中药在海外发展方向访谈（二）

主持人：
魏辉，全美中医药学会常务副会长兼CEO，美国中医校友联合会CEO，世中联理事，内科专业委员会理事，温州医科大学中美针灸康复研究所美方副所长、专家委员会高级特聘专家。北京中医药大学第二学位毕业，皖南医学院西医毕业，拥有中医、西医双学位，曾做胸内科医生，于1999年来到美国佛罗里达，同年考取针灸执照，开始从事中医针灸工作，目前在Lake Worth， West Palm Beach一带开业。
巩昌镇，美国中医学院院长，全美中医药学会副会长，教育委员会主任，世界中医联合会翻译专业委员会常务理事，世界中医联合会特色诊疗委员会副会长，温州医科大学中美针灸康复研究所专家委员会高级特聘专家，美国《国际针灸临床杂志》副主编，中国《针刺研究》杂志编委。《中医海外赤子学术文丛》(人民卫生出版社)总主编；主编《中华针灸要穴丛书》20卷，《中华针灸临床精粹系列丛书》10卷，《难病奇方系列丛书》72卷，合著《现代针灸学》。在中英文杂志、报纸上发表中医针灸学术、科普、对话文章近500篇。曾获山东大学数学硕士学位，明尼苏达大学经济学博士学位，山东大学管理学院创建人之一，独立创建明尼苏达大学中国经济项目，后创建美国中医学院与美国中医健康中心。
前言
魏辉：针灸在美国近代发展40多年，各州立法逐渐完善，而中药作为中医的另一个重要组成部分仍在灰色地带徘徊，严重阻碍了中医在美国的总体发展。
我们这些从中国大陆中医院校毕业来美国发展的名副其实的医生们，屈尊只落个针灸师的名号，中医医生不能名正言顺地开中药，因为中药的治疗作用不能被宣传；FDA也把中药归在食品添加剂的类别，造成民众的误用和滥用，出现问题又归咎于中药；政府监管部门的政策，其他医疗行业和民众对中药的不正确或片面的认识，怎么解决，是我们中医界需要面对和改变的任务和挑战。
我们这次访谈，集中一些在此领域知名专家和同道们，探讨一下这个值得关心和重要的话题，有的医生认为目前的中药政策很好，虽然属于灰色地带，但利于我们从医者随心的使用中药，没有限制；另一方面，由于非专业人员的滥用，出现毒副反应，归咎于中医药；同时在美国归类于药物以后，有可能变成西医的处方才可以使用，会限制我们中医师的使用。中药该如何发展，到底该不该立法，怎样发展，请听专家们一起来解读。
（小编注：因篇幅关系，本次访谈将分为三个部分陆续发布）

前文回顾：中药在海外发展方向访谈（一）

巩昌镇：中药需要立法吗？如何看待立法对于我们针灸执照医生的利弊？
田海河:中药和针灸一样，是中医的一个重要组成部分，针灸经过40多年的发展在美国大部分州已经完成了立法，取得了巨大成就，但中药作为中医的另一个重要组成部分却仍在灰色地带徘徊，不能大张旗鼓地在美国使用，感到有些悲哀！大陆来美国发展的大部分医生都是开中药处方的中医师，非单纯的针灸师，但各位在美国的现实制度下都变成了针灸师，用中药治病的机会受到限制，心急如焚，有要改变现状的欲望。长期以来中药一直被FDA归属为食品补充剂范畴，使得大家不能够宣传它的治疗价值，更不能名正言顺地给病人治疗某些疾病，这样的局面极大地限制了中药作为中医重要组成部分在美国的发展，这是一个亟待解决的问题。
一个行业，需要在某个国家有依据的立足，它必须要有法律的支持和保障，即从法律层面上使中药在美国合法化。虽然我们有些人对目前针灸师开中药的管理办法还算满意，觉得比较庆幸和宽松，想安于现状，认为没有监管，在灰色地带，会有很多自由，其实从长远来讲，这样的局面，很不利于中医的健康发展。因为，如果中药在某些方面出了问题，就很快会变成被攻击打压的对象，一旦出现那种状况会变得非常被动，甚至还有可能被全面禁用或被取缔。放眼未来，从法律的角度，立法规范是很有必要的！
立法要规定什么样的人，接受怎样的学习训练者才能开中药，明确哪些人有使用中药处方的权利。这样就会杜绝社会上一些没有中药扎实基础的人使用中药，因为鱼目混珠，良莠不齐，谁都能开中药的乱像会严重影响中药在美国的发展。我们已不堪太多的负面影响，行业自律是必要的。
众所周知中药是在中医理论指导下具有治疗作用的药物，它被分为上中下三品，上品比较安全可以长服没有毒副反应，而中品是有一定的治疗作用，同时如果运用不恰当也会出现问题，这个类别，需要注意用量和时限，下品力量比较强大，运用不当当然会出现问题，甚至大问题，只有专业人员才能使用。FDA现行的归类方法将中药列在食品添加剂范围之内显然是不合适的，所以我们要探讨和FDA进行沟通，力争和FDA探讨把中药正式列入另外一个类别，让只有执照的中医师中药师来处方，根据病人情况来处方，这样会避免社会上的乱象。这样有了中药法律的保障，中医师用起中药来才能名正言顺，后顾无忧，关于中药立法对针灸医师的利与弊，这个是需要大家共同关心和值得探讨的问题，我认为是利多弊少，利在于这个行业得到了保护，可以名正言顺地宣传中药的效果，民众可以得到更安全更有效的治疗，从法律层面上对中医是一个全面的认可，地位的提升；如果中药按西药方式进行研发，通过三期临床实验以后作为药品来管理，则中药就变成了处方药，中医师就失去了使用权利，因为大部分人没有西医执照。另外，大家可能认为中药立法了，会增加很多麻烦，因为有很多部门的监管，但是作为一个行业需要长远发展，必须有法律的依据和基础才能可行，所以我认为中药如果想在美国发展，超越障碍，迎接光明的前途，必须从法律的角度来进行的规范和管理，中药在美国立法势在必行，而且利多于弊，但需要大家的共同努力！
马寿椿:把中药纳入药品管理，根本行不通。还有第三条路吗？现在为止，我没有发现。因此，寄望于立法。中药有2000多年的实证，既能保健又能治病，既是食品添加剂又是药物，应该由中医使用。
中药的立法，不能与中医脱钩。因为离开了中医，中药材就成了草药，草药是天然植物，没有区域限制，是属于全世界的。这样只能走回食品添加剂的旧路。尽管药材品质提高了，符合美国质检标准了，还是食品添加剂，尽管科普到大部分美国人，还是食品添加剂，而且路还是会越走越窄！
中医药要立法，路还很长，但是我们不能不做，我们不做谁做？中医药是一个独特的医疗保健体系，应该与主流医学平行互补。立法需要分多步走。首先我们要有自己的标准，才能有话语权，先从内部做起，才能渐渐的得到外界认可，以影响立法。
立法要重视的问题：（1）正名：名称就叫中医药，叫什么名字非常重要；拿出中药的毒副标准，比如说证明麻黄、附子等是临床必须的，中医是可以控制毒副作用的。至于马兜铃酸等新课题，中医要研究，要有自己的标准。没有之前参照西医执行；这一条非要迫切，可以单独列项完成，交给FDA。事实上，FDA现在没有标准，他们现在遇到问题时也参考中华人民共和国药典和Dr，Dan Bensky编译的中药学。如果我们能够提供一个有学术价值的参考本，是非常有作用的；中药分两类，方剂类和草药类，方剂类包括所有的药和方剂，包括有毒的和无毒的。草药类仅限于安全中药，类似于食品添加剂。第一类只能由中医使用，第二类中药店可以销售，谁都可以使用。这一步也为今后的中医师立法奠定基础； （2）使用权限：全美针灸考试委员会认证的中药师和经过中药培训的针灸师；中药质量控制，用FDA标准，这个标准应该发至种植、加工、出口单位。
以上是立法的第一步，目的是在食品添加剂的基础上，让中医师使用所有的中药，不管是有毒的还是无毒的。
第二步，让政府相关部门承认中医资格。这涉及办学、课程设置、资格要求及医疗保险等，因不在此次讨论的范围之例。
现在FDA并没有一份明确的清单，哪些中药不能使用，网上有说黄连、黄芩也禁用，但药材公司又不知道，照常进口销售。对于附子等，他们没有进口，原因是怕乱用出事。我们自己拿出标准规范，自己申报，是主动的，比被动查处好。
金鸣:中药是否需要立法，这个问题要分两个方面谈。
第一是中药可能立法吗？我认为在近年内不太可能。我们1990年在针灸立法以前就一直呼吁中药立法，但这牵扯到的问题太多，最后才使针灸立法先行。中药包括了矿物药和动物药，这关乎于重金属食入标准和动物保护，在美国应用会有相当多的问题。若光讲草药可不可以立法，那我认为这不是讨论中药需不需要立法，而是讨论植物药（Botanical Medicine 或Herbal Medicine）需不需要立法？植物药在美国的运用、研究和市场规模，远远要比中药早得多、深得多、大的多，而且欧洲、印度等非中国的植物药在民众中有更高的知名度，这可能不是中医界可以掌握操纵的。
第二是中药需要立法吗？我认为就目前纽约的状况来看没有太大的必要。纽约中医师以前没有资格开中药，我们嚷嚷着要立法，为的是我们要有开方和用药的权利。纽约中医界的前辈们花了无数的心血和金钱，也经历了无数的认证和力争，赢得了执照针灸师可以开中药处方，也可以在诊所自备出售仅供诊所病人使用的中药产品（需要有产品保险）的权力，这是好得不能再好的政策。如果中药立法为“药”首先医生就不能出售“药”（根据美国的法律，西医医生自己不可以卖药），更不要说许多产品用“药”去衡量，相关的要求会严格得多，对用药人的要求也会更高。我以为目前美国中医界可以掌握把中草药当“药”使用的医生队伍还不够专业，不够强大，还需要我们花大力气从教育著手，好好努力数年，十数年，只有中医界用药的专业医生队伍形成了，才能水到渠成，把“中药”真正当药使用。
顺便说一句，当年针灸立法时，有一批真正能把中药当药用的专家因为英语不好都无法考到针灸执照，他们这一辈人大多数都在中国城的中药房坐堂开方。我记得当针灸师可以开方的条款通过时，这些老医生真是欲哭无泪，我也觉得真是愧对他们啊！想来，有针灸执照却不懂中药的大有人在，懂中药的没有处方权的也为数不少，世上哪有面面俱到的公平啊？我们执照针灸师们要好好珍惜手中的权力，好好提高自己，在现有的职权范围内，把自己的权力用足用好用踏实是最主要的，不要对不起良心和病人，这比立法更重要啊。
魏辉：怎样认识中药的毒副作用和农药、重金属含量等问题？尤其在减少中药副作用方面，您有何建议？
赵中振：有关中药的安全性，我谈两点：第一，中药本身有无毒。有关中药的“毒性”问题也成为公众关注的焦点。中药是否真的无毒副作用？我们到底该如何理性认识中药？ 谈到中药，首先要明确的是中药的定义。中药指的是在中医理论指导下认识和使用的药物。其应用形式包括原药材、饮片与成方制剂。国人使用中药的历史已逾千年，一提中药，人们更多想到中药无毒、副作用，其实这是一种误解。按照中医理论，人体失去平衡，就会引起疾病，中药治疗疾病，就是用药物的偏性来调整人体的偏性。
与通常人们说的某些物质会造成人体损伤，即有“毒性”的概念不同，古今中医药学文献中记载的中药的“毒性”，指的是药物的偏性。否则就不会有否则不会有“十九畏十八反”了。古籍中大毒、中毒、小毒的概念，是古代对药物毒性强弱的一个粗略的分级。即使是所为大毒的中药，用好了，不会对人体造成伤害，反之则不然。正所谓：“有病病受之，无病体受之”。无论中药还是西药都是一把“双刃剑”，合理用药可以治病救人，不适当的用药则可能使患者反受其害。
中药与西方草药相比，主要特色在于复方用药和炮制。是中医临床安全用药的重要保障。
第二，外来污染带来的毒。中药含重金属与农药残留是个热门话题，但应客观、专业地认识，不可混为一谈。重金属有中药本身存在的，也有外来污染的，说中药不含重金属是不专业的。农药残留则是新的问题，对人体是有害的，一定不可超标。
中药从以前在国际市场上无声无息、主流社会不屑一顾到如今众人关注，中药正在步入国际舞台，爬坡登高是艰难、痛苦的，还有很长的路要走，这也是必经阶段。
赵软金：在我行医的35年生涯中，我自己没有观察到和体会到中药的任何毒副作用。在一次肿瘤年会上，Novatis的一个临床试验部的经理问我能否给他列出一些具有明显毒副作用的中药？我想了一会问他，我的一个16岁女病人服用16片Tylenol导致肾功能衰竭，这算不算Tylenol的毒副作用。他立马回答，这不算。我说如果按照这个法则的话中药里没有毒副作用的药物。严格依照中药性味归经和配伍的规则来使用，对证处方，剂量适当真的没有副作用。你把麻黄当补气药，把广防己、关木通当成减肥药长期服用，那样能没有毒副作用吗？广防己9g、关木通9g在合适的处方中服用3天，绝对不会导致肾癌的。马兜铃酸是有导致肾癌的可能，但并不是绝对的，如果是绝对的，那我们实验室里制造肾癌模型岂不是太容易了！那将在癌症研究和药物筛选中做出巨大贡献了！另外有些报告称一旦服用过含马兜铃酸的中药就会增加癌症发病几率，纯属子虚乌有！拿病毒感染来套用药物化学，绝对的是在黑我们中药！
中药里的重金属，就像Boon and Bane! 过犹不及！我曾治疗1例牙科医生，他患的是淋巴癌，头皮上有很多肿块，大的如鸡蛋，小的有一分钱币大小，光亮突起，毛发脱落，且日渐增大，伴瘙痒、疼痛等不适，用过化疗后消失，再用效果不好，病人整日戴帽以遮其不雅，因此来寻求帮助。用如意金黄散调羊毛脂后兑入雄黄粉外敷，然后覆盖上纱布和保鲜膜，再戴上帽子。周末休息。如此3个月后，所有肿瘤消失。但是他去Holistic Doctor处作毛发重金属检测，发现砷的量过高。我告诉他与这个药膏有关，也是为什么这些肿瘤能够完全消失！既然肿瘤完全消失，病人又有些畏惧心理，便告诉他暂停治疗。大概一年后，病人回来复诊，因为有一肿瘤长出，要求继续使用这个药膏，肿瘤又彻底消失。而他身体的砷并没有给他带来任何伤害！16年来他就这样用用停停，一直活到83岁，因从楼梯上摔下，血栓形成导致偏瘫，停止治疗。重要的是要使用适量！
曾遇到2例病人，自诉附近别的中医开给她们服用的中药有毒副作用，因此来到我诊所看病。1例自诉服用安神补心丸（上海第五制药厂生产）后难受不适，心慌气短，不能入眠。病人42岁女性，她非常生气，并扬言要去告这位医生。我仔细询问了整个过程，病人仅仅服用了12粒！并且把剩下的药拿给我看。我按着性子，平静下心来，一边安抚她，一边不经意地问她为什么去看这位医生？现在的症状比以前严重多少？以前服药有没有过敏现象？后来明白这病人本身就有些神经质，chemical sensitivity,当时她不愿意要药，医生觉得她服药会有帮助，非常勉强地拿了安神补心丸！根本与药物毫无关系！后来我告诉了她，这与药物没有关系，你的抵触心理加上你的敏感体质使你觉得症状加重。我仔细给她解释安神补心丸的药物组成，每味药是多好，如果你信任我，咱们少量服用，你先每天吃2粒，明天你再过来诊所看我一下。慢慢地她的戒备心理解除了，现在她可以吃所有的中药了！
另一例是肝损伤，病人有住院治疗肝功能损伤的记录。病人通过她的朋友介绍来的，已经准备上告（File Lawsuit)。原处方就是柴胡疏肝散加减，这方本身没有任何问题。总共吃了3剂药。病人是一个29岁白人女性，是个很通情达理的知识女性，我问她你怎么会认为是中药引起的急性肝损伤？她说是医院医生说的！开始你为什么去找中医喝中药呢？因为肝区疼痛两星期，恶心，极度乏力。那你为何连续3天吃中药呢？她说喝前两剂觉得舒服些，但喝第3剂后就没觉得进步，症状就加重了，便急诊住院治疗。我读了她厚厚的住院记录，发现她所患的是自身免疫性肝炎的急性发作！服用的中药只是没有帮助到她而已！我详细给她做了解释，告诉她放弃诉讼，这官司你赢不了，那个医生根本就是自己随口讲的。我让她看了她的免疫学指标。后来她说她妹妹患有自身免疫性肝炎。如果上法庭的话，我们的同事那真是百口莫辩了！而我们同事的疏忽是没有让她去做详细检查，即处方遣药。现在社会行医要符合时代的规范。
所以，关于中药毒副作用，我们不能说完全没有，但大多情况下来源于使用不当，或者是替人背黑锅。重要的是不能人云亦云，随波逐流，过分强调中药的副作用，自己给自己套枷锁！
巩昌镇：中药进入西医医院，退伍军人医院门诊，急诊的策略和规范化探讨。
焦望义：今天访谈的第五题。中药进入西医医院、退伍军人医院所面临的挑战以及应对的策略。 首先我们讲所面临的挑战。自从1972年。尼克松总统访华之后，在美国掀起了针灸热。据此已经40多年。美国民众和主流社会对于针灸的认识和接受程度日渐深入。针灸进入西医医院和退伍军人医院已经水到渠成，针灸治疗逐步进入医院正在中。但是，整体的中医学，中药和方剂学进入到主流的西医医院和退伍军人医院还是面临着许多的挑战。 因为是新鲜事物，作为主流的传统西医提出各种问题是正常反应，可以理解。 在过去的30多年中我曾经多次参与几家大学医学院和大型医院对接纳中医、中药、针灸的决策工作，从中了解到作为这些医院的高层管理部门的掌权者，他们考量的主要问题包括以下几个方面。第一，中药治疗疾病的有效性和确切疗效；第二，使用中药的规范性；第三，中药的化学成分；第四，中药的安全性和副作用；第五，中药的农药残留程度；第六，中药的重金属含量；第七，中药的洁净程度和污染程度；第八，中药和病人现用西药相互结合所产生的作用；第九，当病人共用中药和西药所产生的副作用；第十，当病人在医院中进行任何西医疗法（如手术，化疗，电疗，物理治疗）的同时加用中药，出现医疗事故时，医疗纠纷时的法律责任归属问题；第十一，中药学的现代医学研究和临床证据。当然还有更多的中药的管理的问题。
下面讲一下中医界应该和已经开始采取的策略。第一步，在中医学院中，无论是硕士班还是博士班要加强中医中药的训练，使学生真正掌握处方用药、治疗病人的技能；第二，在现行的教学大纲当中，强化西药的训练，强化学习中药西药协同应用的训练，使中医学院的毕业生能够做好充分准备，成为合格的在现代医院中能够胜任和西医医生共同治疗病人的重责大任的中医人才；第三，NCCAOM的中药考试中强化中药、方剂、西药、中西药协同应用作用的考试部分；第四，加强对西医医生、MD的中药方剂的培训。在美国，有几大对于西医的针灸培训课程。这些课程。对于西医认识针灸起到了决定性的作用。在加利福尼亚州由西医主导的美国痛症研究院，自20余年前，在开设西医针灸培训的同时，开设了对于西医进行中药方剂治疗临床各科疾病的训练班。我们全程参与了他们的课程设计、教学。从此，对于西医全面认识中医、中药、方剂打下了坚实的基础。这也为中医中药将来能够进入到主流的西医医院和退伍军人医院做好了充分的准备。第五，加强同时应用西药、中药的临床疗效的科学研究，让科研数据说话；第六，根据本人近10年在美国正规西医医院行医的经验。我们可以通过辨证论治，对病人在针灸治疗的基础上从单味具有食疗作用的食物中药（生姜，大枣，肉桂，粳米，枸杞子等）入手，使病人有了良好体验，临床上产生了绝佳的疗效，慢慢地让主流社会接受中药。
闻集普：据我们所知目前只有少数几家医院允许中药进入，并允许为医院内针灸师使用，我们TCMZONE公司的中药产品目前在克利夫兰医学中心Cleveland Clinic和新墨西哥州Christus St. Vincent Hospital两家医院使用。目前，医疗系统都是通过在该医院受雇的针灸师推荐中药给病人，有的是通过第三方配送公司把针灸中医师的处方直接发送给病人，这个方式的问题是病人要等2~3天才能收到配方，患者体验比较差；有的是在医院内直接销售中药复方给病人，这样，病人带药离开医院。我们预期，随着越来愈多针灸师在医疗系统受雇，中药进入更多医疗机构的机会将逐渐增大，需要注意的是医疗机构的遴选标准会更高，对中药产品的质量要求会更高。
魏辉：中药的立法可否比照自然疗法医生使用西草药，而不是比照西药？
柳江华：在美国中药和西草药目前都是被归类在食物补充品项下。FDA对中药和西草药与西药的管理有着很大差异。最大的差别是西药需要西医开处方，保险公司会支付费用。而中药和西草药不需要处方，但保险公司不支付，并且FDA不允许在产品标签上标示预防和治疗功效。
虽然针灸在美国得到越来越广泛的认可，针灸止痛将会作为一种主要替代疗法进入主流医学，并且越来越多的西医、物理治疗师和脊椎师开始用针灸治疗病人。至今只有很少几个州的法律认可中医。我们不得不承认，作为中医主要治疗方法的中药因为缺乏安全与有效数据及明确的作用机制，以及缺少中药教育和研究方面的支持，加上西医医师、西药制药企业的打压，想在美国为中药独立立法至少目前可能不是很现实。这个是我与现任美国天然产物协会主席，前FDA食物补充品办公室主任Daniel Fabricant博士讨论此问题时他给我的回答。希望群里有识之士能够提出好的建议。其实很多人觉得目前中药作为食物补充品管理很好。
（）

（收稿日期：2018-11-12 编辑：蒋凯彪）

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作者：全美中医药学会
改编自：中药在海外发展方向访谈
文字编辑：蒋凯彪

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