【医案医话】何慧琴体质辨治干眼体会

何慧琴，南京市名中医，南京中医药大学第三附属医院眼科主任中医师，硕士生导师。从事眼科医教研工作30年，擅长各种眼科疾病的中西医结合治疗，尤擅长运用中医药治疗干眼。本文主要介绍了何慧琴根据患者的不同体质来辨治干眼的经验和体会。1体质的相关认识
人们对体质的认识始于秦汉时期，早在《内经》就对体质有了一些初步认识，随着各医家对体质研究的深入，体质理论不断得到丰富。

王琦[1]提出体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的相对稳定的固有特质。人的体质主要由形态结构、生理机能、心理特征构成。《内经》[2]提出了很多体质分类标准，有提出按五行的方法对人的外貌、疾病易感性等分类，也有按形态分为“肥人”“瘦人”，也有按卫气营血、脏腑经络分类等。后世医家也在不断发展体质理论，如《伤寒杂病论》根据对临床疾病病性的体会将人划分为强人、羸人……淋家、湿家等[3]。王琦、匡调元、何裕民[4]等都对体质分类有一定的研究，临床最常用的是王琦[1]对于体质的分类，他将体质分为9类：平和质（A型）、气虚质（B型）、阳虚质（C型）、阴虚质（D型）、痰湿质（E型）、湿热质（F型）、血瘀质（G型）、气郁质（H型）、特禀质（I型）。2中医对干眼的认识
《证治准绳》[5]中首次记载了“干涩”“昏花”之名，“目自觉干涩不爽利，而视物昏花也”。《原机启徽》提出了“白涩”“白眼”之名。《审视瑶函》[8]中提出“白涩症”和“神水将枯症”。从文献记载来看，干眼的中医病名有“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等。根据文献记载及患者临床表现，干眼症状可有目珠干涩不舒，瞬目频频，或畏光，灼热微痒，不耐久视，白睛不赤不肿或有细细赤脉等。《内经》[2]有“燥以干之”“燥胜则地干”等理论，初步提出了外界环境尤其是燥邪对人体的影响。《素问宣明五气》[2]曰:“五脏化液，肝为泪”，指出了泪液的生成与排泄与肝脏有密切的关系。《审视瑶函卷三白痛》[6]提到白涩病的病机为“气分隐伏，脾肺湿热。”干眼的中医病因病机大致可以总结为肺阴不足或肝肾阴虚，虚火上攻，目失濡养；脾胃湿热或脾运失健；气机不畅，痰瘀阻滞，津不上承。3干眼常见体质及辨治体会
何慧琴临床上观察多年发现干眼患者多以痰湿质、湿热质、血瘀质和阴虚质为主，且中药辨治效果佳，根据多年的临床经验将干眼常见的体质特征归为4种。
痰湿质
痰湿质患者多形体肥胖、腹部肥满、伴见面部皮肤油脂较多，易胸闷、痰多，喜食肥甘油腻，口黏苔腻、脉滑。眼部主要表现为分泌物色白质黏，呈黏丝状。此类患者以理气祛湿、健脾化痰为主，临床可用三仁汤加减（杏仁，白寇仁，薏苡仁，半夏，厚朴，滑石，通草，竹叶）。常用中成药有木香顺气丸、健脾丸、参苓白术丸、藿香正气丸等。
典型病例

患者,女，19岁，学生,因双眼干涩、畏光半年余，于2015年11月17日初诊。患者半年前出现双眼干涩、畏光伴异物感,分泌物多，色白质黏。曾自行使用眼药“亮视”治疗，症状未见明显好转，有屈光不正病史5年，今来我院寻求诊治方案。专科检查: VOD：1。0 VOS：1。0（自镜）眼压：OD:18 mmHg（1 mmHg＝0。133 kPa），OS:17 mmHg,双眼结膜轻度充血, 睑板腺开口通畅，角膜透明,荧光素染色(-),前房(-),房水(-),余未见明显异常。双眼泪膜破裂时间:右眼:2 s,左眼：3 s。Schinrmer试验:右眼：6 mm/5 min，左眼：10 mm/5 min。患者形体偏胖，面色白，皮肤油脂较多，喜食甜食，口黏，咽中异物感，痰多色白，苔白腻、脉滑。西医诊断:双眼干眼症，中医诊断：白涩症。辨该患者体质为痰湿质，治疗以理气祛湿、健脾化痰为主，方用三仁汤加减，处方：杏仁6 g，白蔻仁10 g，薏苡仁10 g，半夏6 g，厚朴10 g，滑石6 g，通草10 g，竹叶12 g,白菊花6 g，山药10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，生甘草3 g。7剂，1剂/d，水煎分2次口服。

2诊：2015年11月24日，患者眼部干涩、异物感等症有所缓解，分泌物减少，大便次数增多。专科检查:双眼泪膜破裂时间：双眼:5 s，Schirmer试验：右眼：8 mm/5 min，左眼＞10 mm/5 min，以原方去滑石6 g、竹叶12 g，巩固服药。

3诊：2015年12月3日，眼部症状明显改善，咽部异物感消失，分泌物减少，苔薄白。专科检查：双眼泪膜破裂时间：双眼7～8 s，Schirmer试验：双眼：＞10mm/5min。继用原方两周稳定病情。2个月后随访，眼部干涩、异物感等症无反复。

按语
患者来自南京，地域气候潮湿，易生痰湿体质。且该患者为学生，长期久坐不动，容易耗气，气不行津则生痰湿。又平素思虑过多而伤脾，喜食甜品而碍胃，脾胃不能运化津液而生痰湿。因此使用白蔻仁、杏仁行气祛湿，茯苓、白术等药健脾而化痰，痰湿得除，症状得以改善。

湿热质
湿热质患者形体中等，面垢油光、易生痤疮，口苦口干，大便黏滞不畅或燥结，小便色黄，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。眼部主要症状是睑缘潮红作痒，分泌物色黄干结，睑板腺开口阻塞。主要以清热化痰、行气除湿为主，方用温胆汤加减(半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓、生姜、大枣)。常用的中成药有香连丸、茵陈五苓丸等。
典型病例
患者,男,36岁,计算机工程师，双眼干涩、异物感7～8个月，伴畏光、流泪、眼胀、分泌物多色黄，于2016年4月16日前来就诊。患者8个月前无明显诱因出现双眼干涩、畏光、生眵等症，曾就诊于多家医院，外院曾诊断为“双眼结膜炎”，予滴眼液（可乐必妥滴眼液、鱼腥草滴眼液）抗炎治疗，病情未见明显缓解。患者有双眼屈光不正7～8年。专科检查：VOD: 1。0，VOS:1。0（自镜），眼压：OD:15 mmHg，OS:17 mmHg，双眼结膜充血（+），睑板腺开口阻塞,角膜透明,荧光素染色(-),前房(-),房水(-),余未见明显异常。双眼泪膜破裂时间:右眼:3s,左眼：4 s。Schinrmer试验:双眼＞10 mm/5 min。患者形体壮实，面垢油光、见散在痤疮，伴有口苦口干，大便黏滞不畅，小便正常，多梦，纳差，舌质偏红、苔黄腻、脉弦滑。西医诊断：双眼干眼症，中医诊断：白涩症。患者属于湿热型体质，治以清热化痰、行气除湿为主，处方：半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，黄芩6 g，茯苓10 g，炒白术10 g，泽泻10 g。7剂，1剂/d，2次/d。

2诊：2016年4月26日，患者眼部干涩、畏光症状有所缓解，分泌物减少,口苦症状消失。专科检查:双眼泪膜破裂时间:双眼：5 s, Schirmer试验:双眼：>10 mm/5 min。以原方加藿香10 g，佩兰10 g巩固服药。

3诊：2016年5月14日，眼部症状明显好转，食欲增加，专科检查:双眼泪膜破裂时间：双眼：6～7 s，Schirmer试验：双眼：> 10 mm/5 min。继用原方1周稳定病情。2个月后回访眼症无复发。

按语
患者长期从事电脑工作，久坐不动，耗气伤津，易于生湿。患者体质壮实，里热较重，湿郁而化热则生湿热。半夏、竹茹等清热燥湿，茯苓、炒白术健脾化湿，湿热清除有助于病情恢复。

血瘀质
血瘀质患者血行不畅，肤色晦暗、色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌质紫暗或有瘀点，舌下络脉增粗或紫暗等，脉细涩。眼部特征是分泌物不多，眼眶或者眼睑皮肤黯淡偏黑。血瘀质的患者应以疏肝理气、活血化瘀为要，常用血府逐瘀汤加减（当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）。中成药常用血府逐瘀口服液等。
典型病例
患者,女，51岁,因双眼干涩、眼红3年，于2016年5月21日初诊。患者3年前出现双眼干涩、睁眼困难伴异物感、针刺感等。曾多次在外院就诊，经检查后诊断为双眼干眼症,予以“海露”等人工泪液治疗，未有明显改善,今来我院寻求中医药疗法。专科检查：VOD：1。0，VOS: 1。0-，眼压：OD：12 mmHg，OS：13 mmHg，双眼结膜轻度充血, 睑板腺开口阻塞，角膜透明,荧光素染色(-)，前房(-),房水(-),余未见明显异常。双眼泪膜破裂时间:右眼:4 s，左眼：3 s。Schinrmer试验：右眼：8 mm/5 min，左眼：＞10 mm/5 min。患者肤色晦暗、唇紫暗，眼眶及眼睑皮肤黯淡偏黑，四肢见瘀斑，已绝经，舌质紫暗，脉细涩。西医诊断：双眼干眼症，中医诊断：白涩症。该患者体质为血瘀质，治以疏肝理气、活血化瘀为主，治以血府逐瘀汤加减，处方：当归10 g，生地黄10 g，桃仁6 g，红花10 g，枳壳6 g，赤芍10 g，柴胡6 g，炙甘草5 g，川芎10 g，牛膝10 g,枸杞子10 g。4剂，1剂/d，2次/d。

2诊：2016年5月25日，患者眼部干涩、针刺感发作频率降低，伴有腹泻，夜寐欠安。专科检查:双眼泪膜破裂时间：双眼: 4～5 s,Schirmer试验：双眼＞10 mm/5 min，原方去桃仁6 g，加陈皮6 g，酸枣仁10 g。4剂，1剂/d，2次/d。

3诊：2016年5月30日，眼部症状发作次数减少，眼部针刺感好转，四肢瘀斑减少，专科检查:双眼泪膜破裂时间:双眼:6～7 s,Schirmer试验:双眼：＞10 mm/5 min。继用原方7剂，稳定病情，眼部干涩、针刺感好转，四肢瘀斑逐渐消失，面色改善。复查双眼泪膜破裂时间：双眼：8 s，Schirmer试验:双眼＞10 mm/ 5 min。2个月后随访，眼部偶有不适，但并不影响生活质量。

按语
由于生活节奏加快，工作压力增大极易导致情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀。该患者处于更年期，平素情志不畅，肝气不舒，红花、赤芍等活血化瘀，柴胡、枳壳等疏肝理气，肝气调达，则可推动血液运行，目得以濡养，症状缓解。

阴虚质
阴虚质患者多阴液亏少，形体偏瘦，口燥咽干、手足心热、鼻干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津、脉细数。眼部分泌物不多，易眼红。症状以午后和傍晚为甚。临床对于阴虚质患者，以养阴清热、润燥生津为主，方用养阴清肺汤（生地黄、麦冬、生甘草、玄参、贝母、牡丹皮、薄荷、炒白芍）或杞菊地黄汤（枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻）加减。临床中成药可用杞菊地黄丸、知柏地黄丸等。
典型病例
患者，女，61岁，2016年4月16日初诊，因双眼干涩、眼红2～3年前来就诊。患者2年前出现双眼干涩、眼红伴异物感、针刺感,曾多次在外院就诊，经检查后诊断为双眼干眼症,予以爱丽等人工泪液治疗，眼部症状并无明显缓解,前来寻求中医中药治疗。专科检查：VOD：1。0，VOS：1。0眼压：OD:16 mmHg，OS：17 mmHg,双眼结膜轻度充血，睑板腺开口通畅，角膜透明,荧光素染色(-),前房(-),房水(-),余未见明显异常。双眼泪膜破裂时间：右眼：3 s,左眼：3 s。Schinrmer试验：右眼：2 mm/5 min，左眼：6 mm/5 min。患者形体偏瘦，平时口燥咽干症状明显，时有盗汗伴有五心烦热、腰膝酸软等症，食欲尚可，多梦，大便干燥，小便正常，已绝经，舌红少苔，脉细数。西医诊断:双眼干眼症，中医诊断:白涩症。患者体质为阴虚质，治以养阴清热、润燥生津为主，治以杞菊地黄汤加减，处方：枸杞子10 g，白菊花6 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，山药10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，鬼针草15 g，玄参10 g，麦冬10 g，生甘草3 g。10剂，1剂/d，2次/d。

2诊：2016年4月28日，患者眼部干涩、异物感等症发作时间减少，口干、盗汗症状缓解。专科检查:双眼泪膜破裂时间:双眼：4～5 s，Schirmer试验：右眼：5 mm/5 min，左眼7 mm/5 min，以原方加玉竹6 g、北沙参10 g。1剂/d，2次/d。

3诊：2016年5月12日，眼部症状明显好转，腰酸症状缓解，专科检查：双眼泪膜破裂时间:双眼:6～7 s，Schirmer试验:双眼: 7 mm/5 min。继用原方两周稳定病情。2个月后随访，眼部偶有不适，但并不影响生活质量。

按语
《黄帝内经》曰：“年过四十而阴气自半。”随着年龄的增长，阴虚症状日益明显。该患者为老年女性，阴液渐伤，阴虚而火旺，目失濡养。以熟地黄、山茱萸养阴清热，以玄参、麦冬生津润燥，以茯苓、泽泻健脾促进水液运行，目系得以滋养，眼干等症消失。

4总 结
随着电子产品的普及，干眼症已经成为临床常见疾病。临床治疗多采取人工泪液滴眼治疗，严重者会采取泪小点封闭术、佩戴湿房镜等。但这类方法只能一定程度上缓解患者症状。中医治疗干眼有一定特色，如针灸治疗、中药雾化、中药辨治等。然而长期针灸和中药雾化治疗患者依从性不高。何慧琴从事眼科临床30余年，在干眼症的治疗上有丰富的经验，认为干眼症的发生是一个慢性的过程，由于肝、脾、肾等多脏腑功能失调导致气血津液运行不畅而致。不同的人体质是有差异的，在干眼症的治疗中根据患者的体质来施治，能根本上治疗疾病。

参考文献
[1] 王琦。中医体质学[M]。北京：人民卫生出版社，2005：2。
[2] 北京中医药大学。黄帝内经素问译释[M]。上海：上海科学技术出版社，2009：12。
[3] 陈辉，陶汉华。体质学说与仲景桂枝汤证[J]。中医药学刊，2005，23(4)：675-676。
[4] 阮剑虹，沈晓红，高成璐，等。浅谈中医体质学说[J]。辽宁中医药大学学报,2008，10（6）：18-20。
[5] 黄肯堂。证治准绳[M]。北京：人民卫生出版社,1991：726。
[6] 傅仁宇。审视瑶函[M]。太原：山西科学技术出版社，2012：116。

（收稿日期：2016-08-02 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：

朱琳，何慧琴。何慧琴体质辨治干眼体会[J]。,2017,23(7)：97-99
作者：朱琳，何慧琴
改编自：何慧琴体质辨治干眼体会
文字编辑：蒋凯彪

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