【医案医话】仙方活命饮在伤科疾病中的应用体会

仙方活命饮由宋代著名医家陈自明所创，见于《校注妇人良方》，由白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等组成，具有活血行气、清热解毒、消肿溃坚的作用，主治阳证痈疡肿毒初起。临床上常用于阳证而体实的各种红肿热痛。前人尊奉本方为“乃疮疡之圣药，诚外科之首方”“此疡门开手攻毒之第一方也”。正如《校注妇人良方》卷二十四所言：“治一切疮疡，未成脓者即散，已成脓者即溃，又止痛消毒之良方。”该方诸药配伍巧妙，药物功效之精，活血行气止痛而不伤正，清热解毒消痈而不伤胃，消肿散结溃坚而不伤阴。
历代医家不断拓展仙方活命饮的临床应用范围，疗效显著。笔者运用该方治疗多种伤科常见的疾病，如慢性化脓性骨髓炎、痈疮、骨化性肌炎、骨折术后感染、软组织挫伤等，凡审证确切，屡见奇效。兹结合临床典型病例，总结运用仙方活命饮的临床经验，以飨同道。

慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎属中医学中“附骨疽”“无头疽”范畴，是由于湿热内盛，毒邪窜犯筋骨，导致气血凝滞，筋络阻塞，深入骨髓，肉腐骨烂，而成附骨疽。急性发作期则见患肢突发剧痛，伴全身寒热交作，窦道口红肿，甚则破溃流脓等症；非急性发作期则见局部隐隐作痛，窦道口偶有流出稀薄脓液，或流出小碎死骨片等。急性发作期以清热解毒、活血止痛、托里排脓为法，治以仙方活命饮加蒲公英、野菊花、紫花地丁、连翘。恶寒发热重者加荆芥、羌活；疼痛明显者加延胡索、田三七；体质虚弱者加黄芪、党参。非急性发作期以益气活血化瘀，扶正托毒生肌为法，治以仙方活命饮去穿山甲、乳香、没药、白芷，加黄芪、白芍、川芎、党参。骨质修复缓慢者加菟丝子、补骨脂、枸杞子、淫羊藿；窦道口漫肿、肤色无华者加肉桂、白芥子。

典型病案
患者，男，48岁，2015年3月25日初诊。主诉：左小腿肿痛伴窦道口渗液流脓3年余，加重3 d。患者于3年前车祸致左小腿皮破肉绽，X片示无骨折，拟清创缝合处理，3年来小腿局部红肿热痛反复发作，发作时伴全身恶寒发热，并在小腿外侧形成一窦道口，偶有流出脓液和小碎死骨片，期间注射抗生素能缓解症状，但仍反复发作。现症见：左小腿外侧下段肿胀，触之外软内硬，压痛明显。舌红苔黄厚，脉沉数。体温：39.6 ℃，外周血WBC计数：18109/L；NEUT%：86%。诊断：无头疽（毒邪内盛，气血壅结），治法：清热解毒，活血止痛，托里排脓，拟仙方活命饮加减，处方：金银花50 g，蒲公英30 g，浙贝母25 g，皂角刺、天花粉、连翘各20 g，陈皮、防风、赤芍、荆芥、当归各15 g，乳香、没药、白芷各10 g，甘草5 g。14剂，水煎服，1剂/d。

2诊：2015年4月8日，发热已退，查血常规未见明显异常，肿胀疼痛改善，窦道少许渗液，前方去乳香、没药、荆芥，加黄芪30 g、党参30 g、牛膝20 g。14剂，水煎服，1剂/d。

3诊：2015年4月22日，服用上方2周后肿痛基本消失，窦道口变小，无渗液，行走自如。后加减服用本方3个月，窦道口闭合，拍片示骨痂生长。半年后电话随访，病情未复发，活动正常，恢复正常工作、生活。

按语
本案属“无头疽”，邪毒迫于营血，肉腐骨烂，正如《灵枢痈疽》曰：“热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则筋烂，筋烂则伤骨。”初期热毒壅结，患者热毒壅盛明显，非大剂量清热解毒药不能清其热毒，故重用金银花、连翘及蒲公英增强解毒清热，加少许荆芥以助退热，为祛邪不伤正加大当归用量。一旦体温恢复正常，肿胀消退，加黄芪、党参以扶其正，助消余毒。

痈 疮
痈疮相当于中医学中的“有头疽”范畴，是由于外感湿热、风温，内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，导致气血凝滞、经络阻塞，营卫不和，而成痈疮。症见局部隆起的红色浸润区，灼热，疼痛，中央部可见脓点，伴全身畏寒发热，食欲减退等。初期以清利湿热、和营托毒为法，治以仙方活命饮加蒲公英、玄参、紫背天葵。溃脓期以活血化瘀，消痈排脓为法，治以仙方活命饮加丹参、田三七、薏苡仁、鱼腥草。收口期以扶正生肌为法，治以仙方活命饮去穿山甲、乳香、没药，加黄芪、党参、茯苓。根据痈疮所在的病位不同，适当添加引经药，使药直达病所，发于臀部加黄连、黄柏；发于头项部加川芎、羌活、桔梗；发于背部加石菖蒲、葛根、秦艽；发于胁肋部者，加柴胡；发于下肢者加牛膝；发于上肢者加姜黄。

典型病案
患者，男，28岁，2014年3月25日初诊。左臀部肿痛，伴发热恶寒4 d，症见左臀部内侧局部隆起，色红，范围8 cm14 cm，触之硬实，压痛，肤温发烫。舌红苔黄，脉弦数。诊断：痈疖（热毒壅结，气滞血瘀），治法：清热利湿，和营托毒，拟仙方活命饮合四妙勇安汤加减，处方：金银花、浙贝母、皂角刺、天花粉、连翘各20 g，陈皮、防风、赤芍、蒲公英、玄参各15 g，乳香、没药、白芷、黄柏、当归各10 g，甘草5 g。水煎服，1剂/d。服用3剂后，2014年3月28日复诊，疼痛减轻，无发热，范围缩小。原方去乳香、没药，再服3剂痊愈。

按语
《古今名医方论》指出“经云：营气不从，逆于肉理，故痈疽之发，未有不从营气之郁滞，因而血瘀痰滞，蕴崇热毒为患。治之治法，妙在通经之结，行血之滞，佐之以豁痰、理气、解毒。”痈疮初期，热毒壅盛，营气不通，气滞血瘀，故治疗必须以清热解毒为主，配合行气活血，消肿溃坚为辅。故方中重用金银花清热解毒疗疮为君药；配合蒲公英、连翘、黄柏、玄参以增强清热解毒之力；以乳香、没药、当归活血化瘀，消肿止痛，共为臣药；陈皮行气化痰，防风、白芷通滞散结，使热毒从外透解；浙贝母、花粉清热化痰散结；皂角刺透脓软坚散结；甘草调和诸药。复诊时肿痛减轻，故在原方的基础上去乳香、没药。

创伤性骨化性肌炎
创伤性骨化性肌炎相当于中医学“瘀血”“痹证”范畴，由于外伤后处理不当，血肿较大，在骨膜下和肌肉组织中经肌化、钙化、骨化后，在关节邻近的软组织内可有广泛的钙化或骨化组织。症见局部肿胀，压痛，肤色变红，肤温灼热，到后期伴有关节僵硬。早期以活血化瘀、软坚散结为法，治以仙方活命饮加丹参、田三七、牛膝。晚期以舒筋活络、通利关节为法，治以仙方活命饮去乳香、没药、金银花、穿山甲，加鸡血藤、宽筋藤、络石藤、海风藤。

典型病案
患者，女，16岁，2014年2月16日初诊。因跌倒致左肱骨髁上骨折，曾先后行手法整复4次，夹板固定40余天。现伤肢肘关节周围肿痛，肤温发烫，局部硬实，关节僵硬，活动度为20～40，肘前方可扪及异生骨块。舌红苔黄，脉细数。X线:左肱骨髁上陈旧骨折，轻度向前成角，大量骨痂，肘前方有骨化阴影。诊断：创伤性骨化性肌炎（瘀血阻络、热毒内盛），治法：活血化瘀，软坚散结，以仙方活命饮加减，处方：穿山甲10 g，金银花20 g，浙贝母15 g，皂角刺20 g，天花粉20 g，陈皮15 g，防风10 g，赤芍12 g，当归10 g，乳香10 g，没药10 g，田三七15 g，丹参10 g。14剂，水煎服，1剂/d，配合中药外敷、外洗。

2诊：2014年3月2日，肿痛基本消除，肤温正常，肘关节活动度：15～90，前方去金银花、乳香、没药，加宽筋藤、鸡血藤各30 g。14剂，1剂/d，水煎服。并指导患者进行功能锻炼。3个月后复查，肘关节无明显再骨化，活动范围：10～110，指导患者继续进行功能锻炼。6个月后复查，肘关节活动基本恢复正常。

按语
关节及周围软组织损伤，使局部循环发生障碍，导致局部肿胀，是造成异位骨化的主要原因。本例属中医学“痹证”范畴，局部气滞血瘀日久，郁而化热，内客于经络，使营卫不和，气血凝滞所致，呈现为关节红肿热痛。方中穿山甲、皂角刺活血通经，软坚散结；乳香、没药活血消肿止痛；当归、赤芍、田三七、丹参活血通络，消肿止痛；金银花清热解毒散结；防风通滞散结；天花粉、陈皮、浙贝母清热化痰散结。诸药合用，共奏活血止痛，消肿溃坚之功。

讨 论
临床审证确切，药证相符，即可运用本方。《外科秘机》云：“此方统治肿毒，不论脉证，惟其通经络，散结滞，未结者可以内消，已结者可以托里，乃世俗之方也。”仙方活命饮全方药苦辛偏凉，寓清热解毒、活血化瘀、化痰散结、消肿溃坚诸法于一方。现代实验研究表明仙方活命饮具有杀菌、增强人体抵抗力、解热镇静、改善局部血液循环等作用[1-2]。凡见疮疡、痈肿、红肿热痛者，皆可投以此方。红肿热痛多因热毒蕴结，气血痰湿阻滞所致，热毒壅盛，则局部红肿，气滞血瘀，则局部疼痛。无论阳痈肿毒或阴寒疽证，虽然病因、部位、症状、形态色泽各异，但是其病机均为热毒壅聚，经络阻塞，营卫涩滞，热蕴肉腐酿脓，根据中医学异病同治的思想，结合病证，谨守病机，辨证用药，随症加减，皆能收到较好的效果。

方中乳香、没药不宜多服。《疡科纲要》指出：“乳香、没药，固世俗所谓止痛之套药也，然其质是树胶，一入煎剂，黏稠凝腻，其臭反恶，难于入口，即令勉强吞咽，亦必惹胃泛恶，甚者则吐……”。本方设乳香、没药意在活血化瘀，消肿定痛，但乳香、没药入药气味辛烈，易致汤液浑浊，对胃肠道有较强的刺激性，极易恶心呕吐，不但增加患者痛苦，而且会影响药物疗效。现代药理研究亦表明，乳香、没药可引起全身皮疹、发热、恶心呕吐等不良反应[3-4]。乳香、没药在方中起活血散瘀，消肿定痛生肌的功用固然重要，但是为了减轻患者服药的痛苦和提高药物疗效，乳香、没药不宜多服，甚至可以改为丸散剂，亦可用功效相似的田三七、丹参代替。
临床运用中须重视顾护脾胃，本方中金银花、天花粉、甘草等性味寒凉，易伤脾胃，且本方清热解毒、活血散瘀之力偏重，久服易耗伤正气，甚至损失胃气。对于气血不足，脾胃虚弱，食少便溏者，需减少用量或减少攻散药的使用，且不宜久服。平素食少便溏，腹胀腹泻，舌淡齿痕苔白者，减少金银花等寒凉药的用量，适当加补益脾胃之药，如羊草结、佛手等。
明汪昂《医方集解》中指出：“用好酒煎，毒在上饱服，在下饥服。喜欢酒者多饮酒以行药势。忌酸物铁器。酸性收敛，凡药多忌铁。”《医林纂要探源》亦指出“用酒三碗，煎至一碗半。若上身，饭后服；若下身，食前服，再加饮酒三、四杯，以助药势，不可更改。”传统的煎煮法是用酒一大碗，煎五、七沸服。也可用黄酒、水各半煎煮。实不耐酒者，也可以用水煎煮。水酒各半煎煮及用水煎煮，应适当延长煎煮时间[5]。根据历代名医对仙方活命饮的用法记载，在煎煮时加入半杯白酒。从本文案例来看，未用酒煎煮，临床疗效亦相当可观，笔者认为，对于南方人、阴虚火旺体质者及在疮疡后期不宜加酒。
综上所述，根据仙方活命饮的组方原理，结合伤科各种红肿热痛的病理生理特点，根据该方清热解毒、活血化瘀、化痰散结、消肿溃坚功用，进行辨证论治，治疗伤科各种炎症感染、疮疡、骨髓炎、软组织挫伤等均有良好的治疗效果。

参考文献
[1] 李建平，成玉明，王桂霞，等.仙方活命饮体外抑菌实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2003，9（6）：61.
[2] 辛勤，司端运，戴伟娟，等.仙方活命饮的抗炎及解热作用研究[J].济宁医学院学报，2002，25（1）：37-38.
[3] 李亮，屈彩琴，周昆.乳香没药的临床不良反应及其毒性研究[J].毒理学杂志，2008，22（6）：495-496.
[4] 毛克臣，李卫敏，郑立红.乳香、没药引起过敏反应的报道[J].北京中医，2004，23（1）：38-39.
[5] 蒋健.仙方活命饮临床运用经验[J].中华中医药杂志，2013，28（12）：3592-3594.

（收稿日期：2016-04-23 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：

黎清斌，张兆华，潘海文，等.仙方活命饮在伤科疾病中的应用体会[J].,2017,23(8)：102-103
作者：黎清斌，张兆华，潘海文，赵崇智
改编自：仙方活命饮在伤科疾病中的应用体会
文字编辑：蒋凯彪

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