【问道】晋唐中医文献对肿瘤相关病的辨证论治特点分析

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文/曾鸿鹄，赵海梅，刘端勇‖来源：

导 读：晋唐时期肿瘤中医相关理论在继承先秦两汉时期理论的同时，在疾病种类、症候分类、鉴别诊断、辨病治疗、预后辨证等方面不断丰富、细化，为后世肿瘤的中医相关理论研究奠定了扎实的基础。

晋唐时期主要包括东西两晋、十六国、南北朝、隋唐等历史时期，这一时期是中医学发展史上一个承前启后的时期，在社会动荡、文化繁荣、战火燎原、医学典籍损毁严重以及古代文献晦涩难懂的基础上，形成了以诠释经典、阐发理论、注重养生、辑集方剂等为主要特色的中医发展特点，取得了诸如以王冰、杨上善释《内经》，皇甫谧的《针灸甲乙经》，孙思邈的《千金要方》，巢元方的《诸病源候论》，王叔和的《脉经》等为代表的晋唐中医药学的辉煌成就。
而这一时期肿瘤中医相关理论方面的发展也十分丰富，虽夹杂在各著作之中，未形成相关的专著，但也在疾病种类、病机演绎、症候分类、鉴别诊断、辨病治疗等方面不断地丰富和细化。就其整体而言，肿瘤中医相关病种类增多，分类细化，病机阐述更加详细，治疗方法和手段呈现多样化等特点，较先秦两汉时期日臻完善。体现如下。1疾病种类，日臻丰富
先秦至两汉时期，对肿瘤相关病病名方面的记载主要包括“鼻渊”、“疵痈”、“噎膈”、“血枯”、“伏梁”、“筋溜”、“肠溜”、“昔瘤”、“骨疽”、“肉疽”、“肠覃”、“石瘕”、“积聚”、“鼓胀”、“瘕聚”、“马刀”、“癥瘕”、“胃反”、“血痹”、“虚劳”、“侠瘿”等等。到了晋唐时期，由于文献特点主要是对经典著作的诠释，故而其疾病种类并没有增加太多，而主要集中在对疾病特征等方面的内容进行解释，当然也有部分增加，尤其是《诸病源候论》，其对肿瘤相关病的论述相对较多，比如：妒乳、七疝、五疝、风瘘候、八痞候、乳石痈候、癖黄候恶核、反花疮、花瘘等等。其中具有明确症状体征的如：“七疝候之厥疝、症疝、寒疝、气疝、盘疝、胕疝、狼疝，此名七疝也[1]。”其多为气积、饮食吐之不下，寒食积聚，或痛于各处的表现。“初生之时，其状如肿，有似覆手，搔之则皮脱，赤汁出。乍肿乍减，渐渐生根结实，且附骨间，不知首尾，即溃成瘘[2]”。巢氏命名为风瘘候，其主要原因在于风毒之邪结聚经脉、受冷脓出不尽所致，并指出可“咽项悉皆肿”的转移迹象，“经一年不治者，死”。说明对此认识非常清楚。“乳石痈之状，微强不甚大，不赤，微痛热，热自歇，是足阳明之脉，有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结成痈肿。而寒多热少者，则无大热，但结核如石，谓之乳石痈[3]”，又有“胁下满痛而身发黄，名为癖黄[4]”。系气水饮停滞结聚成癖。“腹纳气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八痞[5]”。其病多因忧恚气积，或坠堕内损致“荣卫不和，阴阳隔绝，风邪外入，血气壅塞不通而成[5]”。2症候分类，日臻细化
症候有别于证候，是指异常生命活动的外在表现和体征，可以通过望、闻、问、切等诊疗手段获得。而证侯是指通过对望、闻、问、切等诊疗手段获得症候进行四诊合参得出的属于某一种性质的病理性概括，综合而言证侯包括了病变的部位、病因、性质以及邪正关系，反映了某一阶段的病理变化的本质，相比症候更加全面、具体和正确的反映了疾病的本质。晋唐时期，以隋代巢元方的《诸病源候论》为代表的医家，除了高度地探讨了病机之外，还就症候分类结合产生的机理做了深刻而细致的探讨。《诸病源候论》在收集整理《黄帝内经》和《难经》以及《养生方》等内容的基础上，将积聚、癥瘕等病就症候分类、产生原因、病机变化、病位、预后等方面的内容进行了论述。如其将积聚分成虚劳积聚候、积聚痼结候、积聚心腹痛候、积聚心腹胀满候、积聚宿食候、寒疝积聚候等，以及虽未冠以积聚二字但严格意义上也属于积聚的有：七疝候、五疝候、癖候、久寒积冷候等等。其以《内经》为总纲，以“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”病因为，以“五脏所生，始发不离其部，故上下有所穷已”和“六腑所成，故无根本，上下无所留止，其痛无有常处”以辨积与聚，以“邪气重沓，牢痼盘结者也，若久即成症[6]”以辨“痼结候”；以“寸口之脉沉而横，胁下有积，腹中有横积聚痛[7]”，诊心腹痛候，究其因为“寒气搏于脏腑，与阴阳相击下上”所致；以“脉来实……，心腹积聚，饮食不消，胃中冷[8]”以辨宿食候；以“心腹胀满，心腹胀满则烦而闷，尤短气[7]”以辨心腹胀满候；以“或左右胁下如覆杯；或脐上下如臂；或胃脘间覆大如盘，羸瘦少气；或洒淅寒热，四肢不收，饮食不为肌肤；或累累如桃李；或腹满呕泄，寒即痛[9]”。为寒疝积聚，等等。类似的还有包括厥疝、症疝、寒疝、气疝、盘疝、胕疝、狼疝等在内的七疝候；包括黄瘕、青瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鳖瘕等在内的八瘕候等，分别描述了其患病部位及症状体征以示鉴别。此症候分类主要依据肿瘤相关病的症状体征、病位、病因、病机、病情轻重等方面的特点加以命名，尽管与现代医学肿瘤命名分类的方式相差很大，但其为肿瘤的分类奠定了基础，对于肿瘤相关病辨明、识别、鉴定和治疗都具有十分重要意义和价值。3鉴别诊断，日臻明确
疾病的诊断包括标准诊断、鉴别诊断、治疗性诊断等多种形式，中医也不例外。肿瘤相关病的鉴别诊断在先秦至两汉时期就已经有所论述，不过相对较为简单和精炼，其内容涉及症状、体征相对比较少。晋唐时期是诠释经典和阐发理论的重要时期，其鉴别诊断的内容也十分全面和丰富。这一时期对疾病的鉴别诊断主要涉及病因病机、症状体征、病位、病性、脉诊等内容，体现了晋唐医家高超的诊疗水平和非凡认识。如《黄帝内经太素》在继承《黄帝内经》对水、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水之鉴别诊断内容的基础上，对这些疾病进行了深入的发挥，使之更加明确。如指出“水病之状，候有六别：一者，目裹微肿；二者，足阳明人迎之脉，眠见其动，不待按之；三者，胀气循足少阴脉上冲于肺，故时有咳；四者，阴下阴股间冷；五者，脚胻肿起；六者，腹如囊盛水状，按之不坚，去手即起。此之六种，其病候也[10]”。即见眼睑浮肿、人迎脉搏动、咳嗽、阴部臊冷、脚踝肿胀、腹部隆起呈凹陷性水肿等六种表现皆可诊断为水病。同时，还有五别解肤胀、六别解鼓胀和肠覃以及四别解石瘕。如其指出肤胀和鼓胀的鉴别主要在于腹部颜色和腹壁静脉情况，鼓胀腹部呈“色青黄”，“脉络见出”，提示颜色青黄和腹壁静脉曲张暴露，而均无者则为“肤胀”。这些内容一方面十分有利于明确诊断，同时有益于和其它疾病的鉴别。晋唐时期，以王叔和的《脉经》为代表，这一阶段的脉学研究发展十分迅速，颇为突出。脉学在疾病鉴别诊断方面内容翔实，如其在《脉经卷八平五脏积聚脉证第十二》中指出“诊得肺积，脉浮而毛，按之辟易，……，诊得心积，脉沉而芤，上下无常处，……，诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见，……，诊得肝积，脉弦而细，……，诊得肾积，脉沉而急，苦脊与腰相引痛，饥则见，饱则减，……，寸口脉沉而横者，胁下及腹中有横积痛，其脉弦，腹急痛，腰背痛相引，腹中有寒，疝瘕。脉弦紧而微细，癥也[11]”。可见五脏之积在脉学诊断上的详细区别。而其在脉形、脉势、脉来频次的详细描述，对鉴别诊断也十分详细，如诊断肥气和恶言的鉴别时指出其肝脉“急甚，为恶言；微急，为肥气”，若“在胁下若覆杯，缓甚为善呕；微缓为水瘕痹；大甚为内痈，善呕衄；微大，为肝痹，阴缩，咳引少腹；小甚，为多饮；微小，为消瘅；滑甚，为颓疝；微滑，为遗溺；涩甚，为淡饮；微涩，为瘛疭挛筋[12]”。此描述有利于肥气、水瘕候等肿瘤相关病与其它疾病的鉴别。而《脉经》对关上脉的描述有利于积聚癥瘕等肿瘤相关病与疟疾、蛔虫症等病鉴别，如其在《脉经卷四辨三部九候脉证第一》中云：“关上脉紧而滑者，蚘动。关上脉涩而坚，大而实，按之不减有力，为中焦实，有伏结在脾，肺气塞，实热在胃中。关上脉襜襜大，而尺寸细者，其人必心腹冷积，癥瘕结聚，欲热饮食。关上脉时来时去、乍大乍小、乍疏乍数者，胃中寒热，羸劣不欲饮食，如疟状[13]。”癥瘕积聚关上脉可见脉来摇摆幅度较大，而尺寸细者，而紧而滑者为蛔虫症、脉涩而坚，大而实者为伏结在脾，类似阳明腑实证、而其脉时来时去、乍大乍小、乍疏乍数者，多为胃脘寒热往来证，类似疟疾发作表现。当然，晋唐时期的鉴别诊断内容不仅仅只有这些，此即简单聊举数例而已，其鉴别诊断日臻明确有利于诊断明确和辨证施治。4针灸药治，日臻增多
尽管晋唐时期以诠释经典和阐发理论为主，但在其深厚理论渊源的基础上，其肿瘤相关病治疗的方法和手段也日益增多，其特色在于针灸气功、食疗相对使用较多，而专门的药物治疗相对较少，个别方剂只知方剂名称而具体药味组成没有言明。如《脉经》记载了一个病案，期间这样描述：“有一妇人来诊，因言阴阳俱和调，阳气长，阴气短，但出不入，去近来远，故曰反。以为有躯，偏反血断，断来几日，假令审实者，因言急当治，恐经复下。设令宫中人，若寡妇无夫，曾夜梦寐交通，邪气或怀久作癥瘕，急当治，下服二汤[14]”，且《脉经》治疗“脾之积，名曰痞气，……，宜服平胃丸、泻脾丸、茱萸丸、附子汤[15]”。说明其在治疗妇人癥瘕可急服二汤，虽其并未说明二汤的具体内容，汤药虽然用之较少，但仍然有使用。但在导引养生和针灸食疗方面却相对比较丰富。在针灸治疗方面，以《针灸甲乙经》为代表，肿瘤相关病的针刺疗法可见“息贲时唾血，巨阙主之。腹中积上下行，悬枢主之。疝积胸中痛，不得穷屈，天容主之。......，心下大坚，肓俞、期门及中脘主之。……，腹中积聚时切痛，商曲主之。脐下积疝瘕，胞中有血，四满主之。……，疝瘕，髀中急痛，循胁，上下抢心，腹痛积聚，府舍主之。奔豚腹胀肿，章门主之。少腹积聚，劳宫主之[16]”。分别就息贲、不同部位的积证和兼夹症的不同列举了相应的治疗穴位，而在治疗若“胞中有大疝瘕积聚，与阴相引而痛，苦涌泄上下出，补尺泽、太溪，手阳明寸口皆补之。”并提出了配伍穴位和手法。而在《脉经》中则详细的记载针刺、灸疗及药物治疗配合使用的理论依据，如治疗“心之积，名曰伏梁，……，春当刺中冲，夏刺劳宫，季夏刺太陵，皆补之；秋刺间使，冬刺曲泽，皆泻之（此是手厥阴心包络经）。又当灸巨阙五十壮，背第五椎百壮[17]”。此即以针刺按不同的季节针刺不同的穴位并配合不同的补泻手法和艾灸疗法。而在治疗“脾之积，名曰痞气，……，宜服平胃丸、泻脾丸、茱萸丸、附子汤。春当刺隐白，冬刺阴陵泉，皆泻之；夏刺大都，季夏刺公孙，秋刺商丘，皆补之。又当灸章门五十壮，背第十一椎百壮[18]”。则药物、针刺、艾灸三法俱用。诸多治疗记载已经证明晋唐时期肿瘤相关病的治疗手段已经日渐增多，且出现多种治疗方法并举的记录较先秦至两汉时期已经有非常大的进步，而且在养生食疗，导引气功等辅助治疗也逐渐公示于众，这方面我们将在随后的论述中详细展开。5预后辨证，日臻详细
预后辨证是中医辨证论治体系中的一个重要内容，对于判断疾病的发展趋势、治疗疗效、后期的辨证施护、养生保健都具有十分重要的意义。预后辨证起于《内经》，在《伤寒杂病论》中有所发展，仲景论预后辨证大概涉及阴阳自和预后、凭脉预后、以证预后、脉证合参预后等四个方面，其与预后相关的条文达40余条。晋唐时期也是预后辨证日臻丰富的历史时期，这一时期的预后辨证主要包括察症候以断疗效、凭脉以预病情、脉症（证）合参以断生死、论转移以预生死等方面。
首先，察症候以断疗效，是指根据症候的变化判断疗效或病程变化。如见面目黧黑则寿命必定受损。又如“热瘀在膀胱，蓄结成积聚，……，蓄血若去，目明心了。此皆医所为，无他祸患，微轻得愈，极者不治。伤寒，其脉不弦紧而弱者，必渴，被火必谵言。弱者发热，脉浮，解之，当汗出愈[19]”。提示，膀胱蓄血化热之积聚证，病情轻者蓄血一除则愈，重则不治，其如见脉不弦紧而弱者，必渴，被火必谵言。如脉浮，当汗而解之，汗出也提示即愈。又如“其人欲多饮，饮即注利。如利止者，生；不止者，死[20]”。则表明下痢停止则疾病痊愈，下痢不止则病情加重甚至至死。然伏梁（心之积）则“夏瘥冬剧，唾脓血者死[21]”，系指夏季容易痊愈而冬季容易加重，见咳吐脓血者必死无疑。
其次，凭脉以预病情，是指根据脉象变化预测病情变化。如“关上脉滑而大小不匀（《千金》云：必吐逆），是为病方欲进，不出一二日复欲发动[20]”。提示关上脉见滑而大小不匀时，吐逆之症在未来的一两天内将再次发作，病情有所进展。而“若腹中有伏梁。脉肺肝俱到，即发痈疽；四肢沉重，肺脉多即死[22]”。
再者，脉症（证）合参以断生死，是指以脉和证（或症候）相结合综合起来判断生死，此在肿瘤相关病的预后辨证中内容最为翔实。如辨心腹积聚生死时，若见“脉坚强急者，生；虚弱者，死。又实强者，生；沉者，死[23]”。或见“脉大而形长者”并“腹大胀，四肢逆冷”者死，或见“腹胀满，便血，脉大时绝，极下血；脉小疾者，死[23]”。积聚其脉若见“脉浮而牢，牢强急者生，虚弱急者死[9]”。提示为寒疝积聚之重症。癥病预后则见“脉弦而伏者，腹中有癥，不可转也。必死不治[24]”。
最后即论转移以预生死，是指根据肿瘤相关病的传变（转移）后见症或脉象，来断定患者生死的辨证。虽然并不多见，但却很令人振奋。如《黄帝内经太素》中指出“夭疽，其痈大以赤黑，不急治，则热气下入泉液，前伤任脉，内熏肝肺，熏肝肺十余日而死矣[25]”。是指夭疽转移到肝肺之脏时大概十余日之后即患者死亡，进一步提示治疗是必须将夭疽制止在转移到肝肺之前，否则不可治。又如：“石痈，久久不治，令寒热，恶气入腹，绝闷刺心，及咽项悉皆肿。经一年不治者，死[2]”。提示石痈经久不治延及咽喉，一年内再不治者即死。
从整体来看，晋唐时期对肿瘤相关病的论述十分注重对经典理论的继承，很多文献直接记录先秦至两汉时期经典著作原文，并予以解释。同时对肿瘤相关病的病名及症候分类的描述相对增多，丰富了肿瘤的种类和命名方式，其次在于鉴别诊断和预后辨证相对而言较先秦两汉时期要完善，利于诊断，病机阐述相对更加全面和具体，但治疗方面主要偏重与针灸养生保健和食疗防治，内科及外科治疗方面相对较为欠缺，同时对肿瘤转移理论方面的继承和发挥较少，颇有不足，或许仍有待于进一步深入挖掘。

参考文献
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（收稿日期：2013-07-16）

引用本文献标准格式：

曾鸿鹄，赵海梅，刘端勇.晋唐中医文献对肿瘤相关病的辨证论治特点分析[J].,2013,19(12):1-4.

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