【观点】汪悦教授治疗产后痹经验

产后痹，泛指产褥期或产后百日所患的痹病。主要表现为产后肢体关节疼痛、麻木、肿胀、经脉拘挛、屈伸不利等症状[1]。南京中医药大学第一临床医学院汪悦教授长期从事中医内科教学、科研及临床医疗工作，对于治疗产后痹经验丰富，用药精当，疗效显著。特将汪悦教授治疗产后痹的经验总结如下。01对产后痹的认识
关于产后痹的描述最早见于唐代《经效产宝》：“产伤动血气，风邪乘之”致“身体疼痛”“四肢拘束、筋节掣痛”；后世医家对产后痹进行了更深入的探讨[2]，如《医方类聚》：“夫产后中风，筋脉四肢挛急者，是气血不足，脏腑俱虚，日月未满，而起早劳役，动伤脏腑，虚损未复，为风邪所乘，风邪冷气初客于皮肤经络，则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉，挟寒则挛急也。”《三因方》道：“产后遍身疼痛者何?答曰：产后百节开张，血脉流走，遇气弱则经络分肉之间血多留滞，累月不散，则关节不利，筋脉急引，故腰背不得转侧，手脚不能动摇，身热头痛也。若医以为伤寒治之，则汗出而筋脉动摇，手足厥冷，变生他病”。《笔花医镜》曰：“产后身痛，若遍身手按更痛者，瘀血凝滞也，四物汤加黑姜、桃仁、红花、泽兰化之；若身痛喜按者，血虚也，四物汤加黑姜、参、术补之；若兼风寒，必头痛鼻塞恶寒，宜古拜散加当归、川芎、秦艽、黑姜散之。产后腰痛，若上连脊背，下连腿膝者，风也，独活寄生汤主之；若专腰痛者，虚化，八珍汤加杜仲、续断、肉桂；若恶露不尽，痛如锥刺者，速用桃仁汤化之，免作痈肿。”可知古人认为产后痹源于气血亏虚，外邪留滞，后期则正虚邪留，寒痰瘀等病理因素胶结为患。现代研究则更多关注情绪与产后痹的关系，王慧莲[3]、辛军[4]等认为七情内伤、肝郁气滞是产后痹不可忽视的病因病机。现代医学认为本病可能与妊娠时产道损伤、骨盆功能紊乱、妊娠前后内分泌激素水平的剧烈变化、免疫因素及营养缺乏等有关[5]，与纤维肌痛综合征、致密性骨炎、肌筋膜疼痛综合征、慢性疲劳综合征、产后抑郁等疾病有一定关联。由于西医对本病认识尚存在局限性，目前尚缺乏有效的干预措施。
02补泻兼施，用药平和
汪师认为产后痹与一般风湿身痛不同，虽为外邪留滞经络诱发，然气血亏虚为疾病根本，故治疗时既要重视气血亏损、百脉空虚的特点，亦不可忽视产后痹多有实证。诚如《景岳全书》云：“凡产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证、随人、辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。”此外，本病多发生于产后气血尚未调和之时，加之营卫亏虚，腠理不密，因此治疗上无论虚实，总以调和营卫气血为要，用药不宜过偏，当以平和为要。郑建南[6]分析了272张治疗产后痹的古方，发现与气血相关药物出现频次最多，可见在产后痹的治疗上，自古就强调从气血论治。

汪师强调虚实错杂是产后痹最为突出的病机，补虚不能滞邪，疏风不能耗气，祛瘀不能伤血，清热不能过于苦寒，散寒不能过于温燥。对于气血亏虚者多用黄芪桂枝五物汤、当归补血汤、四物汤等加减，用药有黄芪、白芍、桂枝、当归、防风、白术、羌活、鸡血藤、片姜黄等。对于寒湿偏重者则常用独活寄生汤加减。药用人参、生地黄、熟地黄、茯苓、甘草、当归、川芎、杜仲、桑寄生、牛膝、独活、肉桂、秦芜、细辛、防风等。张户选[7]认为该方运用于各类妇人身痛均有良好效果。《医方集解》云该方“辛温以散之，甘温以补之，使血气足而风湿除，则肝肾强而痹痛愈矣”。此方亦适用于肝肾亏虚为主证者。血瘀明显者则以桃红四物汤、生化汤、身痛逐瘀汤等加减，用药如桂枝、赤芍、白芍、桃仁、益母草、当归、黄芪、白术、甘草、防风、鸡血藤、红花、片姜黄、合欢皮等[8]。对于阴寒凝滞关节，表现为怕冷明显、全身肢体疼痛或麻木不仁者常以麻黄加术汤、桂枝附子汤加减，药用麻黄、桂枝、白芍、青风藤、木瓜、独活、防风、羌活、白术、甘草、黄芪、鸡血藤、红花、牛膝、全蝎、乌梢蛇等。妇人产后由于劳累、身体内环境变化、工作家庭压力等因素，加之对自身疾病的担忧，极易肝失疏泄，情志失于调达，治疗上常辅以疏肝解郁之品，如逍遥散、甘麦大枣汤等加减。药用郁金、合欢皮、柴胡、当归、白芍、薄荷、佛手、甘草、大枣、小麦等。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能健全与否与疾病发展转归密切相关。因此，汪教授在治疗中非常重视顾护脾胃，绝不过用苦寒、攻伐之品。而对于脾胃已伤者，如湿重苔腻加佩兰、蕾香、川厚朴、石菖蒲、木香等醒脾化湿；纳食不香，食后胃胀则加炒谷麦芽、炒白术、神曲健脾消食开胃；如见胃痛、食少、泛酸等症时，加乌贼骨、浙贝母等制酸护胃[9]。总之，在治疗上当“勿忘于产后亦勿拘于产后”，寒热平调、补泻兼施。03用药精当，加减灵活
汪师认为药物本身皆有偏性，任何方药可以治病也可以致病，遣方当立足全局，用药当章法分明。如在选用风药时，多用防风、秦艽等性质偏润者，而少用细辛、雷公藤等温燥有毒之品，血虚者用鸡血藤温经补血通络，偏热者常用桑枝、忍冬藤、秦艽清热通络，下肢肿者常用豨莶草、防己、虎杖，偏于肝肾亏虚者加鹿衔草、桑寄生，疼痛明显加青风藤，肢体拘挛不伸者加伸筋草等。又如宿疾日久化瘀生痰、气血痹阻而见疼痛明显甚至关节变形者，常加用1~2味虫类药搜风通络止痛，可明显提高疗效。常用僵蚕通络祛瘀化痰；地龙清热通络，全蝎、蜈蚣走窜搜风剔络，散结止痛；乌梢蛇搜风通络而性平无毒等。但勿忘产后正虚之本，当中病即止，避免重剂猛攻，以防气血更伤，犯虚虚实实之戒。汪师强调治疗上除分辨虚实外，还应辨明病位，分经论治，使药效直达病所,能起到事半功倍的效果。如疼在上肢加片姜黄、桂枝；疼在下肢加防己、牛膝、生薏苡仁、木瓜；疼在腰背加杜仲、狗脊，颈项不适加葛根，肩背不舒加羌活，痛及全身加威灵仙、路路通、或羌活、独活、防风、防己并用。
04活用经方，屡起沉疴
汪师认为《伤寒杂病论》为集经方之大成者，配伍有制，药精用专，疗效卓著，故临床上凡方证相符，多遵仲景方义，既做到恪守经旨，又善于化裁,使理法方药相互贯通,屡起沉疴。汪师尤其喜用《金匮要略》名方黄芪桂枝五物汤，取其辛温以散经络之寒，甘温以益气温阳，和血通络，认为凡因气虚血凝或外感风寒湿邪痹阻经脉而引起身痛、汗出恶风等症状者均可以此方加减。方中[10]黄芪甘温为君，固表益气补中。桂枝辛温散风寒而温经通痹，两者配伍既能益气温阳，和血通络，又可固表而不留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用为臣，调营卫而和表里，卫固营和则病邪自除。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，与生姜配伍，又能和营卫，调和诸药，是为佐使。方药5味，配伍精当，共奏益气养血温经，和营散寒通痹之效。大量现代研究证明本方具有抗炎镇痛、调节免疫、改善循环等作用[11-13]。
05验案举隅
患者，女，29岁。2017年7月18日初诊。主诉：产后全身多关节不适伴怕风怕冷6个月。现病史：2017年1月10日生产后因吹风出现全身多关节不适伴怕风怕冷，至当地医院就诊，查ASO、ESR、RF、HLA-B27、ANA、腰椎MRI、骶髂关节CT均为阴性，予中药调理效果不佳。现在症：腰背酸痛，头颈部僵硬不适，双肩隐痛，双膝双踝时有紧绷感，全身怕风怕冷，乏力，汗出明显，夜间盗汗，纳可，寐浅，二便调。末次月经：2017年7月8日，量少，有血块。苔薄脉细弦。诊断为产后痹，治拟益气温阳，养血祛风，通络止痛。拟方如下：生、炙黄芪各20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，防风10 g，制附子6 g，淫羊藿10 g，羌、独活各10 g，熟地黄15 g，煅牡蛎30 g，糯稻根15 g，炙甘草6 g，合欢皮15 g。14剂，1剂/d，水煎250 mL，早晚2次饭后温服。2017年8月19日2诊，关节不适减轻，汗出减少，颈项、腰背时有疼痛，关节畏寒恶风明显，脉细弦。原方去糯稻根，加葛根10 g，鸡血藤15 g，杜仲10 g。2017年8月2日3诊：关节不适明显好转，腰背部仍时有疼痛，畏寒减轻，汗出减少。原方去附子、煅牡蛎、鸡血藤，加狗脊10 g。服药后诸症皆消失。

按语：患者产后气血大亏，外邪乘虚留滞经络，气血流通不畅，则关节酸痛僵硬，邪正相争，耗气伤阳，周身失于温煦则畏寒。卫表不固，津液外泄则汗出。阴血亏虚心神失养则寐欠。所幸后天之本未伤，脾胃运化尚可，以黄芪桂枝五物汤加减。方中生、炙黄芪同用，益气固表；桂枝、防风、羌活、独活祛风胜湿通络止痹；熟地黄、白芍养血；制附子、淫羊藿温阳，牡蛎、糯稻根收敛固涩，防津液进一步外泄；合欢皮解郁安神兼能止痹，炙甘草调和诸药。2诊患者汗出减少，故去糯稻根，加入葛根、鸡血藤、杜仲以增强温阳通络之力。3诊患者明显好转，此时外邪已去七八，当以扶正固本为主，故去附子、煅牡蛎、鸡血藤，加补肾强腰之狗脊。此后患者未诉明显不适。06小 结
虽然很大一部分产后痹患者临床检验结果并无异常或仅有轻微病变尚不需要特殊干预，但患者的不适却是客观存在的，甚至严重影响正常工作生活。对这样一群特殊的“患者”除了治疗疾病本身外，尚需进行适当的心理疏导，帮助患者建立信心，调畅情志。此外产后痹可能是某些疾病（如RA、AS等）的早期表现，治疗时当提高警惕，注意鉴别，不可大意疏忽，贻误病机。除服用中药汤剂外，还可采用针灸、推拿、穴位贴敷等外治法。日常调摄亦不容忽视，平时要注意保暖、加强营养、避免寒凉、淋雨涉水、吹风受凉，适当运动，则疾病自然向愈。

参考文献
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引用本文献标准格式：
蔡佳卉，汪悦.汪悦教授治疗产后痹经验[J].,2019,25(5):31-33.作者：蔡佳卉，汪悦改编自：汪悦教授治疗产后痹经验文字编辑：罗英姣

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