【医案医话】庄礼兴教授针刺“舌三针”为主治疗甲状腺术后声音嘶哑验案1则
庄礼兴是广州中医药大学第一附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，兼任针灸科主任、靳三针学术流派传承工作室负责人。庄礼兴教授从医30余年，具有丰富的针灸临床经验，灵活运用中医学理论，针灸、方药并重，尤擅长运用“靳三针”治疗疑难杂病，在临床上屡起沉疴。本文报告庄礼兴教授应用“舌三针”为主治疗结节性甲状腺肿次全切除术后声音嘶哑获愈案1例，特载于此，以飨同道。一病 案
患者，女，29岁，2015年11月25日初诊。主诉：结节性甲状腺肿次全切除术后1月余，声音嘶哑1周。现病史：半年前患者发现左侧甲状腺无明显诱因肿大，无红肿热痛，不伴心慌、手抖，无多汗，无多食易饥，无头晕头痛、胸闷胸痛等不适，当时未予重视。2015年10月16日患者在广州中医药大学第一附属医院体检，查甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶囊性包块，性质待定，遂由二外科拟“结节性甲状腺肿”收入院，并于2015年10月21日在全麻下行甲状腺左侧叶切除术，术中可见肿物位于左侧甲状腺中部，大小约4 cm3 cm，质韧，包膜尚完整，与周围甲状腺组织粘连紧密，冰冻病理检查示：非毒性结节性甲状腺肿。术后患者生命体征平稳，颈部伤口疼痛可忍，饮水稍呛咳，无声音嘶哑，无呼吸困难，口角、四肢无明显麻木，无发热恶寒、头晕头痛、胸闷心慌等不适，予营养神经、平衡电解质等对症治疗后，患者饮水呛咳症状有所好转后出院。但出院后又出现声音嘶哑，伴咽喉异物感，经其他治疗无效，遂至我院针灸门诊治疗。现症见：声音嘶哑，喉部异物感，切口愈合良好，皮下无积液，局部无红肿，纳眠一般，舌淡，苔白，脉弦。中医诊断：喉喑，气虚血瘀证。西医诊断：甲状腺术后声音嘶哑。治疗原则：活血散寒通络，兼调补心肾。针灸处方：（1）电针：舌下三针，风池（双），翳风（双）。（2）留针：通里（左），太溪（左）。
经针刺治疗3次后于2015年12月2日复诊：患者觉声音嘶哑好转，发音改善明显，咽喉异物感亦减轻。
续针1个疗程（3次）后患者痊愈，声音嘶哑消失，发音正常，随访半年未见复发。
注：“舌下三针”——“靳三针”穴组之一，以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘，拇指尖处为舌Ⅰ针（即廉泉穴），其左右各旁开1寸处为舌Ⅱ针、舌Ⅲ针。主治：语言障碍、发音不清、哑不能言、暴喑、流涎、吞咽障碍等。针刺要领及注意事项：（1）向上直刺，直达舌下或舌根部；（2）成人刺1～1.5寸，小儿0.8～1寸。（3）不加电，可行手法，捻转或刮针。二讨 论
甲状腺次全或全切除术后声音嘶哑作为一种并不少见的术后并发症，临床上一般分为两种，一是患者在手术结束麻醉恢复后即刻出现声音嘶哑，主要原因是手术时处理甲状腺下极和（或）在喉返神经入喉水平处，损伤了喉返神经[1]。根据文献报道，在甲状腺手术中，其总发生率为1%～14%[2]；二为迟发性声嘶，即术后2~3 d才出现声音嘶哑，并且逐渐加重，甚至发展为永久性声音嘶哑，这可能是因为术中牵拉或术后局部血肿、水肿、积液等因素增强了对喉返神经的刺激[3]。目前西医治疗主要以应用激素及神经营养药物等抗炎、消肿、改善循环为主，但并无良好疗效，故多以术中预防为主。
声音嘶哑，古称“喑”，最早出自明代王肯堂之《杂病证治准绳》：“喑者，邪入阴部也。……然有二证∶一曰舌喑，乃中风舌不转运之类是也。一曰喉喑，乃劳嗽失音之类是也。盖舌喑但舌本不能转运言语，而喉咽音声则如故也。喉喑但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”本例甲状腺术后声音嘶哑，患者尚能言语，当属劳嗽失音之类，即“喉喑”。
“喉喑”二字，《内经》原文虽未直接记载，但却不乏喑病、失音等一类的论述，如《灵枢忧恚无言第六十九》即简要地阐明了“人之卒然无音”的病机、病理及其针刺方法：“人之卒然忧恚而言无音者，何道之塞？……咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，声音之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。黄帝曰∶刺之奈何？岐伯曰∶足之少阴上系于舌，络于横骨，终于会厌。两泻其血脉，浊气乃辟，会厌之脉，上络任脉，取之天突，其厌乃发也。”据此，吾师认为甲状腺术后声音嘶哑多为气虚血瘀，寒气客于咽喉所致，故针刺治疗当以活血化瘀，散寒通络为法，故局部取穴以“靳三针”之舌下三针为主，取其近治作用，旨在活血散瘀，辅予电针连续波低频率刺激，促进局部气血津液的流通；佐以风池、翳风，平补平泻，其功在于祛风散寒，抵御外客之邪。此外，吾师尚注重辨证论治、循经取穴，因患者既往行甲状腺左侧叶切除术，故远部取穴以左侧之通里、太溪为主，盖《灵枢经脉》云：“手少阴之别，名曰通里，去腕一寸五分，别而上行，入于心中，系舌本，虚则不能言，取之掌后一寸是也。”又经言：“足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。通里，手少阴心经之络穴也；太溪，足少阴肾经之原穴也，取此二穴，平补平泻，补心气益肾精，相辅相成，并治舌本，共通音声之机。
本例患者术后几天才出现声音嘶哑，故损伤喉返神经的可能性较低，当属迟发性声嘶一类。现代医学认为，有相当一部分迟发性声嘶患者不能完全恢复甚至发展为永久性声嘶，若甲状腺手术后创腔内的积液、水肿、血肿以及周围组织炎症粘连不能完全吸收，则神经压迫症状不能解除，声音嘶哑即无法得到根本缓解，而只能靠对侧声带代偿[3]。因此早期治疗尤为关键，因目前西医尚无较为有效的治疗方案，故尽早地选择针刺治疗，可促进局部血肿、水肿及积液的吸收，控制病灶的炎症反应，缓解神经受压症状，从而进一步减少术后永久性声嘶的发生。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：482-487.
[2] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16(1)：1-3.
[3] 何忠野，葛春林，郭克建，等.甲状腺术后迟发性声音嘶哑临床分析[J].中国普通外科杂志，2007，16(1)：12-14.
（收稿日期：2016-11-11 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
杨子宇，庄礼兴.庄礼兴教授针刺“舌三针”为主治疗甲状腺术后声音嘶哑验案1则[J].,2018,24(2)：122
作者：杨子宇，庄礼兴
改编自：庄礼兴教授针刺“舌三针”为主治疗甲状腺术后声音嘶哑验案1则
文字编辑：罗英姣
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