【医案】许尤琪治疗大肠癌术后经验

大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，包括结肠癌和直肠癌。近年我国大肠癌的发病率和病死率呈明显上升趋势[1]，根治性手术是首选治疗方法，但术后仍有30%~40%的患者发生复发转移，这也是导致患者死亡的主要原因[2]。随着人们对术后生存期、生存质量要求的日益提高，中药在治疗中的地位愈发凸显[3]。许尤琪为南京中医药大学教授，现担任中华中医药学会肿瘤专业委员会委员，江苏省中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员兼秘书长，曾多次获得国家科技成果奖、江苏省中医药科技进步奖等，从事肿瘤临床及研究工作30余年，擅长中西医结合治疗各种肿瘤，尤其在消化道肿瘤的临床诊疗和研究方面达到省内先进水平，笔者有幸从师，现将导师治疗大肠癌术后的经验介绍如下。
01病因病机
大肠癌属“脏毒”“锁肛痔”“肠风”“下痢”等范畴[4]。《丹溪心法》云：“坐卧湿地，醉饮房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也。”《活法机要》言：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”可见，大肠癌的发病是正气亏虚加之饮食不节，致脾失健运，气机不畅，湿热蕴结，瘀血内停，邪毒积滞，下注大肠，凝结成块所致[5]。辨证属本虚标实，本虚以脾虚为主[6]，脾虚是始动因素，日久则致脾肾双亏，邪实有瘀、痰、湿、毒等，标本二者互为因果[7]。肠癌术后患者，一方面手术致患者正气损伤，另一方面余毒未清，更属本虚标实之证。综上，许尤琪认为正气亏虚、瘀毒积滞是大肠癌术后的主要病机；脾肾亏虚、气血不足为病之本，湿热、瘀滞、邪毒蕴结为病之标。

02常用治法与基础方
《医宗必读积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”许尤琪经长期临床实践发现，大肠癌患者，尤其是晚期患者，大多有明显的虚象，而经手术及放化疗后又会进一步损伤人体正气。其正虚主要表现为脾肾亏虚及气血不足，邪实主要责于湿热、瘀滞、癌毒。因此，许尤琪提出了“扶正化瘀解毒散结”基本治法治疗大肠癌术后患者，并拟定了“扶正化瘀解毒散结”基本方，药物组成：黄芪30 g，白术15 g，薏苡仁30 g，白芥子10 g，墓头回15 g，莪术15 g，鸡血藤30 g，仙鹤草30 g，白花蛇舌草30 g，葛根10 g。方中黄芪、白术、薏苡仁益气健脾，扶正补虚，莪术、鸡血藤、仙鹤草活血祛瘀止血，白芥子、墓头回、白花蛇舌草清热解毒散结，又配以葛根入手阳明大肠经，且清热生津，鼓舞正气，全方共奏扶正化瘀解毒散结之功效，临床收效显著。

03常用药物1辨证论治，随症加减
临证中许尤琪根据个体差异辨证施治。正虚有气、血、阴、阳虚损的偏重，气虚甚者重用黄芪，加党参、山药等；血虚甚者加当归、白芍等；偏阴虚加天冬、麦冬、沙参、玉竹等；偏阳虚则加附子、肉桂、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等。邪实有湿、热、瘀（滞）、毒之不同，单纯湿者加苍术、车前子等；湿热偏盛辅葛根芩连汤加减；瘀血较重选血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、赤芍、川芎等；气滞较重者，辅柴胡疏肝散加减，常用柴胡、川芎、枳壳、香附等。此外，还根据临床症状随症加减。如腹泻加诃子、石榴皮等；腹痛明显加延胡索、香附、白芷、徐长卿等；腹胀加枳壳、砂仁、莱菔子、木香、大腹皮等；便干加火麻仁、郁李仁、南沙参、北沙参、当归、玉竹等；便溏加石榴皮、炒白扁豆等；便血加仙鹤草、白及、槐花、地榆、三七粉等[8]。2善用通肠之品
肠癌手术常致患者脾胃失和，腑气不通，气滞血瘀痰凝癌毒等与糟粕相搏结，郁于肠腑，致肠腑通降失司，患者于手术后常会出现脘腹胀满、便秘、矢气、疼痛等一派肠腑郁滞，传化不及之象。因此，对于肠癌术后患者，许尤琪注重顾护脾胃运化、畅达肠腑气机，强调六腑以通为用，擅长运用健运行气通腑降浊之品，常用药物有砂仁、陈皮、鸡内金、厚朴、枳实、瓜蒌仁、木香、槟榔、莱菔子、大腹皮、大黄等。肠癌术后，若腑气不通，各类病理因素结于肠腑，致脉道不通，血络受阻，患者出现出血、疼痛、烧灼等症状时，许尤琪常以活血散结、凉血止血、行气止痛之品对症治疗，药如仙鹤草、白及、牡丹皮、赤芍、大腹皮、延胡索、大黄等。3善用虫类药物
肠癌术后患者虽瘤毒已除，但仍有相当多的患者发生局部浸润、神经侵犯、淋巴转移、全身转移，或兼夹癌痛。所谓“久病入络”，许尤琪善于运用虫类药物，借虫药搜逐之性，搜剔通络、攻毒散结。常用药物有地龙、全蝎、蜈蚣、蜂房等。地龙主要功效为活血化瘀、软坚消瘤、通络散结、解毒祛邪[9]；蜈蚣有息风止痉、解毒散结、通络止痛的作用[10]；全蝎性善走窜、息风解痉、通络止痛；蜂房能息风止痉、散结解毒[11]；土鳖虫可通经活络、活血化瘀、软坚散结、破瘀消癥[12]。

04术后放化疗患者宜益气养阴、慎用攻伐
化疗为肠癌术后患者首选治疗，许多化疗药在临床上应用广泛，但其副作用也极为常见[13]。在长期的临床实践中，许尤琪发现肠癌术后放化疗患者往往会出现气阴亏耗之象，认为放化疗药物为一种热毒之邪，热易伤阴耗气，临床上化疗患者多见气阴两虚，因此，宜采用益气养阴之法治疗此类患者。临床常重用太子参、党参、生地黄、黄芪、山药、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、玉竹等药物，在改善患者体质、提高生存质量、增强机体对放化疗耐受性方面收效明显。

术后放化疗后患者正气损伤较重，而攻邪之品往往药性强烈，患者未必能够耐受，因此许尤琪强调，治疗此类患者应权衡攻邪之度，勿妄用攻伐。其指出以下几点情况当不用或少用攻伐之品：（1）手术损伤、放化疗反应严重，呕吐食少，指麻虚软，头晕神萎，白细胞及血小板显著减少，肝功能异常者；（2）病情进展，多处转移，神疲乏力，情绪低落者；（3）腹水膨大，形寒肢冷，不欲饮食，舌质淡胖者；（4）病至晚期，虚弱羸瘦，气短乏力，动则喘汗，舌淡，脉细弱者。
05术后靶向治疗患者宜滋阴清热
靶向药物治疗是指药物在细胞分子水平特异性地选择致癌位点来发生作用，致使肿瘤细胞死亡，而不会影响周围正常组织细胞的功能[14]。许尤琪经过长期临床实践发现，靶向治疗使得患者阴虚内热证表现更加明显。许尤琪认为肠癌患者术后靶向治疗破坏了肠道生理功能，影响肠道对水液的重吸收利用，进而影响人体津液输布，致阴液虚损，出现阴虚内热证候，更甚者耗血动血，出现阴虚血热证。因此，常重用滋阴清热之品治疗此类患者，药如天冬、麦冬、南沙参、北沙参、生地黄、玉竹、鳖甲、龟甲等。另外，靶向治疗后患者若出现皮肤瘙痒，则风邪为患，临床加用防风、地肤子、苍术等祛风之品。

06术后并发症的中医药处理

1癌性疼痛
癌痛是癌症患者常见临床症状之一，目前主要采用口服止痛药或给予镇痛泵等治疗，但持续用药和追加药物剂量会导致相应的不良反应或成瘾性[15]。许尤琪创制中药外敷止痛贴,中西结合治疗癌痛。药物组成：三七粉30 g，熟大黄30 g，川芎10 g，白芷20 g，丁香10 g，延胡索30 g。将以上药物共研磨成糊状，用纱布制成贴剂，外敷于疼痛部位，临床疗效显著。2癌性腹水
肝脏是大肠癌最常见的转移部位，大肠癌根治切除术的患者中仍有约30%会出现异时性肝转移[16]。肠癌术后肝转移导致恶性腹水的产生，其约占全部腹水症的30%[17]。许尤琪认为阳虚水泛（脾肾阳虚，水湿留注）是恶性腹水发生发展的主要机制，由此创制了温阳逐水膏对本病进行外敷治疗。温阳逐水膏的药物组成：炮附片100 g，干姜50 g，茯苓100 g，白术100 g，淫羊藿100 g，肉桂100 g，吴茱萸100 g，芒硝100 g，大腹皮100 g，薏苡仁200 g，鸦胆子50 g。全方共奏温肾助阳、补脾逐水之功效，能较好地控制腹水的生成，减轻患者临床症状，改善患者生活质量，且不良反应较小。3术后肠梗阻
肠癌手术刺激肠管，影响肠蠕动，术后极易并发肠梗阻，肠癌手术引起的肠梗阻约占所有类型肠梗阻的23。32%[18]。对于术后肠梗阻目前多采用非手术治疗，包括禁食、肠外营养、维持水电解质平衡、胃肠减压等，但效果欠佳[19]。许尤琪创中药灌肠方配合西医手段治疗术后肠梗阻，取得了较好的疗效。灌肠方药物组成：生大黄20 g，芒硝、枳实各12 g，厚朴10 g，秦皮15 g，桃仁15 g，黄芪15 g，赤芍10 g，川楝子15 g，白头翁20 g，鸭跖草20 g，薏苡仁20 g，肉苁蓉30 g，郁金20 g。临床上此方法显著缩短了患者肠功能恢复时间，且方法简便易行，安全可靠，临床应用价值较高。4术后夜卧不安
肠癌术后，胃肠道功能受到破坏或晚期肿瘤组织压迫胃肠道，都会引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。所谓“胃不和则卧不安”，临床上此类患者往往伴随心神不宁、夜寐不安的症状。因此许尤琪创立了安神助眠方以助患者养心安神。安神助眠方的药物组成：酸枣仁60 g，夜交藤200 g，五味子30 g，蝉蜕20 g，柏子仁30 g，合欢花50 g，远志50 g，灯芯草100 g，僵蚕30g，磁石30 g。临床中此方能显著改善患者睡眠状况，起到养心安神助眠的效果。
07验案举隅
患者，男，64岁，2017年3月4日初诊。主诉：结肠癌术后1年，腹胀、便溏、乏力1个月。患者于1年前因腹胀、排便困难，行相关检查确诊为结肠癌，并行手术治疗，术后化疗3周期，病情平稳。近1个月来出现腹胀明显，时有便溏，体乏无力，纳呆，寐可。舌质淡，苔薄黄，脉滑。于我院病理活检提示：中-低分化腺癌。西医诊断：结肠癌。中医诊断：肠积（脾肾亏虚，湿热内蕴，气机不调）。治以健脾补肾，清热燥湿，行气化滞。处方：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，白芥子10 g，墓头回15 g，莪术15 g，鸡血藤15 g，仙鹤草30 g，白花蛇舌草30 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，木香15 g，枳壳15 g，砂仁（后下）10 g，肉豆蔻10 g，麸炒苍术10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，黄连8 g，苦参9 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2017年3月17日，患者腹胀、便溏好转，夜寐欠安显著，于原方基础上加用安神助眠方并酌情减量，予上方加酸枣仁10 g，夜交藤20 g，五味子15 g，蝉蜕20 g，合欢花10 g，远志10 g，灯芯草10 g。服14剂后，患者精神较佳，大便性状正常，饮食及睡眠改善。
按语：该患者系结肠癌术后化疗后，属脾肾亏虚，肠道湿热证，符合本虚标实基本病机，治当健脾补肾，清热解毒散结，兼行气燥湿，遂以扶正化瘀解毒散结基本方化裁。方中黄芪、党参、白术健脾益气；茯苓、薏苡仁祛湿排脓；墓头回、莪术、鸡血藤、白花蛇舌草调气行血，解毒散结；菟丝子、补骨脂补肾温脾止泻；木香、枳壳、砂仁、肉豆蔻行气止泻；苍术、厚朴、陈皮、苦参运脾燥湿；黄连苦寒清降，辅助排便恢复正常。全方共奏健脾补肾、清肠祛湿、行气止痛之效。患者14剂服讫，腹胀及便溏明显好转。2诊时，患者夜寐不安症状显著，遂加用安神助眠方。方中酸枣仁、夜交藤安神助眠；五味子、蝉蜕补养肝肾，敛肺滋肾；合欢花、远志、灯心草解郁宁心安神，清心除烦。14剂服毕，患者睡眠明显改善。
08结 语
许尤琪认为脾肾亏虚，瘀毒积滞为大肠癌术后的主要病机，临床常用扶正化瘀解毒散结法治疗肠癌术后患者，并擅用虫类及通腑之品。但大肠癌术后病情复杂多样，不同患者其临床表现也不尽相同，即使是同一患者，在不同的时期也会表现出不同的症状[20]，因而使用时不可生搬硬套，应在中医辨证基础上灵活运用。对于术后放化疗、靶向治疗及发生术后相关并发症患者更当根据个体差异个性化用药。

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引用本文献标准格式：
陶倩逸，许尤琪。许尤琪治疗大肠癌术后经验[J]。,2020,26(1)：121-123。作者：陶倩逸，许尤琪改编自：许尤琪治疗大肠癌术后经验文字编辑：刘国华

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