【医案医话】四斤金刚健步法治疗痿证合并肺痿验案1则
痿证是指人肢体筋脉迟缓无力，不能随意运动，常伴有肌肉萎缩的一种病症，临床以下肢痿弱无力较为常见。其病因复杂，现代医家主要认为与感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳，跌仆瘀阻等原因[1]有关，根据辨证，临床治疗主要以清肺润燥、清利湿热、补益脾胃、滋补肝肾、活血通络等治疗大法为主，笔者遵叶天士治痿之法，从湿热论治严重痿证合并肺痿患者1例，方选四斤金刚健步合方[2]，收效良好，今将立法依据、组方思路笔述于下，并分别阐述肺、胃、肝、肾四脏病变在痿证发病的不同致病机理，结合叶氏用药特点，将叶氏治痿经验作一介绍。一病历摘要
患者，男，54岁，农民。
初诊：2016年2月1日，主诉：四肢无力1年伴胸闷气短5个月。现病史：2015年3月出现右手无力，于工地干活时单手难以握起一片砖，伴手臂肌肉颤抖，此后逐渐发展为四肢力量减退，并全身肌肉萎缩。2015年10—11月2个月内体重下降约10 kg，肩背部肌肉萎缩尤为明显，于当地医院行相关检查后转至兰州大学第二医院住院治疗，至2015年12月因病情加重主动出院。出院诊断为“（1）运动神经元病；2.恶性肿瘤待排除”。现症见：神志清，精神极差，面色暗红，全身肌肉瘦削，四肢及背部肌肉明显萎缩；气短明显，张口呼吸，呼吸浅促无根，每晚需坐立入睡，交谈稍久则气短加重；双腿力量减弱，右侧较重，每次仅能步行50～150 m；纳食差，饮水进食时咽喉有阻塞感，食后腹胀，且气短加重；口干不苦，咽干，夜间需大量饮水；喉间痰鸣，咳痰无力，大便4～5日一行，稍干；腰背弯曲，形似耄耋老人，若直立则呼吸困难加重；双腿抬高费力，双侧小腿对疼痛等刺激反应正常；舌质鲜红，苔黄厚油腻，脉细滑数。既往史：慢性乙肝病史20余年；辅助检查：颅脑MRI、胸部CT无明显异常；查血、尿、粪常规、血沉、肾功能、电解质均正常，肝功：ALT、AST升高；查心肌酶谱:CK、CK-MB均升高;乙肝五项：HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBc均升高，余阴性；查垂体全套系列均正常；血清肿瘤系列、前列腺肿瘤系列均正常；自身抗体系列、血管炎系列和风湿系列均正常；脑脊液系列正常；肌肉组织活检，提示：肌纤维大小不等，部分肌纤维萎缩明显，肌束间无明显纤维组织增生，淋巴细胞浸润，以上HE形态符合神经性肌病。后考虑肯尼迪病，查脊髓性肌肉萎缩SMN基因检测（北京海思特临床检验所检验及提供结果），各项结果均正常。中医诊断：（1）肺痿；（2）痿证；辨证：肝肾阴虚，湿热阻络；治法：益气养阴，清热祛湿，舒筋活络；药用麦门冬汤合四妙散及芍药甘草汤加减，处方：生晒参15 g，麦冬40 g，姜半夏12 g，苍术15 g，黄柏15 g，玉竹20 g，牛膝12 g，栀子10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，木瓜30 g，生薏苡仁40 g，秦艽18 g，炒麦芽15 g，炒神曲15 g，狗脊15 g。7剂，1剂/d，水煎后分2次服用。
服药至第4剂，患者家属欣喜来电：气短明显缓解，每晚可平卧入睡数小时，现已有力“同家人争吵”，遂连服14剂，服药至10剂时，家属来电反馈：腰脚痿软较前缓解，双腿力量增强，每次步行可自行至院外厕所，无需他人辅助，但每日小便频，量多，白天5次余，夜间4次余，伴小腹发凉，食后腹胀，考虑药物寒凉太过，损伤阳气，因栀子已捣碎，难以捡出，嘱每剂加生姜5片，小茴香15 g。
2诊：2016年2月15日，服药2周后，气短基本缓解，每晚可平卧入睡，夜间偶有气短，需坐立后方能缓解；口干缓解，仅夜间稍干，腹胀缓解，大便不稀，每日1次；小便频，全身困乏无力，双腿酸软，舌质淡红，苔白稍腻，脉滑数。仍清利湿热，补益肝肾，强筋健骨，以四斤金刚健步法为旨，方以四斤金刚健步合方与四妙散加减，处方：肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，川牛膝10 g，木瓜30 g，萆薢15 g，菟丝子30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，金毛狗脊18g，苍术15g，人参15g，麦冬30 g，石斛15 g，姜半夏9 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎分2次温服；药后精神转佳，呼吸均匀，气短进一步减轻，仅在饮食后稍短。全身力量增强，右手合谷处肌肉较前丰满，双臂较前有力，双腿力量增强，舌质淡红略水滑，苔白，中后稍厚。此后多次以此方加减，至2016年3月底，日常生活已基本可以自理，此后随访半年，病情好转，嘱患者1年之内常服二妙散，饮食清淡，戒甘肥滋腻。
二讨 论
四斤金刚健步合方首见《临证指南医案痿症门》。“四斤”指“四斤丸”，出自《太平惠民合剂局方》，由木瓜、牛膝、天麻、肉苁蓉、附子、虎骨组成，主治寒湿不著，肝肾两虚之痹证；叶氏独取木瓜、牛膝、肉苁蓉，既能舒筋活络，又能补肾壮骨。“金刚”指“金刚丸”，出自刘完素《素问病机气宜保命集》，由萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、酒煮猪腰组成，主治肾虚骨痿；“健步”指健步虎潜丸，出自《丹溪心法》卷三，主要组成：黄柏、知母、生地黄、陈皮、白芍、锁阳、虎骨、干姜，主治阴虚痿证，叶氏将三方重新组合，取四斤丸中肉苁蓉、牛膝、木瓜；金刚丸中萆薢、肉苁蓉；虎潜丸中诸滋阴之品皆以一味石斛代之，取健步伐，长肌肉之功效。四斤金刚健步合方的主要组成药物为肉苁蓉、巴戟天、金毛狗脊、木瓜、牛膝、萆薢、石斛；若肺脏气阴两虚明显，酌加北沙参、玉竹、麦冬、人参；若湿热较重，则加四妙散；若肾精虚明显，酌加鹿茸、杜仲、菟丝子、枸杞子等。
患者初期因饮食不慎，生活起居失调，致内湿渐起，郁而化热，灼伤肺津，以致肺痿，全身津液失于输布，四肢肌肉失养，痿证渐起，最后痿证与肺痿合而为病，辨证紧紧抓住呼吸浅促难续、大肉尽脱、肢废不用、舌质红绛苔黄油腻，思其病因不外水谷精微失其正常输布，化湿酿痰，阻滞脉络，使肺失宣降，肢废无力，故遣方用药后收效颇佳；经云：“饮食入胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精，上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行……”由此可见：全身肌肉的强健与否，不仅和脾胃的吸收水谷精微的功能有关，更和脾胃对水谷精微的转运输送的畅通与否有关，该患者素体强壮，饮食及大便均正常，故营养物质的吸收正常，考虑水谷精微转输问题。治疗时祛湿与补肺化痰两法合用，使精微物质转输通道得以通畅，初诊之时患者湿热之象虽极为明显，但湿热灼津为肺痿致病之因，故以大剂参麦清补，该方未用党参，而选人参更能扶助肺气；方中以四妙散代萆薢，配合秦艽使祛湿通络力量更强，牛膝、木瓜合芍药甘草汤舒筋活络，减轻肌肉颤抖症状。初诊并未完全应用四斤金刚健步合方，主要考虑：病情由湿热所致，过早补益肝肾不利于湿邪排除，反助湿邪；至2诊时患者舌质红绛转淡，舌苔转薄，湿郁已开，可补利结合，以四妙散合四斤金刚健步法加减；2诊处方中减去栀子、黄柏等寒凉之品，但治疗大法仍不变，患者湿热明显减轻，可于方中酌加补肝肾之品，肉苁蓉、巴戟、菟丝子既能温补下元，与牛膝、木瓜相配，更能增强腰腿力量；两方之中皆用金毛狗脊，因其既能祛湿，又能补肝肾，《神农本草经》言其能“强腰脊，利俯仰”，故于初诊、复诊之中皆用；现患者湿热之象大为减轻，故只用苍术，减去黄柏；考叶氏治痿方中多有石斛，此中大有深意，因石斛在历代本草中就有用于治疗痹证的记载，《名医别录》谓其“主益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉。逐皮肤邪热痱气，脚膝疼冷痹痛”[3]；《本草衍义》言其能“补肾气暖腰膝”[3]；可见石斛对腰膝无力，肌肉瘦削有效；《本草纲目》谓“石斛”能“……强阴益精，厚肠胃，补内绝不足，平胃气，长肌肉，益智除惊……”其中，“强阴益精、长肌肉”与痿证病机特点甚是吻合，与茯苓合用，可引药入阳明经。“治痿独取阳明”虽言简但意义深远，痿证至中后期多有脾胃不足之象，考今人之方，多大剂量参芪补益之品，不知通阳明之经隧，难获良效，该案以祛湿为正治治法，使脾胃气机流畅，兼治肺痿，使肺布散精津之功能恢复，正如《临证指南医案》所云“<内经>所云治痿独取阳明，无非流利胃气，盖胃脉主乎束骨，利机关窍也。”痿证多伴阳明脉虚，故二诊中加石斛和茯苓，并选取导师雷根平教授补肾常用药对肉苁蓉、巴戟天、菟丝子，取运中益下，中下两固之意[4]。
痿证一般病情较重，多为肝、肾、肺、胃四脏合病，治疗大法，无外乎通畅阳明，助肺散精，补肾健骨，三法密切关联，相互渗透，又要注意引药入阳明经。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：481-482.
[2] 叶天士.临证指南医案[M].艾军，戴铭，点校.北京：中国中医药出版社，2011：378-384.
[3] 滕建北，万德光，王效勋.石斛名实及功效的临床考证[J].中药材，2003，36（11）：1876-1880.
[4] 郭连梅，张丽，陈建邦，等.雷根平主任医师治疗肾性蛋白尿经验锁谈[J].广西中医药，2015，38（3）：45.
（收稿日期：2016-06-26 编辑：蒋凯彪）
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引用本文献标准格式：
马雄国，周东海，刘英猛，等.四斤金刚健步法治疗痿证合并肺痿验案1则[J].,2017,23(6)：106-107
作者：马雄国，周东海，刘英猛，雷根平
改编自：四斤金刚健步法治疗痿证合并肺痿验案1则
文字编辑：蒋凯彪
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