【医案】袁梦石治疗痿证经验

痿证是指肢体筋脉弛缓，痿弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一类病证，临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”[1]。广义的痿证包括全身各种骨骼肌功能减退。痿证的病变范围往往具有广泛性的特点，病史上往往具有进展性或波动性。临床上出现的偏瘫、截瘫、单肢瘫及中枢性神经病变所致的肢体功能障碍均不在本病的诊治范畴。现代医学中多发性神经病、运动神经元疾病、吉兰-巴雷综合征、脊髓病变、重症肌无力、进行性肌营养不良、周期性瘫痪、各种肌炎、代谢性肌病等表现为肢体痿软无力、不能随意运动者，均可按照痿证辨证论治。袁梦石，教授，主任医师，硕士研究生导师，从事神经内科临床、科研与教学工作20余年，师从国家及湖南省级名老中医黎杏群和袁长津。袁梦石主攻脑血管病及神经退行性病变的中西医结合临床研究，对明清医家内科学说的研究颇有心得，对神经内科多种疑难杂病的中医诊治积累了丰富的经验。笔者在跟师学习期间，学习并总结了其治疗痿证的一些独到的见解和经验，并将其整理成文，以飨读者。
01痿证的病因病机
痿证之发病，有先天禀赋不足与后天调摄失宜两方面的原因。发为痿证者，往往两种因素并见。具体到个体，先天与后天的主次关系、权重比例会因人而异，病因病机因此亦出自多端、不一而足。袁梦石指出，痿证发病的后天因素中，内因是主要的，外因是次要的。《素问痿论篇》指出的“思想无穷”“热伤五脏”“远行劳倦”“房劳太过”等病因在实践中是可用的，但是无论巢元方认为的脾胃虚弱、外感风寒湿邪致痿，还是张从正指出的痿之为病皆因客热而成等说法皆非痿证的常见病因病机。袁梦石还继承李东垣的脾胃论学说及朱丹溪的火热论学说，指出内生之湿热、痰湿、痰火、郁结等因素确为痿证发生发展的重要因素。袁梦石总结归纳了历代医家对痿证病因病机的阐述，拓展了“治痿独取阳明”这一经典理论，提出了“蒸汽机学说”，主张肢体正常的运动功能不仅依赖于脾胃的生化功能，命门之火（相火）的温煦功能起到同等重要的作用，另外心、肺、肝等脏腑也起到协助作用，因此某一脏腑尤其是肾、脾之阴阳失衡均可导致痿证的发生。诸脏腑协同作用，推动气血朝四肢肌肉正常输布的工作原理，正犹如近代西人所发明之蒸汽机。将肾、命门比作蒸汽机的原动力——火，脾胃比作蒸汽机的锅炉，心肺比作进气管道，肝脏比作调速结构，而躯干、四肢则比作蒸汽机所推动的机械装置。“蒸汽”应理解为脾胃化生的水谷之气。肾、命门的火，促使脾胃腐熟水谷，产生精气，通过心肺的输布，配合肝脏疏调气机功能的调控，使动力源源不断、恰到好处地传输到四肢、躯干等部位。这一原理，与蒸汽机产生动力的原理是一致的。

02论治要点及遣方用药1脾肾双补，不可偏废
肾、脾分别是先后天之本，相互资生，脾土开启化源有赖于肾气的温煦，方可健旺。肾脏命门火衰，上不能温脾阳，反之，脾病日久，先天无以充养，必有灶冷火衰之苦。张静生[2]推崇李东垣的脾胃论及朱丹溪的滋阴论，强调了脾之阳气和肾之阴精为辨痿治痿之根本，十分重视对脾肾的调理。袁梦石认为免疫相关性疾病，可以健脾益气为主；先天性疾病，可以补肾填精为主。盖肾（命门）藏真火，主火；胃为水谷之海，脾主运化水谷，“水汽”的正常输布有赖于肾火给与源源不断的能量。先天性疾病，往往真火本衰；免疫性疾病，往往脾胃不足，正虚邪犯。实际上很多疑难杂病，二者结合运用，往往效果更好。袁梦石擅用四君子汤、理中丸、补中益气汤等健脾温阳益气之方，配合五子衍宗丸、左归丸、地黄饮子等益肾填精之方，往往收效明显。

验案举隅 患者，男，59岁。因“双上眼睑下垂4个月，吞咽不利、四肢无力2个月”于2018年5月27日初诊，频繁干咳无力，晨轻暮重，在某医院诊断为“重症肌无力”，口服溴吡啶斯的明有效。舌红苔白腻，脉弦细。予补中益气汤合地黄饮子加减，处方：黄芪100 g，山药30 g，白术20 g，党参、茯苓、仙鹤草、石菖蒲、巴戟天、肉苁蓉、生地黄各15 g，升麻、柴胡、当归、陈皮、法半夏、远志、杜仲各10 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2018年6月3日，诉吞咽有力，目前可较顺利咳出痰，走路较前轻松，舌脉同前。予前方加玄参10 g，14剂，水煎服，1剂/d。后多次复诊，效果显著。
按语：《灵枢大惑论》：“五脏六腑之精气……肌肉之精为约束”。约束，俗称眼胞，即上下眼睑，对应脾脏。双晓萍等[3]提出以调理脾胃为治疗重症肌无力的中心思想，在临床中以益气除湿法为基本治则。谢文强[4]认为重症肌无力以脾气亏虚为本、气滞血瘀为标，以补中益气汤加减治疗，效果显著。上眼睑下垂，胞睑无力，伴有四肢无力，咳嗽无力，为脾气亏虚、清阳不升之证候，故予以补中益气汤健脾益气。《素问逆调论篇》：“肾者……主卧与喘。”认为咳喘等症与肾有关。肾主纳气，肾为气之根，激发肺气，促进吸清呼浊。因此在本病中，袁梦石在健脾的基础上，从肾着手，合用地黄饮子上下兼治，尤以治下治本为主；滋而不腻，温而不燥，乃平补肾阴肾阳之方。两方合用，健脾益气、补肾填精，“先天”“后天”同治，复诊多在初诊的基础上适当加减，疗效显著。2清热利湿，以解脾困
《素问生气通天论篇》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”《灵枢根结》：“痿疾者，取之阳明。”阳明即足阳明胃经，“独取阳明”是强调脾胃在治疗痿证中的作用。曹继忠[5]以“阳明”为基点，从手阳明、足阳明两个方面展开，通过“津”“血”纽带作用，探讨了阳明与脏腑之间的联系，剖析了“治痿独取阳明”的内在原理，指出痿证治疗仍需具体辨证论治。阳明充盛，气血生化充足，筋脉得以濡养，关节肌肉运动灵活。气候湿润，久处湿地或冒雨涉水，感受外来湿邪，郁而化热。人群喜嗜辛辣，脾胃湿热内蕴，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，气血运行不畅，筋脉失养，发为痿证。故袁梦石结合中医经典、地区环境特点、饮食习惯等因素，认为湿热壅阻是痿证常见证型，在临床中善用清热利湿法，常用龙胆泻肝汤、四妙散（含二妙散、三妙散）、三仁汤、凉膈散等经典名方，临床效果显著。
验案举隅 患者，男，54岁。因“左侧肢体麻木、乏力、发凉10余年”于2018年3月27日初诊，于2013年在某医院诊断为Chiari畸形Ⅰ型合并脊髓空洞症（颈髓），当时行手术治疗，术后自觉效果不满意。左侧肢体乏力明显，麻木，头颈、肩背朝左前方侧弯，枕项颠顶等部位胀痛，左半侧多汗，失眠，口干口苦；舌红，苔黄腻，脉弦。予龙胆泻肝汤合黄芪桂枝五物汤加减，处方：龙胆草、桂枝、甘草各5 g，栀子、黄芩、柴胡、当归、木通、车前子、泽泻、肉苁蓉各10 g，黄芪60 g，赤芍、菟丝子、生地黄各15 g。14剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2018年4月19日，诉左侧肢体乏力、麻木，睡眠及头部胀痛等症状好转。上方去肉苁蓉，加僵蚕10 g，土鳖虫10 g，鸡血藤30 g。20剂，水煎服，1剂/d。经随访后症状均明显改善。
按语：脊髓空洞症是一种进行性脊髓病变，以肌肤麻木、肌肉萎缩无力为主要的临床表现。《难经二十九难》指出：“督之为病，脊强而厥。”结合经络理论督脉的循行分布与功能特点，袁梦石认为脊髓的病变常常与督脉密切相关。督脉为阳脉之海，对全身阳经气血起调节作用。肝经上行出于额部，与督脉交会于头顶之百会。且肝为刚脏，体阴而用阳，主升主动，在体合筋，主司关节运动。因此袁梦石以经络理论为依据，在治疗脊髓病变的疾病时，从肝论治，加强经脉在不同层次上的交流。张横柳[6]治脊髓空洞症，首辨六经之三阴病位，尤重扶正气，建中州，通血脉。临证多以桂枝汤类方加减，重用人参、黄芪之品贯穿始终。因此本案例中袁梦石以龙胆泻肝汤清热利湿，舒筋活络。配合以益气温阳、和血通经之黄芪桂枝五物汤，有气旺则血行、血行则经通之义，配合赤芍、鸡血藤等活血通经，使气旺血行以治本、祛瘀通络以治标，标本兼顾。两方合用，诸症消减，方药与病机相符，疗效显著。复诊后患者乏力、麻木症状明显减轻，故予以僵蚕、土鳖虫、鸡血藤加强养血柔筋、通经活络之功。3寒温并用，重在平和
《局方发挥局方总论》：“诸痿皆起于肺热，传人五脏，散为诸证。”《儒门事亲指风痹痿厥近世差玄说》：“痿病无寒”。古人根据因热致痿的理论，大多忌用温热药物，常常将滋阴清热作为治疗痿证的主要方向。但袁梦石指出该法在临床实践中应用甚少，原因在于这种理论具有顾此失彼的偏颇性。他指出“蒸汽机原理”所指的“水汽”，主要指水谷之气，以谷气为主，命门真火使其产生推动身体机能的少火而使人体产生持续不断的活力。滋阴不当必伤“火”，所以在治疗痿证时宜慎用之。长期使用滋阴清热的知母、黄柏之属，必然浇灭命门之火。在临床中，袁梦石强调必须根据具体辨证来运用古代医家制定的法则，万万不可偏执，拘泥于古代医家的思想，往往导致思维局限。使用温补脾肾配合清热利湿之法。临证制方，建议取健脾或补肾为要，以温补为要，注意反治法，温中寓清，补中寓泻，升中带降，此实乃仲景制和方之要。

验案举隅

患者，男，16岁。因“双侧面瘫、四肢无力、麻木、疼痛、四肢震颤半年”于2017年11月28日初诊。发病时在某医院诊断为吉兰巴雷综合征（慢性），予激素冲击治疗后有效，但后期改善不明显，遂至袁梦石处改求中医治疗。舌红，舌苔腻，脉弱。予黄芪桂枝五物汤+四妙散+五子衍宗丸加减，处方：黄芪60 g，鸡血藤、薏苡仁、枸杞子各30 g，白芍、牛膝、菟丝子、沙苑子各15 g，桂枝、姜黄、当归、黄柏、杜仲、巴戟天、车前子、苍术各10 g，五味子5 g。21剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2017年12月26日，诉诸症大减，原方再进21剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2018年1月23日，诉麻木消失，走路已能跟上其父的步伐，上楼梯一步跨两级，肢体震颤明显减轻，自诉双下肢皮肤稍瘙痒。予以原方稍加减，处方：黄芪60 g，薏苡仁、鸡血藤、枸杞子各30 g，白芍、白鲜皮、牛膝、菟丝子各15 g，桂枝、姜黄、当归、黄柏、巴戟天、杜仲、车前子、苍术、肉苁蓉各10 g。再进21剂，水煎服，1剂/d。后经电话随访，患者父亲代述患者肢体震颤基本痊愈，四肢麻木、疼痛、乏力等症状偶尔反复，但症状轻微，自行以初诊的处方续服，症状可明显减轻。
按语：张磊[7]认为吉兰巴雷综合征多由浊邪作祟，包括湿浊、瘀浊、痰浊、脂浊等，创立了涤浊法治疗本病，重视顾护脾胃、滋补肝肾。《素问痹论篇》：“营气虚，则不仁。”《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤具有益气温经、和血通痹之功效。湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。故合用四妙散清热利湿，通利经脉。在临床中袁梦石认为青年起病的吉兰巴雷综合征常常与先天不足有关，在临床诊治中重视补肾滋养先天，五子衍宗丸偏于温涩，补肾填精。3方合用，寒温并用，去性存用，相反相成，结合方药的寒温属性、方剂的配伍规律，施以寒温并用之法，常常可获桴鼓之效。患者2诊提示诸症减轻，故予以原方继服。3诊患者诉肢体活动较前明显改善，麻木已消失，双下肢瘙痒，结合舌脉，加用白鲜皮清热燥湿，祛风止痒。4阴阳取衡，气血匀生
阴阳二者，如果一方亏损且另一方也会同时受损。其次，在人体阴阳的动态变化中，二者经常受自身条件或外部影响，相互生存、相互滋长，甚或相互消灭。当出现阳虚时，如果只是单独助阳的温热药治疗，势必会造成温热或温燥伤阴。袁灿兴[8]认为：孤阴不生，独阳不长，痿证患者往往出现阴阳两虚、精气两亏的现象，因此，要注意阴阳平衡，用药不宜温燥太过伤阴，亦不可苦寒滋腻碍阳。因此，袁梦石提倡阴阳双补的观点，正如《伤寒论》所提及之茯苓四逆汤、炙甘草汤等，阴中求阳，阳中求阴，阴阳互补，以平为期。在临床实际应用中，需分清主次，方能达到阴平阳秘之效。在临床辨证处方中，常常以五子衍宗丸、肾气丸、右归丸配合六味地黄丸、地黄饮子、左归丸等，阴阳平补，总之，在临床中，谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之教诲，定会受益颇多。
验案举隅 患者，男，20岁。因“右上肢近端屈伸无力伴右上臂肌肉萎缩1年”于2017年5月23日初诊，经外院肌活检确诊为面肩肱型肌营养不良。舌红，苔薄白，脉细。予五子衍宗丸合六味地黄丸加减，处方：熟地黄30 g，枸杞子、盐菟丝子、覆盆子、盐沙苑子、盐巴戟天、山药、酒山萸肉各15 g，盐车前子、盐杜仲、续断、牡丹皮、盐泽泻、茯苓各10 g，砂仁5 g。14剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2017年6月17日，右上臂已有较明显增粗，上方再投30剂，水煎服，1剂/d。后因患者外地求学，其家属代其子多次于门诊复诊，患者乏力、萎缩等症状明显缓解，日常活动及轻度的体育运动基本不受影响，效如桴鼓。
按语：面肩肱型肌营养不良症，呈常染色体显性遗传，发病率约为1/2万，20岁时外显率达95%，30%患者为新发突变[9]。通常于青少年期发病，主要表现为对称性或不对称性肌无力和肌萎缩，累及面肌、肩胛带肌和上臂肌群，呈现猫脸、鱼嘴、翼状肩胛、游离肩、衣架肩等典型外观，逐渐向下进展累及躯干肌群和下肢肌群。预后相对较好，一般不直接影响寿命，约20%患者最终依靠轮椅[10]。根据其临床表现，袁梦石认为肌营养不良症多属先天不足之痿证，常常与肾阴不足、肾阳亏虚密切相关。治疗阳虚补阳，适当增以补阴，治疗阴虚补阴的同时适当增以补阳，这样阴生阳长，水火相济，阳生阴长，而阴平阳秘。素有“五子壮阳、六味滋阴”之说，所以袁梦石在临床中常常以五子衍宗丸合六味地黄丸益肾助阳，滋补肾阴，阴阳双补，肾精充盈，以养全身。在运用阴阳双补法的过程中，应分清主次，祛邪扶正，调和阴阳，以平为期，气血匀生，机体充养，故2诊时右上臂较前明显增粗，病虽疑难却疗效显著。
03个人用药特色1多方搭配、大小方组合
痿证的证型往往复杂，常常需多方搭配、大小方组合辨证论治。在临床论治过程中，袁梦石常常以清热利湿、健脾补肾、补气养血为主方，而化痰剂、解表剂、治风剂、活血剂等一般配合小剂量使用，不宜为主方，亦不适合长期使用。
2常用药物及加减规律
健脾利湿是治疗痿证的重要参考方向，薏苡仁、山药尤其适合搭配使用；各种痿证均推荐酌加补肾药，推荐性味平和的杜仲、菟丝子、巴戟天；风药（解表药）宜择其一二种为佐使（引经药等），如羌活、白芷、藁本、柴胡等，一般不可为君臣；黄柏、知母、黄芩、黄连等清热药即使是作为佐使，亦不适合长期使用，宜用麦冬、玄参、生地黄等滋阴清热的药物代替；龟甲、鳖甲、紫河车等血肉有情之品可根据患者经济条件酌情使用，但不推荐搭配虫类药；化痰剂不宜为主，需要搭配的推荐白芥子，其次是法半夏、陈皮；活血剂也不宜为主，可搭配四物汤，五灵脂、延胡索、乳香、没药等活血耗气之品慎用。
04结 语
袁梦石治疗痿证，善用健脾益气、补肾填精、清热利湿法，临证制方，建议取健脾或补肾为要，以温补为要，注意反治法，温中寓清，补中寓泻，升中带降，阴阳互补，气血匀生，以平为期。在临床中，谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之教诲。痿证是一个长期、慢性、发展的过程，辨证施治过程中，不可急于求成。除用药外，配合导引、按摩、针灸等，鼓励患者进行自我功能锻炼，切勿废而不用，导引按摩、针药并用，以人为本，疗效更佳[11]。

参考文献
[1] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：375.
[2] 孙巍，张静生.张静生补脾益肾法治疗痿证[J].实用中医内科杂志，2014，28(5)：9-11.
[3] 双晓萍，谭子虎.益气除湿方治疗重症肌无力的临床研究[J].中西医结合研究，2014，6(2)：61-64.
[4] 谢文强.“补中益气养血汤”治疗重症肌无力新探[J].江西中医药，2014，45(5)：14-15.
[5] 曹继忠，温川飙.痿证之“治痿独取阳明”浅析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18(92)：205-206.
[6] 李巨奇，李东海，沈创鹏.张横柳教授经方治疗脊髓空洞症经验介绍[J].新中医，2011，43(6)：169-171.
[7] 李琰，岳姣姣，郑晓玲，等.张磊涤浊法治疗吉兰-巴雷综合征经验介绍[J].新中医，2019，51(4)：300-301.
[8] 叶青，周洁，袁晓蕾，等.袁灿兴治疗痿证经验撷英[J].中医文献杂志，2017，35(4)：39-41.
[9] LUNT P W， HARPER P S. Genetic counselling in facioscapulohumeral muscular dystrophy[J].Journal of medical genetics，1991，28(10)：655-664.
[10] LIN F，WANG Z Q， LIN M T， et al. New Insights into Genotype-phenotype Correlations in Chinese Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy：A Retrospective Analysis of 178 Patients[J]. Chinese medical journal，2015，128(13)：1707-1713.
[11] 肖艳红，李秋霞.陈宝贵教授治疗痿证经验采撷[J].天津中医药，2018，35(9)：641-643.

引用本文献标准格式：
孙备，袁梦石.袁梦石治疗痿证经验[J].，2020,26(9):181-184.作者：孙备，袁梦石改编自：袁梦石治疗痿证经验文字编辑：刘国华

A