易薄荷，以薄荷辛凉而擅治温邪。一药之易，颇有巧思。又风气通于肝，故胁痛而左关脉弦，加浙贝母、瓜蒌皮、南沙参、黛蛤散等，均能清肺金而制肝木也”。叶天士亦曾在《临证指南医案》卷五中提到用“薄荷、连翘、石膏、淡竹叶、杏仁、桑皮、苡仁”这一组辛寒清散药物治疗肺热壅盛之“凉风外袭，伏热内蒸。秋金主令，内应乎肺。喘咳身热，始而昼热，继而暮热，自气分渐及血分，龈肉紫而肌垒发疹”，并提到“体质血虚，风温上受。滋清不应，气分燥也”，用“石膏、生甘草、薄荷、桑叶、杏仁、连翘”这一组药物以清其上。
由上可知，张锡纯言麻杏石甘汤中之麻黄宜用薄荷代之确有可取之处。然仲景在麻杏石甘汤证的治疗中并未使用薄荷，而后世医家在使用麻杏石甘汤时亦很少有用薄荷代替麻黄之举，究其原因，大概有二：一是《伤寒论》药学理论系全面继承了《神农本草经》及《胎胪药录》的成果，麻黄就始载于《神农本草经》，而薄荷至唐朝才首次被列为药品，始载于唐朝的《新修本草》，仲景受到社会历史条件的限制，所以《伤寒论》诸方皆未有用薄荷者；二是《伤寒论》作为“方书之祖”，被誉为“启万世之法程，诚医门之圣书”，后世医家多宗仲景，将《伤寒论》奉为经典，所以后世医家在使用麻杏石甘汤时也就少有用薄荷代替麻黄之举。
3 小 结
张锡纯提出麻杏石甘汤中之麻黄宜用薄荷代之是有可行性的，在理论和临床实践中都可以得到论证。然临床的疾病千变万化，在麻杏石甘汤中薄荷并不能完全代替麻黄使用，如咳喘轻者可以用薄杏石甘汤，咳喘严重者仍应该用麻杏石甘汤，或者在运用麻黄的同时佐少许薄荷。
现代医家石历闻、汪履秋等就指出咳喘甚者用麻杏石甘汤，咳喘较轻的或不耐宣发的，用薄杏石甘汤；陈伯庄也言“麻杏甘石汤，以之治疗邪热壅肺，实能具有开、降、和、清之综合妙用……若在夏秋暑湿‘发泄司令’而‘里真自虚’以致外汗较多者，宜以薄荷易麻黄”。钱松本在总结王玉玲儿科用药经验时还提到麻疹合并肺炎时，其时患儿既有肺热喘嗽之症状，又有热甚阴伤之表现，麻杏石甘汤本为治肺热喘嗽之良方，但麻黄之辛温有再伤阴津之嫌，而麻疹之治尚宜透散，为求两全，故王师常以薄荷易麻黄。
故对于麻杏石甘汤中麻黄是否能被薄荷代替，要根据临床实际情况，辨证选用，灵活配伍，方能趋利避弊。所以今人之用古方，须明古方之制意，在明古方制意的基础上再变通使用，才能做到灵活运用。
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