【传承】从古今方药剂量的差异探讨方药的量效关系

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文/刘靓，王赐华‖来源：
导 读：通过对经方剂量与历代方药剂量对比，以及古今用药不用计量标准换算，从不同用药风格与剂量差异探讨方药的量效关系，寻找量毒关系的平衡点，使临床用药更加合理。
中医之所以历数千年而不衰，就在于其旺盛的生命力——疗效。疗效是中医生存和发展的基础，也是中医理论和实践的试金石。疗效的好坏，首先取决于医家的诊断是否正确，辨证是否准确；其二是选择哪些药物和用多少剂量，故常说“中医不传之秘在于量”。
东汉末期著名医家张仲景所著的《伤寒杂病论》载方近三百首，用药简洁精当，药味少、剂量大，效力宏。被后世医家尊称为“经方”，并被奉为“医门之规绳，治病之宗本”。自汉以后，历代医家多照此处方用药或自组方药运用于临床。

1古今方药的剂量差异
每当我们初读《伤寒论》或《金匮要略》时，总被其药物的剂量所震憾或叹服。张仲景《伤寒杂病论》的方药，往往单味药剂量就是几两几升，其剂量确实很大，个别方药甚至大得惊人。不过，1800多年前的计量标准与现今不同，丘光明[1]所著的《计量史》认为，东汉1升实为现今200 mL，东汉1斤为现今220 g。傅延龄等[2]则依据吴承洛主编的《中国度量衡史》折算标准，得出的结论也是：东汉1斤≈220 g，一两≈13.9 g，并认为“这一折算标准是目前中医界较为认可，并被广泛采纳的折算标准”。
依此换算，张仲景《伤寒杂病论》所用方药剂量确实比现今用量大得多。以桂枝汤和肾气丸为例，桂枝汤：桂枝3两（42 g）、芍药3两（42 g）、炙甘草2两（28 g）、生姜3两（42 g）、大枣12枚（约60 g）；肾气丸：干地黄8两（110 g）、山药4两（55 g）、山茱萸4两（55 g）、泽泻3两（42 g）、牡丹皮3两（42 g）、茯苓3两（42 g）、桂枝1两（14 g）、附子1两（14 g）。从以上两方来看，其剂量与现今临床医师常用剂量比，大约是4倍左右。不过，即使是惯用大剂量的张仲景也并非所有方药都是药味少、药量重，《金匮要略》中用来治疗疟母的鳖甲煎丸，就是唯一例外有23味药，且剂量均以“分”来计，也就是说每味药只有几g。
仲景以后，唐代医家所用方药剂量基本上承袭汉代用药风格，药味不太多，药量比较大。到了宋金元时期，方药用量明显减少，一般方药用量多为汉唐时期的1/5-1/10之间，其中尤以金之时期著名医家李东垣的方药用量最轻，如补中益气汤：黄芪1钱（3 g）、炙甘草5分（1.5 g）、人参3分（1 g）、当归身2分(0.7 g)、橘皮3分（1 g）、升麻3分（1 g）、柴胡3分（1 g）、白术3分（1 g）。其用药量奇轻。究其原因：一是其时战祸连年，药材奇缺；二是推行煮散，散剂用量自然偏低；三是政府逐渐重视用药安全，医者用药更谨慎；四是整方药味数增加，单味药量相应减少。明清时期，医界秉承金元时期浓厚的学术氛围，涌现出张景岳、孙一奎、李中梓、吴又可及“温病四大家”一样大批成就卓著的医家，他们在各自领域深入研究的同时，对方药剂量与疗效的关系也作了不懈的验证与总结。如素有“张熟地”之称的张景岳使用熟地的用量就有高达110 g和低至3 g的不同，以适应不同病情的需要。傅延龄等[2]选取明代13部较有代表性的医著，统计出用药的常用剂量比仲景方明显偏少，与现行《中国药典》中所规定剂量范围较接近或略低。（见表1）
由此可见，明代医家的方药剂量较宋金元时期有所升高，但较汉唐时期尤其是比仲景方还是明显偏低。

2剂量与药效的关系
随着医学科学日新月异的发展，中医药界的有识之士也在对中药的剂量与疗效进行必要的探讨与评估。近来有学者正式提出了阈剂量与治疗窗的概念：即最少有效量和从最少、有效量到最大治疗量的剂量范围[3]。从临床用药的实际情况来看，中药的阈剂量普遍较低，而治疗窗最宽，石膏在麻黄升麻汤中不到4 g，而在白虎汤中竟用至220 g。正因为中医方药的阈剂量较低，治疗窗又较宽，因而在临床上，不同的医家在相同或不同患者身上，所用剂量就千差万别。现今中医药界临床医师的用药量有逐渐增加的趋势，普遍较《中国药典》规定的剂量大。最近有学者对1080张中医处方统计分析表明，目前中药的临床用量大多为《中国药典》规定用量上限的2倍以上[4]。仝小林等[5]用葛根芩连汤加减治疗糖尿病末梢神经病变，其葛根、黄芩、黄连、天花粉、鸡血藤等用量均在30 g以上，疗效满意。

然而，中医方药并非剂量越大就效果越好，即剂量与疗效不一定成正比。有学者早在10年前就提出剂量与疗效之间并非简单的正相关，其中部分药物在一定剂量范围内，随着剂量的增加疗效会相应提高，但当剂量增加到一定限度时，不仅疗效不再提高，还会出现一定的毒副反应，有的疗效反而下降[6]。这就提醒我们，在临床用药时不要一味地不断增加剂量，在使用某些方药疗效不佳时，除考虑所用药物剂量是否达到治疗窗的理想值，更要考虑治法是否合理，方药是否对证。

3剂量与毒副反应的权衡
毫无疑问，中药剂量的变化是影响疗效的重要因素，同时也是产生不良毒副反应的重要因素。中药的剂量不可能、也不必要象西药那么精确，但还是要有一个“度”，盲目加大剂量也不一定能达到理想的疗效。“是药三分毒”，这个概念不能淡忘，如果使用“大毒”之类，更不可不慎。现今有的临床医师用乌头、附子之属，也是动辄数10 g甚至上100 g，貌似“艺高胆大”，可一旦过量中毒，便措手不及。况且中药的有效成分在煎煮过程中析出是有一定比例的，当药物向溶液中释放的成分达到一定比例（饱和度）时，即使再大的药量也不一定增加疗效，甚至还可能出现某些毒副反应。
因此，在临床用药时，不仅要在量效关系上找准中药的阈剂量和治疗窗，做到疗效可靠，又要在量毒关系上找到平衡点，保证不出现明显的毒副作用。要做到这样，确非易事。在目前条件下，作为临床医师所能做到的，一是力求诊断正确、辨证准确，在此前提下确立正确的治法，选用合适方药，而不是在用量上不断攀升；二是在用药上合理配伍，剂量上合理配比，做到主次分明、轻重有序，而不是众多药物简单的堆砌；三是对于部分疑难病症用药剂量难以定酌或疗效不佳时，可采用试探性给药或阶段性加量的方法，以此来避免盲目增加剂量带来的毒副反应。

4结 语
总之，中医方药用多少剂量疗效最好，至今没有明确定论。临床医师面对患者开什么方，用哪些药，用多少剂量，不仅取决于病情的实际需要，也与医者的学识水平和临床经验有关。就目前现实情况来看，中药要象西药那样准确规定每种药的具体剂量还不太可能，《中国药典》上规定的中药剂量实际上也仅仅是一个参考值而已。只要我们广大中医药工作者长期关注、重视中药的量效关系，对其进行不懈的研究、总结和评估，中药的剂量必定会更加符合临床实际。

参考文献
[1] 丘光明.中国物理学史大系计量史[M]长沙：湖南教育出版社，2002：304-324
[2] 宋佳，傅延龄.从明代医家临床用药剂量谈经方剂量变化趋势[J].中医杂志，2012，18（9）：1534-1533
[3] 傅延龄，蔡坤坐，宋佳.关于方药量效关系文献理论研究的思考[J].北京中医药大学学报，2010，33（9）：601-605
[4] 李惠，李亚琼，廖明娟,等.中药处方药物剂量调查[J].中医杂志，2012，11（6）：974-976
[5] 余秋平，仇菲，周源，等.仝小林治疗糖尿病末梢神经病变经验[J].中医杂志，2012，53（2）：160-162
[6] 雷载权、张廷模.中华临床中药学[M].北京：人民卫生报出版社，1998：143

（收稿日期：2012-11-06）
引用本文献标准格式：

刘靓,王赐华.从古今方药剂量的差异探讨方药的量效关系[J].,2013,19(1):17-18.

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