【医案】张葆青灵活运用柴胡桂枝干姜汤治疗儿科疾病经验

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”关于此方的病机、方解及临床应用，古今医家颇有争议。有从少阳病兼水饮内停论治者[1]，有从少阳病兼津液损伤论治者[2]，有从少阳病兼表邪未解论治者[3]，有从厥阴病论治者[4]。张葆青（以下简称张师）从事儿科临床工作30余年，为山东省名中医，山东中医药大学附属医院儿科主任，博士生导师。她熟读经典，将中医理论与小儿生理、病理特点相结合，认为此方应从少阳、太阴论治，在临床上只要辨证为肝胆郁热兼太阴脾虚有寒者，皆可使用此方。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将张师运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验略加阐发如下，以期扩大此方在儿科的临床应用。
一病机阐述
刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》[5]中提到，伤寒汗下后，邪气内陷少阳，气郁不舒，出现胸胁满微结；胆火上炎，煎灼津液，故出现心烦、口渴；邪热郁滞，不得宣泄，故上蒸而头汗出；正邪交争而往来寒热；邪气尚未犯胃故不呕；邪气阻滞三焦，故见小便不利；脾气内伤，脾阳虚寒，运化失职故见腹满或大便溏泄。治疗应“清少阳之热，温太阴之寒”。结合儿科临床，小儿肺常不足，卫表不固，易感外邪，邪犯太阳，极易内传至少阳。小儿为“纯阳之体”，邪气易从热化，少阳邪气郁而化热易出现“少阳胆热”之证。小儿脾常不足，加之少阳邪气损伤脾胃，故易出现“太阴脾寒”之证。其次，小儿肝常有余。肝胆、脾胃互为表里，从“五行”上讲，肝胆皆属木，脾胃皆属土，木克土，肝胆之气极易影响到脾胃。故《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”再次，少阳为稚阳，少血多气，病理上易虚易实，易寒易热[6]，恰与小儿病理特点相同。故张师认为本方从“六经辨证”言病位应在少阳、太阴；从“脏腑辨证”言病位在肝胆、脾胃。病机总属少阳肝胆郁热，太阴脾虚有寒，寒热错杂。

因少阳位居半表半里，为三阴三阳之枢机，少阳病具有易气郁、易化火的特点；脾气虚寒则运化传输无力，易生痰生饮。“一有怫郁，诸病生焉”，“百病多因痰作祟”，故少阳、太阴有邪，常可产生肝风、痰饮、气滞、郁火、虚寒等致病因素。对于小儿而言，肝风、痰浊常可致惊厥、抽搐；痰饮、郁火常可致咳嗽、咳痰；气滞、虚寒常可致小儿腹痛、腹泻等病症，故柴胡桂枝干姜汤在儿科应用广泛。
二方药解析
柴胡苦平，疏肝解郁，和解退热。黄芩苦寒，清热燥湿。《长沙药解》中言柴胡“入足少阳胆经”，可“清胆经之郁火”；黄芩“入足少阳胆、足厥阴肝经”，可“除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸”。柴胡、黄芩专为清解少阳之热而设。桂枝辛温发散，温通经脉。干姜辛热，为温脾散寒之要药。桂枝、干姜专为温太阴虚寒而设。天花粉甘寒、微苦，仲景多用之清热生津止渴[7]。牡蛎咸寒，可软坚散结。天花粉、牡蛎同用，既可清热生津，又可化痰散结逐饮。炙甘草顾护脾胃，调和诸药。本方寒温并用、辛开苦降，补泻兼施，楼友根等[8]医家认为此方由小柴胡汤合理中汤化裁而成，“以方测证”亦可体现“胆热脾寒”的病机。

张师在临床应用中，用柴胡桂枝干姜汤应对“胆热脾寒”的病机，同时还会根据患儿具体病症不同而相应加减：如惊厥、抽搐者，常配伍炒白芍、钩藤、天麻、龙骨等药息风止痉；咳嗽、咳痰者常配伍紫苏子、杏仁、款冬花等药止咳化痰；腹痛、腹泻者常配伍茯苓、白术、木香、延胡索等药健脾燥湿、行气止痛等。以下结合验案3则，以进一步阐述张师的辨证思路、组方用药规律。
三验案举隅抽动障碍
患儿，13岁，初诊：2019年4月13日。主诉：频繁眨眼、喉中不自主发声3个月余。家长述患儿3个月前感冒发热后出现喉中不自主发声，频繁眨眼、摇头等症，某医院予“可乐定”外用，效果一般，患儿病情反复，遂于山东中医药大学附属医院寻求中医治疗。刻下症：喉中不自主发声，自觉咽干、咽痒，频繁眨眼，自觉目干、目痒，偶有不自主摇头，食凉即腹痛，平素性格急躁，纳眠可，大便时干时稀，日行2~3次。查体：舌边红，苔白，舌体胖大，脉滑。诊断：抽动障碍（脾虚肝亢证）。治以调和肝脾，息风止痉。予柴胡桂枝干姜汤加味。处方：柴胡9 g，黄芩12 g，桂枝9 g，干姜9 g，天花粉12 g，牡蛎30 g，炒白芍15 g，清半夏9 g，荆芥穗9 g，蝉蜕9 g，陈皮9 g，青果12 g，石菖蒲15 g，甘草6 g。6剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2019年4月20日，患儿服药6剂后眨眼次数明显减少，偶不自主发声，自觉目痒，余无明显不适，纳眠可，二便调。查体：舌红，苔白，舌体胖大，脉滑。处方：上方加密蒙花15 g，继予12剂。1个月后电话随访，患儿症状控制，仅于精神紧张时偶现不自主眨眼、发声，嘱其精神放松、保持心情舒畅、清淡饮食，若病情反复及时复诊。
按语：抽动障碍（tic disorders，TD）是一种慢性神经精神障碍性疾病[9]。主要表现为不自主、反复、快速突然发作、无节律性的一个或多个部位肌肉群运动抽动或发声抽动。部分患儿症状可延续至成年，影响患儿生活质量与身心健康。抽动障碍属于中医学“抽搐”“瘈瘲”“慢惊风”等范畴。《黄帝内经》言：“诸风掉眩，皆属于肝”。《幼幼集成》曰：“小儿惊风，肝病也。”故现代医家普遍认为本病与肝关系最为密切。该患儿外感后出现诸症，为太阳之邪失治误治内传于少阳，少阳枢机不利，郁而化火，引动肝风，横逆犯脾，发为此病。该患儿平素性格急躁，可知其素来肝气亢逆。平素不能纳凉，食凉即腹痛，大便干稀不调则是脾气虚寒，肝脾不调之象。再结合舌苔、脉象，舌边红提示肝胆有热；舌苔白，舌体胖大，脉滑提示脾虚津液失于运化，聚液为痰。故辨为脾虚肝亢证。因肝开窍于目，其声为呼；脾主四肢肌肉，开窍于口，脾虚肝亢则见频繁眨眼、摇头、喉中发声等症；火曰炎上，少阳郁火循经上扰清窍，焦灼津液，目、咽失于濡养，故自觉咽干、咽痒、目干、目痒。故予柴胡桂枝干姜汤加味。方中柴胡、黄芩清解肝胆郁热；桂枝、干姜、甘草温脾散寒；牡蛎平肝潜阳；天花粉生津润燥。以上为柴胡桂枝干姜汤原方。在此基础上加用炒白芍柔肝息风，酸敛肝气，使其不至于过亢而乘侮脾土[10]；陈皮、清半夏、石菖蒲理气化痰。张师在治疗各类型TD时，均强调肝脾的相关性，同时注意过敏体质的发病倾向[11]，且该患儿兼有咽、目干痒之症，故处方中加用少许荆芥穗、蝉蜕入肺经祛风止痒，青果利咽生津。诸药合用共奏抑木扶土、调和肝脾，息风止痉之功。患儿复诊时症状明显减轻，以眼部症状为主，故“效不更方”，仅加用密蒙花一味以增强明目止痒之效。体现了张师用药时既注重抓病机，抓主证，同时又不忘兼夹症状，故可获良效。腺样体肥大合并慢性扁桃体炎
患儿，3岁，初诊：2019年4月8日。主诉：眠时打鼾1.5个月。家长诉患儿1.5个月前出现眠时打鼾，严重时张口呼吸，曾行鼻内镜检查示：腺样体肥大，阻塞气道约1/3，曾连续使用雾化及“内舒拿”喷鼻治疗，停药即复发。刻下症：眠时打鼾，严重时张口呼吸，夜间鼻塞，纳可，二便调。查体：舌红苔黄厚，咽略红，左侧扁桃体Ⅲ肿大，右侧扁桃体Ⅱ肿大，指纹淡。诊断：腺样体肥大合并慢性扁桃体炎（胆热脾寒，痰浊阻滞证）。治以清热软坚散结，行气健脾化痰。予柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，桂枝6 g，姜黄6 g，天花粉12 g，牡蛎18 g，半夏6 g，夏枯草9 g，石菖蒲12 g，赤芍9 g，细辛3 g，甘草6 g。6剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2019年4月16日，患儿症状减轻，眠时稍有打鼾，无张口呼吸，无鼻塞，纳可，二便调。查体：舌红苔黄厚，左侧扁桃体Ⅱ肿大，右侧扁桃体Ⅰ肿大。处方：上方去细辛，加蜂房6 g，继予12剂。1个月后随访，家长述患儿现已无症状，故未再就诊。
按语：中医古籍中并无“腺样体肥大”的明确记载，多以“鼾症”“痰核”命名。西医学对于本病的治疗以局部使用激素、口服黏液促排剂及手术切除为主[12]。中医学治疗腺样体肥大具有很大优势。张师认为该病主要责之于痰。小儿脾土本就不足，加之好食肥甘厚味之品、缺乏运动，使湿浊内生；脾气虚弱，气不化津，饮聚为痰，痰浊阻滞，结于颃颡，故腺样体肥大；且足少阳胆经循行于颈项两侧，少阳主半表半里之邪，腺样体亦居于人体半表半里之间，故张师认为腺样体肥大与太阴、少阳关系最为密切。该患儿仅见夜间鼻塞、打鼾，夜间为太阴、少阳主时，太阴、少阳有邪，故夜间诸症显；痰浊日久，郁而化热，痰热引动胆火，循经上犯于咽喉，故见咽红、扁桃体肿大。该患儿舌红，苔黄厚，本为热象，指纹却是浅淡的，可知该患儿寒热错杂，胆热脾寒。故投以柴胡桂枝干姜汤加减。方中以柴胡、黄芩、夏枯草清泻肝胆实火；夏枯草合牡蛎、天花粉还兼有软坚散结消肿之功；桂枝、甘草温脾散寒；半夏、石菖蒲燥湿以祛痰浊；赤芍清热化瘀；细辛宣通鼻窍；柴胡桂枝干姜汤原方为干姜，而此处张师以姜黄易干姜，是因痰浊阻滞必定影响气血运行，姜黄主活血行气，可增强全方散结之力，又可避免干姜助热之虞。全方以柴胡桂枝干姜汤为主方清少阳之热，温太阴脾寒，再加用行气化痰散结之品，切合腺样体肥大的病机，方证相应，故效如桴鼓。该患儿复诊时已无鼻塞，故去细辛，加蜂房散结消肿。体现了张师“师于古而不泥于古”，将经典名方与实际病证相结合的诊疗思想。传染性单核细胞增多症
患儿，7岁，初诊：2019年6月10日。主诉：发热10 d。现症见：发热，咽痛，手足凉，纳眠一般，大便溏，日行1~2次。查体见右侧颈部、颌下可触及数枚肿大淋巴结，轻微压痛；眼睑略浮肿；右侧耳后可见鲜红色皮疹，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ肿大，表面可见脓性分泌物，舌红苔黄，面色萎黄。辅助检查：EB病毒核酸检测（单个核细胞）4.33E+005 copies/mL；异常淋巴细胞12%；丙氨酸氨基转移酶117 U/L；天冬氨酸氨基转移酶83 U/L；腹部彩超：脾厚41 cm，脾大。诊断：传染性单核细胞增多症；肝功能损害。入院后经静脉滴注人免疫球蛋白、更昔洛韦、还原型谷胱甘肽等药物治疗4 d后，患儿仍发热，夜间01:00:00—03:00:00体温逐渐增高，可高达39.5 ℃，清晨热降。张师综合脉证，四诊合参，并结合实验室检查，认为该患儿为胆热脾寒证。在原西医治疗方案基础上，予柴胡桂枝干姜汤口服以清热解毒，寒热平调，透脓散结。处方：柴胡18 g，桂枝12 g，干姜6 g，黄芩15 g，天花粉12 g，牡蛎18 g，葛根24 g，马勃9 g，赤芍12 g，桔梗9 g，山慈菇12 g，甘草6 g。患儿服药1剂后热势即降，发热时间缩短，服3剂后体温稳定。待病情好转、实验室检查恢复正常后，该患儿顺利出院。
按语：传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒所致的急性感染性疾病[13]，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。中医学多将其归于“温病”“伏邪”范畴。该患儿感邪后失治误治，迅速入里传变，邪毒炽盛故见发热；热峰集中于寅时至辰上，且在少阳病欲解之时热渐退，可知邪在少阳；邪毒循经上犯，毒热结聚，故见扁桃体、淋巴结肿痛；迫血妄行故见皮疹；以上诸症均提示少阳热盛。该患儿还兼有手足凉、大便溏、眼睑浮肿、面色萎黄等症，皆为太阴虚寒之象。同时，该患儿实验室检查存在肝功能损害，中医学中肝脏的含义，首先为解剖意义上的肝，肝功能损害亦提示邪在肝胆，兼脾虚有寒。故予柴胡桂枝干姜汤。张师在柴胡桂枝干姜汤原方基础上加大柴胡用量，同时配伍大剂量葛根可解肌退热，加用桔梗、马勃利咽透脓，赤芍清热凉血，山慈菇消痈散结。有研究证实[14-15]，柴胡桂枝干姜汤可降低血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶水平，具有保肝利胆作用。张师准确辨证，中药配合西医学抗病毒、对症治疗等措施，大大缩短病程，避免了该患儿向厥阴死证的传变。亦体现了张师贯通中西，危重症中西医结合治疗的诊疗原则。
四结 语
抽动障碍、腺样体肥大、传染性单核细胞增多症分别属于3个不同系统的疾病，张师均使用了柴胡桂枝干姜汤加减予以治疗，且颇有效验。可见只要辨证为肝胆郁热，脾虚有寒，寒热错杂，均可使用此方论治，这充分体现了中医学“异病同治”的思想精髓。因儿科被称为“哑科”，小儿常常不能清晰表述身体不适的感觉，故张师认为儿科辨证时须尤重舌苔、脉象、指纹及兼夹症状。当患儿“胆热脾寒”时，通常舌苔与脉象、指纹寒热不相符，便溏或大便干稀不调，诸症在少阳、太阴主时加重。同时，张师谨守病机、师古而不泥古、中西医结合的诊疗思想亦值得借鉴和学习。

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引用本文献标准格式：
宋哲，罗光芝，吕晶华，宋美君，戴尔彤，张葆青.张葆青灵活运用柴胡桂枝干姜汤治疗儿科疾病经验[J].,2020,26(11):196-199.作者：宋哲，罗光芝，吕晶华，宋美君，戴尔彤，张葆青改编自：张葆青灵活运用柴胡桂枝干姜汤治疗儿科疾病经验文字编辑：罗英姣

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