【医案】张忠德以甄氏平调五脏法治疗间质性肺疾病经验

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组累及肺间质、肺泡、细支气管、小血管和（或）淋巴管的弥漫性肺疾病，以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征，最终可导致呼吸衰竭死亡[1]。间质性肺疾病病因不明，发病率、死亡率高，现代医学缺乏有效治疗方案。中医学认为人体的气血阴阳等物质与功能将五脏紧密联系，使五脏生理相依，病理相因；本病在中医可归属于“肺痿”范畴。数百种疾病均可引起ILD。大多数病因不明，发病机制不清。其中最常见的为特发性间质性肺炎（IPF）及结缔组织病相关肺疾病（CTD-ILD）[1]。《2015 ATS/ERS/JRS/ALAT特发性肺间质纤维化指南》推荐使用尼达尼布、吡非尼酮、抗酸治疗等[2-3]治疗IPF，对其他类型如CTD-ILD是否有效尚未可知[4]。即使如此IPF中位生存期也仅3年，预后比多种恶性肿瘤都差[5]；Choi，W-I等[6]通过对303,385名韩国居民的随访发现783名ILD患者中近1/5患者死于本病。
张忠德教授系博士研究生导师，广东省名中医，岭南甄氏杂病流派第四代代表性传承人，师从岭南名老中医甄梦初及著名中医呼吸病专家、国医大师晁恩祥教授。张忠德教授从医近30年，擅长治疗呼吸系统诸疾，对间质性肺疾病的中医辨治具有独到见解。笔者有幸跟师张教授近4载，见诸多患者，予甄氏平调五脏法治疗后，激素、免疫抑制剂等西药可逐渐减量，渐至停药，症状明显改善，生活质量显著提高。现介绍2例肺间质疾病病案，以期总结张忠德以甄氏平调五脏法治疗间质性肺疾病的经验，以飨同道。
一病案举隅特发性肺间质纤维化

患者，男，65岁，江西人。2015年10月13日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰7个月余。患者7个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴气憋感，活动后加重，反复就诊于江西省多家医院，均未能确诊，经抗感染等治疗未见改善，症状逐渐加重。2015年6月4日，就诊于广州某三甲医院，行肺功能示：（1）中度限制性通气功能障碍；（2）弥散功能中度下降；（3）肺总量下降，残气量正常，残总比升高。胸部CT示：（1）考虑两肺间质性炎症并部分间质纤维化，继发两下肺轻度支气管扩张；(2)两下胸膜稍增厚；肺活检病理示：组织改变为肺慢性纤维化性间质性肺炎（UIP样型），建议临床排除各种继发因素。诊断为特发性肺间质纤维化。给予醋酸泼尼松片（30 mg/次，1次/d）、乙酰半胱氨酸泡腾片（0。6g/次，3次/d）等治疗；此后多次复诊于该院，醋酸泼尼松片用量逐渐减至15 mg/次，1次/d，乙酰半胱氨酸泡腾片维持为0。6 g/次，3次/d，继续减量则咳嗽、咳痰、气喘加重。刻下症见：阵发性呛咳难止，痰少而黏、难咯，气喘甚，静息状态即有明显气喘，活动后尤甚，口唇紫绀，口干，15∶00∶00—18∶00∶00时自觉呼气时鼻腔有灼热感，枕部汗出多，心烦，无心慌心悸，腰膝酸软，疲倦乏力，纳差，睡眠一般，夜尿2~3次/晚，大便干结，舌暗红，尖稍红，苔黄腻，脉细稍数。西医诊断：特发性肺间质纤维化。中医诊断：肺痿，证属肺肾两虚，虚火扰心，脾胃食滞。治则：敛降虚火，清心养心，补益肺肾，固护脾胃。处方：北沙参、玉竹、金樱子、黄精、盐山萸肉、茯苓、桑寄生、牛膝各20 g，百合、太子参各15 g，炒麦芽、醋鳖甲各30 g，炒黄连5 g。久煎内服，1剂/d，共14剂；醋酸泼尼松片口服，15 mg/次，1次/d；乙酰半胱氨酸泡腾片，0。6 g/次，3次/d。

2诊：2015年12月8日，咳嗽明显减轻，可步行上2楼无明显气喘，无口唇紫绀、口干，鼻腔灼热感好转，枕部汗出明显减少，心烦改善，精神、纳食好转，开始怕冷，夜尿仍为2~3次/晚，大便转调，舌淡，苔薄白，脉沉。前方去北沙参、百合、太子参、玉竹、茯苓、桑寄生、牛膝；加补骨脂、女贞子、菟丝子、党参、黄芪各15 g，麦夫炒白术、麦冬各20 g，淫羊藿10 g。久煎内服，嘱长期服用，第1个月每日1剂，后改为每周5剂，醋酸泼尼松片减量为12。5 mg/次，1次/d；维持乙酰半胱氨酸泡腾片用法用量。
3诊：2016年4月19日，偶有咳嗽，可步行上4楼中途无需休息、仅少许气喘，无口干、鼻腔灼热感、心烦，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。前方去黄精、醋鳖甲、补骨脂、女贞子、党参、黄芪、麦冬；加续断20 g，制何首乌15 g，当归、关黄柏各10 g。久煎内服，1剂/d，共7剂，醋酸泼尼松片减量至10 mg/次，1次/d，停用乙酰半胱氨酸泡腾片。继续间断门诊复诊，仍以甄氏平调五脏法治疗。2016年5月26日醋酸泼尼松片减量至5 mg/次，1次/d，并维持至今，且无明显咳嗽、气喘。2017年9月复查肺功能示：（1）肺通气功能大致正常；（2）弥散功能轻度下降；（3）肺总量正常，残气量、残总比正常。胸部CT示：两肺间质性炎症较前吸收。
按语：《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺气肺阴不足，肺失宣降，肾不纳气，故见呛咳难止、气喘；《医学衷中参西录》：“下焦阴分不足，而阳分亦微有不足者，其人上焦常热，下焦间有觉凉”，此即火不归原，虚火上灼则鼻腔灼热感；逼迫津液外泄，则枕部汗出多；耗损阴液则口干；相火扰心，则心烦；心火过亢，克伐肺金，肺受峻炼，与痰热相合，则加重肺气肺阴亏耗；脾胃为升降枢纽，《四圣心源》言：“脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降”，脾胃亏虚，食滞脾胃，化热伤津，则纳差、大便干结；肾气亏虚，故腰膝酸软、夜尿多。本案患者五脏生理功能失调，阴阳失衡，故治当平调五脏。上宜清心养心、调理肺脏；下宜温补元阳、温肾纳气；中当固护脾胃、养肝柔肝。中土为枢，固护脾胃，既可恢复其自身枢机功能，亦蕴培土生金之意。《张氏医通》指出：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”切不可见肺治肺。《脾胃论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”虚火不除，则补益之品无用武之地。故初诊以清虚火为主。病在上而求诸下，用醋鳖甲、牛膝、盐山萸肉引火归原；炒黄连、百合清心养心，防君火克金，加重肺之气阴亏损；北沙参、玉竹、太子参养肺阴，合炒麦芽、茯苓养阴而不腻胃；佐用盐山萸肉、黄精、金樱子、桑寄生温肾纳气平喘、金水相生，合炒黄连、百合交通心肾，使相火归位，肾水不寒。2诊外越之相火已平大半，阳虚之象显露，出现怕冷，治疗可加大温阳力度。《医学衷中参西录》谓：“补肾中元气，元气旺则流行于周身者速”，故加补骨脂、淫羊藿、菟丝子加强温肾滋肺力度；肝胆内寄相火，肺气亏虚，肝木相对亢盛，可能发生肝木侮金，另心中之余热，亦可能牵动少阳相火，故加女贞子、麦冬清心养肝；诸滋阴之品久用腻胃制阳，故去之，并加党参、黄芪、麦夫炒白术补脾土以生肺金。3诊相火已平，故力专温补，再加续断、制何首乌、当归培补先天，使金水相生、补而不滞；加关黄柏防温补太过，相火再次浮越。一潜、一降、一补，三法序贯恢复五脏功能的动态平衡。非特异性间质性肺炎

患者，女，57岁，广东人。2015年8月4日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰9年，加重伴气喘2年。患者9年余前开始出现咳嗽、咳痰，就诊于广州某三甲医院，诊断为非特异性间质性肺炎；坚持服用醋酸泼尼松片，初始剂量为30 mg/次，1次/d；2010年至2015年8月4日剂量均维持在10 mg/次，1次/d；并间断服用阿奇霉素、泛福舒、乙酰半胱氨酸泡腾片等药。病情时有反复，肺功能示：FVC及弥散功能进行性下降。刻下症见：咳嗽，咳甚欲呕，咳白痰，胸闷，气喘，活动后加重，白天汗多，疲倦乏力，心悸，怕冷，平素易感，面部浮肿，眼袋大，双手浮肿，纳差，稍进食寒凉食物则胃胀、大便烂，入睡难，易醒，醒后难入睡，小便偏少，舌淡红，苔薄黄略干，脉弦细。西医诊断：非特异性间质性肺炎。中医诊断：肺痿，证属肺脾肾阳虚，水饮上犯，相火上炎扰神。治则：温阳利水，敛降相火。处方：煅龙骨、煅牡蛎、桑寄生、菟丝子、金樱子、黄精、泽泻、黄芪、麦芽各20 g，补骨脂、当归、紫菀各15 g，党参、麦夫炒白术各30 g。久煎内服，1剂/d，共14剂。
2诊：2015年8月20日，偶有咳嗽，仅活动后稍有气喘，偶有胸闷感，已无明显汗出、心悸，精神、怕冷、颜面双手浮肿均明显改善，仍纳差，左下腹隐痛，睡眠较前改善，静卧半小时内即可入睡，偶易醒，大便烂，小便增多，舌淡红，苔中根部白厚，脉沉。前方去黄精、紫菀、麦芽、桑寄生、泽泻、金樱子；加麦夫炒麦芽30 g，肉桂5 g（焗服）、干姜10 g、淫羊藿15 g。久煎内服，1剂/d，14剂。后仍定期门诊复诊，继续以温补脾肾之法辨证加减。
2016年3月1日，患者进食寒凉食物后有少许咳嗽，咳少量白痰，偶有胸闷，无气喘，四末稍冷，胃脘嘈杂感，纳眠、二便尚可，舌暗红，苔薄白，脉沉。前方党参、黄芪均加至40 g；加肉苁蓉、制何首乌、鸡血藤、香附各15 g。久煎内服，1剂/d，14剂。后续加用桂枝、大枣、橘红、细辛等，以温补肺脾肾为主线。随访患者无明显咳嗽、气喘，住院次数减少，FVC较前改善，弥散功能基本稳定。
按语：肺肾同主呼吸，肺肾气虚，则咳嗽、气喘；《景岳全书》载：“汗发于阴而出于阳。此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”肺卫不固，则汗多、易感；肺脾肾阳虚，则怕冷、纳差、大便烂；下焦为水液代谢的重要场所，水液为阴性物质，水液的正常代谢，要依赖下焦肾阳的温煦和气化，中焦脾阳的制约和运化，上焦心肺之阳的温煦和震慑，水失震慑，水饮上犯，则心悸、浮肿等；张锡纯提及：“气海元气亏虚，不能固肾下焦气化，元阳因之浮越，火不归原”，故见眠差。本案患者阳虚尤甚，阴虚不显，并出现阳虚水泛。故平调五脏时，当先以温补肺脾肾、化气利水为主线，使水降阳气得升，一气通行。故初诊用煅龙骨、煅牡蛎、泽泻敛降相火、震摄水饮；当归濡养肝木以安神志；桑寄生、党参、黄芪、麦夫炒白术等温补肺脾肾、气化下焦，合泽泻温阳利水；仅用紫菀一味治其标，除“咳逆上气，胸中寒热结气”。2诊浮肿明显改善，水饮得潜，因肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，《理虚元鉴》载：“阴虚之证统于肺，阳虚之证统于脾”，故加强温补脾肾。2016年3月1日患者肺系症状明显改善，以胃脘嘈杂感为主，因肝气“贵流不贵滞”，肝疏则胃和，“心受气于肝”，故加用疏肝理气活血、养心安神之品；脾为肺母，培土可生金，故继续大力健脾益气。本案以温化水饮与温补阳气作为治疗主线，兼顾疏肝养肝、养心安神等，五脏同调，以“和”为要。
二小 结
难治性肺病属慢性虚损性疾病，治疗目的不在于根治疾病，而是改善症状、提高生存质量、延长生存期，故不易攻伐，用药宜平，缓图取效，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，平调五脏法为最宜之法。国医大师邓铁涛教授曾提出“五脏相关”理论[7]，认为五脏功能系统相互关联、脏与脏系统之间互相联系、“小五行”脏腑系统与“大五行”的天人相应。脏腑病变直接治疗患病一脏，常难取效，运用五行理论，寻求其相生、克之脏联系进行治疗方为变通之法，治杂病之根本[8]。甄氏平调五脏法运用关键为不局限于病位，整体、动态辨证，找寻到引起各症状的根本原因[9]。治疗时，不以过多的干预肺系症状为要，而是首先补其不足，去其有余，使五脏恢复动态平衡，则不适诸症自可改善。张教授在用药时注重短期疗效与长期疗效的充分有效结合。如肾阳不足者，温补之时，初治常用淫羊藿，以温阳走表，速取其效；然后改为桑寄生、黄精、金樱子等平补肾阳而不燥，缓图其效；待脾胃健运，可承载、运化温补之阳气时，再用补骨脂、干姜、附子、肉桂等峻补之品，力专取效。“土生四象”“脾为五脏之母”[10]，张教授亦注重固护脾胃之法，如强调阴液不足者，补养阴液之时，切不可一味使用滋阴之品，应以滋阴不腻胃立法，使脾胃充盛则诸邪不生。

参考文献
[1] Paul F Dellaripa， Aryey Fischer， Kevin R。Flaherty。风湿病肺部表现综合指南[M]。阳云平，译。天津：天津科技翻译出版有限公司，2017。
[2] Raghu G，Rochwerg B， Zhang Y，et al。An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Prtice Guideline：Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis。 An Update of the 2011 Clinical Prtice Guideline[J]。Am J Respir Crit Care Med，2015，192(2)：3-19。
[3] 宋宁，段林。2015 ATS/ERS/JRS/ALAT特发性肺间质纤维化指南解读[J]。临床荟萃，2015，30(9)：1073-1080。
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[7] 刘小斌，邱仕君，郑洪，等。邓铁涛“五脏相关”理论研究[J]。中国中医基础医学杂志，2008，14(1)：20-22。
[8] 朱彦婷，周春祥。周春祥从肺论治杂病经验[J]。，2016，22(22)：100-101。
[9] 吉军。审证求因对治疗的重要性[J]。，2017，23(22)：23-24。
[10] 闫振国，王长德。从“土生四象”的理念浅析“脾为五脏之母”的理论思想[J]。，2017，23(21)：10-11。

（收稿日期：2017-12-12 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：
唐丽娟, 金连顺, 张曈, et al。 张忠德以甄氏平调五脏法治疗间质性肺疾病经验[J]。 , 2019, 25(02):134-136。作者：唐丽娟, 金连顺, 张曈, 等。改编自：张忠德以甄氏平调五脏法治疗间质性肺疾病经验文字编辑：蒋凯彪

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