【医案医话】王若光教授诊治月经病医案2则
王若光为湖南中医药大学教授，博士生导师，主任医师，临床在诊治妇科内分泌疾病方面颇有造诣，笔者有幸跟随导师在工作室学习，现将侍诊心得总结如下。
月经病是女性的常见疾病，常见的有月经后期、月经过少、闭经、月经先期、月经过多、经期延长、崩漏等。月经失调，有广义和狭义之分。广义的月经失调泛指一切月经病，狭义的月经失调仅指期、量、色、质的异常[1]。王若光教授依据月经病临床症状把其分为不及、太过两类，提出把“已病早治、既病防变”思想运用于两类月经病的早期防治中，减少疾病的进一步演变。
不及类月经病包括月经后期、月经过少、闭经。月经后期即月经周期延长7 d以上，甚则两三个月一行。月经过少即月经周期基本正常，经量排出明显减少，甚至点滴即净；或行经时间过短，不足2 d，经量也因而减少。闭经表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类，本文所归类的闭经仅指继发性闭经即正常月经周期建立后，月经停止6个月，或按自身月经周期算，停经3个周期以上。太过类月经病包括月经先期、月经过多、经期延长、崩漏。月经先期即月经周期提前7 d以上，甚则10余日一行，连续2个周期以上者。月经过多即月经周期基本正常，经量较正常明显增多。经期延长即月经周期基本正常，但行经时间超过7天，甚则淋漓半月始净。崩漏即经血非时而下，或量多如注，或量少淋漓不净。经血暴下不止者谓之“崩中”，淋漓不断者谓之“漏下”[2]。一不及类月经病验案
患者，女，25岁，已婚。2015年4月13日初诊。月经不调2年，未避孕2年未孕。月经初潮14岁，周期40~50 d，经期3~5 d，量少，色暗，质稀，渐至月经停闭，面部痤疮色红，时或腰酸，舌暗，苔黄腻，脉沉弦。无白带。生育史：孕0。近2年来，服达英-35后月经方至，停药经闭。末次月经2015年1月11日(服达英-35来经)，量少，色暗红，无血块。性生活正常，未避孕2年未孕。3个月基础体温测定一直为单相。未用激素3个月，患者就诊当天检查性激素：P：0.27 ng/mL，FSH：4.97 mIU/mL，LH：13.69 mIU/mL，PRL：13.91 ng/mL，E2：32.12 pg/mL，T：89.76 ng/dL。子宫附件B超提示：子宫内膜5.0 mm，双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：继发性闭经、原发性不孕。辨证属肾阴亏虚，气郁痰阻。治宜滋阴养血为主，辅以解郁化痰。处方以二至丸合四物汤加味，药物组成：当归10 g，熟地黄10 g，白芍20 g，川芎6 g，山药20 g，山茱萸10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，丹参10 g，麦冬10 g，炒苍白术各10 g，制香附10 g，茯苓10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，石斛10 g，黄连3 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服14剂。
2诊（2015年5月5日）。服药后月经仍未来潮，自感白带稍增多。症见面部痤疮好转，乳微胀，可见少量拉丝样白带，自测BBT高温相2 d，偶有腰酸，小腹坠胀，舌淡红，苔薄，脉弦细。治宜补肾活血。处方：当归10 g，熟地黄20 g，赤白芍各20 g，川芎10 g，山茱萸10 g，巴戟天10 g，菟丝子10 g，桑寄生15 g，续断10 g，淫羊藿10 g，茺蔚子10 g，杜仲10 g，丹参10 g，香附10 g，柴胡6 g，荆芥10 g。1剂/d，水煎服，连服7剂。
3诊（2015年5月16日）。5月15日月经来潮，初量少色淡，第2天量多色转红，迄今未净。舌淡红，苔薄白，脉细缓。治宜养血通经。处方：当归10 g，赤白芍各20 g，川芎10 g，炮姜6 g，桂枝6 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，益母草15 g，川牛膝10 g，丹参10 g，香附10 g，柴胡6 g，五灵脂10 g。1剂/d，水煎服，连服4剂。
4诊（2015年5月30日）。5月15日月经来潮，4 d后净，量可，色暗红，少许血块。现小腹偶有隐痛，舌淡红，苔薄白，脉细。治宜温肾暖宫，调经助孕。处方：黄芪30 g，菟丝子10 g，桑寄生15 g，续断10 g，阿胶6 g（烊化），杜仲10 g，淫羊藿10 g，白芍10 g，黄芩10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，砂仁5 g，苎麻根15 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服14剂。
此后月经未行，出现乏力、纳呆、欲呕等症，2015年6月28日尿妊娠试验为阳性，后随访2016年2月26日顺产一女婴。
体会：导师指出临床患者多以不孕来就诊，说明患者对不孕的重视程度远高于早期内分泌失调引起的月经过少、月经后期疾病。临诊中导师对不及类月经病，提倡“防微杜渐”的诊病态度，强调月经后期、月经过少虽仅仅是月经失调的常见病症，但有往闭经发展之趋，从治未病思想出发，指出月经后期、月经过少是闭经的“未病”阶段，闭经是“已病”阶段。闭经有虚实之分，虚者多为肝肾亏虚，或气虚不足，或阴虚血燥；实者多为气滞血瘀，或痰湿阻滞。导师认为闭经虚者偏多，但强调虚不可纯补，实不可猛攻，须权衡其轻重，分清主次，或补中有通，或通中兼补，以治其本，使经水有源，血海充盈，冲任二脉通畅，经水即可来潮，经调病除，则胎孕可成。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”导师认为上述医案之患者阴长不及，肾阴癸水不足，导致月经错后、量少；癸水不济心而衍生心火，火与痰结，则痰热蒸蒸循经上扰于面，而见痤疮色红、舌暗，苔黄腻，脉沉弦；复加久未受孕，心情抑郁，肝气郁结，心肝之火愈旺，阳消不及，不利于阴长，加重肾阴癸水不足。因而导师指出肾阴癸水不足是不及月经病的主要病因病机。临诊中重视内分泌激素的监测，指出雌激素是女性月经周期变化的主要激素之一，认为不及类月经病患者雌激素与肾阴癸水有着密切联系，在肾阴阳消长转化中，若肾阴癸水不足，女性雌激素偏低，子宫内膜修复不良，内膜太薄，无血可下，此为阴长不及的单一证候。若阴虚日久则多火，火性本热，其热必极，热极易火旺，火旺则阴更虚，火不降阴难复，月经不易来潮，此为阳消不及，易形成肾阴癸水更不足的复杂证候。故导师认为不及类月经病中，肾阴亏虚型和阴虚火旺型尤为多见。
二太过类月经病验案
患者，女，14岁，学生。2015年7月2日初诊。月经不规则7月余，阴道出血淋漓不尽16 d。月经初潮14岁，自2015年1月始月经周期10~15 d，7 d净，量多，色鲜红，少许血块。2015年3月出现经期延长，8~13 d净，量少，色红，少许血块，偶有腹痛。2015年5月始出现阴道出血淋漓不尽16 d。现症见阴道出血，量时多时少，色红，质稀，面色萎黄，唇淡，纳差，偶有头晕，多梦，舌红，少苔，脉沉细。平素体健。初诊血常规检查：血红蛋白87.0 g/L，血小板计数正常。性激素：P：0.32 ng/mL，FSH：5.75 mIU/mL，LH：7.89 mIU/mL，PRL：12.13 ng/mL，E2：96.87 pg/mL，T：73.67 ng/dL。子宫附件B超：子宫大小39 mm41 mm40 mm，内膜6.0 mm，左卵巢大小32 mm22 mm，右卵巢大小36 mm18 mm，双侧卵巢内均可见多个大小不等的小囊性暗区，左侧较大者5 mm6 mm，左侧较大者5 mm5 mm。西医诊断：功能失调性子宫出血；中医诊断：月经先期、经期延长。证属脾肾两虚。治宜滋肾健脾，益气养血，佐以收敛。处方：炙黄芪20 g，党参20 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，续断10 g，黄芩10 g，茜草10 g，生地黄30 g，白芍20 g，白术10 g，炮姜6 g，升麻6 g，蒲黄炭10 g，乌贼骨10 g，墨旱莲10 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服7剂。同时辅以富血口服液连服2周。
2诊（2015年7月11日）。7月10日阴道出血停止。纳寐可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉细。治宜滋肾健脾。处方：党参20 g，生地黄30 g，熟地黄10 g，白芍20 g，侧柏叶10 g，益母草15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，山茱萸10 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，升麻6 g，续断10 g，覆盆子10 g，金银花10 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服14剂。
3诊（2015年8月14日）。8月10日月经来潮，经行第1天小腹隐痛，腰痛，现经量已减少，色鲜红，舌尖红，苔薄白，脉细滑。治宜滋养肝肾，凉血止血。处方：党参20 g，玄参10 g，麦冬10 g，生地黄20 g，山药20 g，山茱萸6 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，益母草15 g，女贞子10 g，丹参10 g，墨旱莲10 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服3剂。经后复查血常规，血红蛋白：102.0 g/L。
4诊（2015年10月26日）。服药后8月17日经净（行经期7 d）。上次月经9月16日来潮，行经期7 d，量色可，夹少许血块。10月22日月经来潮，现量多，色暗红，少许血块，小腹隐痛，舌淡，苔薄黄，脉细弦。治宜滋肾健脾，养血调经。处方：党参20 g，茯苓10 g，白术10 g，地骨皮10 g，白芍20 g，阿胶10 g（烊化），墨旱莲10 g，女贞子10 g，益母草15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，山茱萸10 g，续断10 g，金银花10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服，连服7剂。
停药后随访正常行经2个周期，量中，行经6 d。
体会：崩漏系“经乱之甚者也。”崩漏是月经先期、月经过多、经期延长疾病的渐进系列演变所致。依据中医治未病思想，导师认为月经先期、月经过多、经期延长是崩漏的“未病”阶段，崩漏是“已病”阶段。临诊对月经先期、月经过多、经期延长疾病尤为重视，遵循“上工治未病”的诊病态度，指出既要从出血时局部因素入手，也要从血止后整体病变分析，强调太过类月经病是肾阴癸水不足，阴虚火旺，虚火妄行导致的出血性疾病，为寒热夹杂型复杂证候。太过类月经病虽然主要责之于血热，但导师认为血热仅是标证，本病仍是肾阴癸水不足所致，故导师以“调经以治本”的科学内涵,通常采用“补肾-活血调经-补肾”方案治疗太过类月经病[3]。在上述医案中，患者二七之年，天癸初至，冲任未盛，脾肾亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血；肾阴不足，阴虚失守，虚火动血，在疾病“未病”阶段导师运用滋肾健脾，益气养阴，使肾阴恢复，肾精充盛，脾气健旺，冲任得固，则月经正常，有效地防止了疾病向崩漏的进一步演变。
参考文献
[1] 夏桂成.实用中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：130.
[2] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2010：70.
[3] 王若光，尤昭玲，王陆颖.妇科血证证治规律研究[J].湖南中医药大学学报，2008，28(1)：6-9.
（收稿日期：2015-12-24 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
贺晓霞，王若光.王若光教授诊治月经病医案2则[J].,2017,23(4)：116-117
作者：贺晓霞，王若光
改编自：王若光教授诊治月经病医案2则
文字编辑：罗英姣
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