【肿瘤】蒋益兰教授治疗肺癌EGFR-TKI相关性皮疹经验拾萃
2015年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率及死亡率皆居全国癌症之首。近年，以EGFR-TKI为代表的分子靶向治疗药物广泛应用于临床，且实践证明存在EGFR突变点的患者使用EGFR-TKI能明显延长晚期肺癌患者的生存期。但同时，痤疮样皮疹、消化道反应、呼吸困难等不良反应也影响着患者的生存质量，其中皮疹的发生率最高[1]，其中厄洛替尼相关性皮疹发生率高达75%，吉非替尼为41.4%~79.7%[2]，埃克替尼为40%[3]；研究显示：无论EGFR状态如何，皮疹是评价EGFR-TKI疗效的一个替代标志物，皮疹越严重，EGFR-TKI疗效往往越明显[4]。EGFR-TKI相关性皮疹的发生机制尚不明确，多考虑与相关药物干扰皮肤滤泡及滤泡间表皮细胞的信号传导通路有关[5]。目前西医治疗EGFR-TKI相关性皮疹多以激素类或抗生素类软膏为主[6]，疗效欠佳。中医辨证论治，内外兼治与膳食调配结合，分阶段治疗优势明显。
蒋益兰教授，主任医师、博士生导师，从事防治恶性肿瘤临床、科研及教学工作30余年；擅于中西医结合治疗临床常见恶性肿瘤，在治疗肺癌表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）相关性皮疹方面见解独到。笔者有幸临师跟诊，获益匪浅，现将蒋师治疗EGFR-TKI相关性皮疹的经验浅谈如下。
EGFR-TKI相关性皮疹的病因病机
蒋师根据多年临床经验和研究，认为肺癌之病机分虚实两端，虚者以肺气虚、阴虚、气阴两虚为主；实者，责之瘀毒痰。并总结出气阴两虚、痰瘀内结的肺癌证型[7]。然EGFR-TKI相关性皮疹归属西医“药疹”范畴。亦属中医“药疹”“中药疹”范畴。其病机多属“禀赋不足，邪毒内蕴”。禀赋不足，多因攻伐治疗日久，损伤气阴。邪毒内蕴多与风湿热毒相关。蒋师认为，肺为“娇脏”，属上焦、外通鼻窍、在体合皮，易受外邪侵袭，有感邪先犯肺之说。外感风热、侵袭卫表，或湿热之毒蕴蒸肌肤，或外邪郁久化火，血热妄行、外溢于肌表可发皮疹。EGFR-TKI相关性皮疹多属药毒入体所致。药毒者，属火热之毒，火毒内盛，燔灼营血，内攻脏腑，外伤皮肤而见皮疹。营热阴伤，久则耗伤气阴，致气阴两伤、脾胃亏虚之症。此时，治当以补益气阴为主，辅清热解毒、祛风除湿之品。
治 疗
01扶正为本，辨证论治
肺癌患者多气阴耗伤，脏腑亏虚。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”此时，体虚则药毒易乘机入体，治当以扶正祛邪。肺在体合皮，其华在毛，肺与皮毛相互为用，五脏定位为肺，蒋师主张从肺论治EGFR-TKI相关性皮疹。然脾为肺之母，肾为肺之子，“培土生金、金水相生”可补肺气、养肺阴。加之脾胃乃后天之本，主化生水谷，亦有脾旺不受邪之说。蒋师以经验方益肺消疹方治疗肺癌EGFR-TKI相关性皮疹。组方：百合30 g，紫草15 g，明党参15 g，茯苓15 g，麦冬15 g，灵芝15 g，桔梗10 g，牡丹皮10 g，蝉蜕6 g，防风10 g，白花蛇舌草20 g，臭牡丹20 g，甘草6 g。方中百合、紫草为君药，益气养阴、清热解毒透疹；明党参、茯苓益气健脾，培土生金，滋养肺气。麦冬、桔梗养阴生津、祛痰排脓。灵芝平补肺肾，补益先后天之气。五药为臣，助君药益气养阴；防风、蝉蜕疏风止痒。牡丹皮凉血散血，防冰伏留瘀之弊。白花蛇舌草、臭牡丹清热解毒，均为佐药；甘草调和诸药为使；全方攻补兼施，共奏益气养阴，清热解毒透疹之功。蒋师据多年临床经验，参卫气营血理论，衡皮疹发病之深浅，辨证施治。EGFR-TKI相关性皮疹与风热、湿热、火毒之邪相关。三者皆兼热邪，当辅清热解毒之品，结合皮疹发病特性，辨证加减。1风盛热毒证
皮疹色鲜红，脓疱或水疱少见，布于颜面、鼻唇周围、颈项、胸背等处，多上半身瘙痒明显。可有恶寒、发热、眼目干涩、咽红口渴、便干等症，舌红苔薄黄，脉浮数。治当祛风清热，加荆芥、金银花、连翘等。2湿毒蕴肤证
皮疹色红，斑丘疹并见，水疱、脓疱，甚则糜烂渗液，表皮剥落。伴灼热、烦躁、口干等。瘙痒明显，大便干结或溏薄，小便黄赤；舌质红，苔薄白或黄，脉滑数。治当清热除湿，加夏枯草、薏苡仁、苦参、白鲜皮等。3热毒入营血
皮疹以鲜红或暗红为主，甚者见紫斑、大疱、血疱。高热烦躁，神志不清，口干不欲饮，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔少或镜面舌，脉洪数。此时热入营血，治当清营解毒、养阴凉血，加生地黄、犀角等。4气阴两虚证
重症药疹后期患者多见，皮疹消退或大片脱屑，伴低热、潮热，神疲乏力，气短，唇燥口渴，大便干结，尿黄，舌红苔少脉细数。此时当益气养阴清热，改明党参为人参益元气，辅五味子敛肺生津，与益肺消疹方中麦冬合为生脉散以增益气养阴之功。
02生活防护
除口服药物治疗外，蒋师常嘱皮疹明显的患者常规口服药后，取药渣再熬汁外洗或外敷，内外兼治，以增消疹止痒之功；慎食牛肉、羊肉、狗肉、雄鸡、鲤鱼、虾蟹等辛热易过敏食物；注意防寒风、日晒等外界理化刺激；重皮肤保湿，可使用无酒精润肤露保湿，忌用碱性洗涤剂清洗皮肤。
验案举隅
患者，女，47岁。2015年1月13日初诊，患者2014年2月13日确诊为右上肺腺癌伴脑转移、多发骨转移。先后行2周期化疗及肺部、头部刀治疗，疗效评估：SD。2014年11月复查示：肝左叶转移瘤，并行射频消融术，疗效评估：PD。遂行血液EGFR基因检测提示有TGFR外显子突变，始用盐酸埃克替尼片（凯美纳）口服，125 mg/次，3次/d，靶向治疗。2015年1月13日患者服用盐酸埃克替尼片（凯美纳）近2周时就诊，面部及上肢见散在皮疹，皮疹色泽鲜红，未见脓、水疱，瘙痒明显。伴眩晕，无头痛。干咳少痰，无胸闷胸痛，口干、口苦，纳呆、夜寐差，乏力，二便调。舌红、苔薄黄，脉细数。诊断：药疹，辨证：气阴两虚，风盛热毒证。治法：益气养阴，祛风清热解毒。拟方益肺消疹方加味，处方：百合30 g，紫草15 g，明党参15 g，茯苓15 g，麦冬15 g，灵芝15 g，桔梗10 g，牡丹皮10 g，蝉蜕6 g，防风10 g，白花蛇舌草20 g，臭牡丹20 g，甘草6 g，荆芥10 g，防风10 g，炒枣仁20 g，天麻10 g，山楂15 g，麦芽15 g，石斛10 g。15剂，水煎服。嘱患者熬汁口服2次后，再取药渣熬汁外洗。
2诊：2015年2月17日，面部及上肢皮疹较前明显好转。食纳可，夜寐安，口干不欲饮，口苦。头晕，耳鸣，偶感头痛、双下肢无力。偶咳白痰，无胸闷、胸痛。舌红，苔薄白，脉弦细。上方去蝉蜕、炒枣仁、山楂、麦芽、石斛，加白术15 g，南沙参15 g，龙葵15 g，葛根30 g。15剂。续取药渣熬汁外洗。
3诊：2015年3月28日，头面四肢未见皮疹、无瘙痒。后患者坚持门诊中药治疗，直至2016年10月未再发皮疹，肿瘤控制可。
此后，患者坚持门诊行中药治疗，随症加减，患者一般情况可，未再发皮疹，生活质量明显提升。该患者服用盐酸埃克替尼片（凯美纳）期间未因皮疹等副反应停药，复查肿瘤病灶稳定，未见明显新发病灶，对延长患者生存期有明显的促进作用。
按语：蒋师认为“禀赋不足，邪毒内蕴”为EGFR-TKI相关性皮疹发病的基本病机，此患者确诊时已属晚期，存在肝、脑、骨转移，再经化放疗、射频消融等治疗，气阴虚损，药毒入体。表现为皮疹、瘙痒等症。患者初诊时首发药疹，疹红无脓，瘙痒明显，结合余症及舌脉，辨为气阴两虚，风盛热毒证。治当益气养阴，祛风清热解毒。遂以益肺消疹方为主方，随症加减，辅荆芥、防风祛风解表，山楂、麦芽消食和胃，天麻息风定眩，酸枣仁养心安神，石斛滋阴清热。全方重在扶正固本，标本兼治，共奏益气养阴、祛风清热解毒之功。2诊时患者纳寐如常，口干症状缓解，但仍感乏力、头晕，皮疹亦未尽数消退。提示阴液渐复，正气尚虚，治当续予扶正为本，辅祛邪之品，随症加减。3诊时皮疹已尽数消退，未感瘙痒，余症好转。
参考文献
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[7] 王容容，蒋益兰，王其美.蒋益兰治疗肺癌经验[J].湖南中医杂志，2014，30(3)：20-22.
引用本文献标准格式：
邹思，蒋益兰，杨晓.蒋益兰教授治疗肺癌EGFR-TKI相关性皮疹经验拾萃[J].,2018,24(6):25-27.作者：邹思，蒋益兰，杨晓改编自：蒋益兰教授治疗肺癌EGFR-TKI相关性皮疹经验拾萃文字编辑：蒋凯彪
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