白天无法控制的昏睡该如何治疗？庄礼兴针药结合治疗发作性睡病验案1则

发作性睡病（narcolepsy，NC）是一种以白天无法控制的嗜睡为主要临床症状的神经系统罕见疾病，我国发病率约为0.033%[1]。该病通常于青春期起病，可持续终身。其病因尚不明确，考虑与遗传、环境、免疫等机制相关[2]。2015年《中国发作性睡病诊断与治疗指南》[1]示，典型的发作性睡病临床表现为三联症，即白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍（包括幻觉、睡眠瘫痪等）。西医治疗以精神振奋药、抗抑郁药及镇静催眠药等对症治疗为主，副作用大，并存在不同程度的依赖性。导师庄礼兴是广东省名中医，广州中医药大学教授，博士生导师，全国首批中医学术流派靳三针疗法流派传承工作室负责人，岭南针灸流派“靳三针”疗法主要传承人之一。庄礼兴师从针灸名家司徒铃、靳瑞，继承并发展司徒铃针法和“靳三针”调神思想，形成了一套以神志类疾病为主要针对病种的调神针法，在临床上常与中药辨证施治相结合，用于各类与神志相关疾病，疗效显著。笔者随庄师临诊，获益匪浅，现就其针药并用治疗发作性睡病验案1则总结如下。
一验案举隅
患者，16岁，初诊：2019年7月5日。主诉：反复不自主入睡10年余。现病史：患者6~7岁时始出现上课时不自主入睡，当时未引起重视，症状反复发作，每日3~4次，常有头晕、困倦等先兆，周围环境安静、刺激较小时更易入睡，难以强制保持清醒，每次睡眠时间约15 min，可自行苏醒，醒后自觉精神恢复；严重时可在行走时陷入睡眠，并继续直线行走约5 min，无跌扑；6年前患者某次睡醒后自觉无法说话或动作，持续时间约2 min，可自行恢复，亦可他人轻触后恢复。偶出现无意识行为，如突然说一段无内涵的话，或在做作业时突然写一段无意义的文字，事后对此并无记忆。大笑可引起浑身无力，不能动弹，未致跌扑，情绪平复后症状可自行缓解，发作时意识清楚。上述症状多年间反复发作，随年龄增长，嗜睡频率较初发病时稍缓解，每日2~3次。现症见：神清，精神一般，每日均出现2~3次不自主入睡症状，无抽搐，无口吐白沫，可自行苏醒，醒后精神佳，纳可，眠差，多梦。查体：神经系统查体未见明显异常。舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。辅助检查：广州中医药大学第一附属医院脑电图（2019-07-05）示：轻度异常脑电图。Epworth嗜睡量表（2019-07-05)：19分。中医诊断：多寐（脾虚湿困）。治法：醒脑开窍，健脾化湿。治疗方案：（1）针刺。取穴：主穴为四神针、神庭、印堂、素髎；配穴为内关、三阴交。四神针：取1寸针，进针约12.5 mm，针尖背离百会，平刺刺入帽状腱膜内，迅速捻转至得气后行捻转泻法；神庭穴：取1寸针平刺约12.5 mm，方向朝百会穴，透向四神针之前顶穴，得气后行捻转泻法；印堂穴：以1寸针平刺12.5 mm，得气为度，行平补平泻法；素髎穴：以1寸针快速进针7.5~12.5 mm，以眼球湿润为度，留针；内关穴：予1寸针直刺12.5~17.5 mm，得气后行平补平泻法，注意避免刺伤正中神经；三阴交以1.5寸针，沿经络循行方向刺入17.5~25.0 mm，以少腹、会阴区有针感为佳，得气后行平补平泻法；上述穴位均留针30 min，每隔10 min行针1次。针灸隔天1次，3次/周。（2）中药。药物组成：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草5 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，薄荷5 g（后下），柴胡10 g，黄芪15 g。7剂，1剂/d，水煎分2次温服。（3）耳穴。取皮质下、脾、肾、交感，两耳交替进行，3次/周。

2诊：2019年7月17日。治疗后患者自觉白天精神较前明显好转，夜寐佳，每日发作次数未见明显减少。继续维持原治疗方案。
3诊：2019年7月24日。治疗后患者自觉精神可，发作次数未见明显减少，予继续针灸。中药原方基础上加麝香0.2 g（冲服）。7剂，1剂/d，水煎分2次温服。
4诊：2019年8月2日。患者2019年7月29日于香港中文大学医学院精神病学系睡眠评估组行多导睡眠监测示（+）。西医诊断：发作性睡病。患者诉白天嗜睡发作次数较前明显减少，每日1次，中午小憩后可控制精神，未见嗜睡发作。继续维持3诊治疗方案。
5诊：2019年8月5日。患者诉精神状况及日间嗜睡发作次数较治疗前明显好转。Epworth嗜睡量表13分。后患者因出国继续学业停止治疗，予3诊中药7剂，嘱其平日注意休息，不适随诊。
3个月后电话随访，患者病情稳定，精神可，日间发作次数约每日1次，午睡后可控制嗜睡不发作。
二讨 论
古代中医文献中并无发作性睡病的病名，但其症状表现属于“多寐”[3]，常伴“郁证”。“多寐”的病位在脑，与心、脾关系密切。脑为髓海，为神明所聚之处，人的意识与思维活动由脑主导。脑生理功能的正常发挥，依靠脾胃之濡养，心血之灌注，肾精之化生，肝胆之疏泄，肺气之温煦，其中尤与心脾相关。脾为先天之本，为气血化生之源，脾运化正常则气血充足，脑髓得养，痰湿不生；脾失健运，清气不升，浊阴不降，上蒙清窍，则脑髓失用，发为嗜睡；水停中焦，脾阳被遏，又可进一步使脾脏亏虚，二者互为因果，往往会加重病情[4]。此外，多寐尚与心神受扰密切相关。患者长期困倦嗜睡，年幼者常被误解为懒惰，影响自信心等情志发育；年长者影响工作学习，社交能力减退，甚至难以维持正常生计。长此以往，必然产生情感障碍，神机受损，加之忧思难解，脾气受损，后天之精无以充养，心血不足，神机不用，发为郁证。多寐与郁证共同病位在心，多寐心神受扰而致郁，气机郁结而加重多寐。因此，在治疗时应标本兼治，醒脑开窍，健脾化湿，辅之以养血气安心神。

针灸治疗上，患者以嗜睡为主诉，因此首先取头部诸穴以通督醒神。四神针处于人脑的巅顶，是阳气汇聚旺盛处，神明之所在，而人体神志活动当属阳的功能，因此刺激此处通调阳气以醒神，首取四穴，其调神醒神之力优于单取百会穴。方向上，针尖向外，背离百会穴，取其散神、开窍之意，同时行泻法。《难经》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，神庭穴为督脉穴位，为靳三针之“智三针”组穴之一。《针灸穴名解》中记载：“神庭，居住为庭。考脑为元神之府，穴当天庭之上，为神的居处，主治烦闷恍惚，癫狂风痫诸疾”。取之可平调三经气血，开窍醒神，常与四神针合用，取其协同之功。印堂穴位于督脉之上，位于大脑额叶头皮投影处。现代医学认为，大脑额叶主要与情感、智力相关，故其能部分调整人的情感，控制情绪，从而达到定神的目的。素髎穴亦为督脉要穴，位于鼻尖，神经末梢丰富而痛觉敏感，庄礼兴认为素髎穴本性以泄为主，有很强的祛邪走气、开窍醒神作用。心包为心之外包，代心受邪，因此心神受扰时，必取心经与心包经相络之穴，即内关，以养心安神。三阴交属足太阴脾经，为肝、脾、肾三经之交会穴，取之则脾气健、肝气调、肾精足、气血旺，五脏六腑皆有所养。久病之人，尤其是情志病患者，脑髓亏虚，心神失养，气血足则脑髓能充，心神得养。
中药方面，以“健脾化湿，醒脑开窍”为法，方中予党参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪，即四君子汤加黄芪，功在补气健脾燥湿，脾气健运则湿浊自除。石菖蒲开窍豁痰，醒神益智；郁金行气解郁，清利心火；薄荷性芳香，予少量，意在清理头目，配合柴胡则疏肝理气力甚；四药相合，则气郁解，心神开，头目清。麝香乃属动物药材，辛香走窜之力甚猛，取其开窍醒神之功，有立竿见影之效。在临床上，麝香因其辛温香窜，且入心经血分，常用于开窍醒神，如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。
庄礼兴认为，此类病例属罕见病，首先应当明确诊断，避免失治误治。有调查[5]发现，超过1/3的成人患者报告其首发症状出现在15岁以前，但目前15岁以前诊断为发作性睡病的患者比例仅为4%，发作性睡病临床表现多样[6-8]，如猝倒，且约10%的患者伴随脑电图的异常[1]，易与癫痫的失张力发作相混淆。
三结 语
目前发作性睡病病因未明，可能持续终身，尚无根治方法，西医多以对症治疗为主，副作用大。针灸治疗易于被患者接受，临床上应根据患者情况配合中药、耳穴等方法以提高疗效。此外，使患者及家属增进对病情的了解是提高生活质量、保障日常安全的必要举措。第一，应注意对疾病有正确认识，切勿认为患儿懒惰、懈怠，影响其正常身心成长；第二，应建立良好的睡眠习惯，并尽量保证每天1~2次的白天小睡；第三，适当增加体育锻炼，同时避免一些乏味、重复性的活动；非常重要的是，应尽量避免参与游泳、驾车等独自一人的危险行为，外出时应有人陪伴，避免发生意外。

参考文献
[1] 吴惠涓.中国发作性睡病诊断与治疗指南[C]//中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会、首都医科大学宣武医院.第六届中国睡眠医学论坛暨中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会成立十周年论文汇编，2015：16-23.
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[4] 郎奕，刘莹莹，冯淬灵，等.发作性睡病临床特征及中医证候特征10年变化分析[J].中华中医药杂志，2019，34(3)：1232-1235.
[5] 江帆.儿童发作性睡病的诊治[J].中国实用儿科杂志，2010，25(9)：676-680.
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[8] 王安海，许莉，张文，等.发作性睡病误诊因素分析[J].中国疗养医学，2018，27(10)：1112-1113.

引用本文献标准格式：
王日欣，谢晓燕，庄礼兴.庄礼兴针药结合治疗发作性睡病验案1则[J].,2020,26(12):199-200.作者：王日欣，谢晓燕，庄礼兴改编自：庄礼兴针药结合治疗发作性睡病验案1则文字编辑：罗英姣

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