从“顾护脾胃”论治新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎疫情发生后，世界卫生组织（WHO）于2020年2月11日将该病命名为COVID-19，我国国家卫生健康委员会发布《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告（2020年第1号）》，将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。本病临床以发热、干咳为主要表现，鼻塞、流涕、咽痛症状较少，部分患者伴有乏力、腹泻等脾胃系症状。
笔者所在医疗团队于江夏方舱医院湘五病区诊治COVID-19患者113例，共治愈97例，治愈率为85.8%，且无1例转重症。治疗过程中，笔者发现患者感邪发病多以“湿”为主，病邪表现为湿蕴在肺，多兼有脾胃症状；部分患者在服用具有清热解毒功效的处方后出现脾胃受损，恢复期又多表现为脾胃亏虚。因此，笔者认为在COVID-19发病、治疗及康复过程中，均应重视顾护脾胃。
中医学对COVID-19的认识
COVID-19是一种新的传染病，当属于中医学“疫病”范畴。仝小林等[2]认为COVID-19为“寒湿（瘟）疫”，是感受寒湿疫毒而发病；王玉光等[3]及苗青等[4]认为COVID-19为“湿毒疫”；《湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案》中将本病归为“湿热浊毒”。众多医家对本病病机看法虽不相同，但其核心均为“湿邪”。

武汉是我国在此次疫情中的重灾区，武汉处于长江与其最大支流汉江的交汇处，水域广泛，2019年12月以来武汉处于暖冬，寒冷当至而未至，应寒而未寒，冷雨缠绵，湿邪留连持续。外在湿邪与内在脾虚之体相应，同气相求，发为本病。清代钱潢曰：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”本病患者除咳嗽外，多有身热不扬、乏力、纳差、腹泻、苔腻等临床表现，且潜伏期长、痊愈时间长，均符合湿邪之重着、黏滞、趋下的特性。笔者团队在江夏方舱医院诊治的113例患者中，51.3%伴有发热，49.6%伴有乏力，56.6%伴有纳差，31.8%伴有腹泻，74.3%舌胖大、边有齿痕，86.7%为黄腻苔或白腻苔。以上症状及舌象与湿邪为患的表现一致。
“温邪上受，首先犯肺”，提示此病病位在肺。脾为太阴湿土，胃为水谷之海、气血生化之源，湿土之气同类相召，故湿邪虽为外邪，其犯病后仍明显表现为侵犯中焦脾胃。且肺脾两脏互为母子，往往相互影响而致病。笔者对113例患者中表现为寒湿证候者的既往体质分析发现，此类患者平素多有脾阳虚的表现，受寒易感冒，入冬多畏寒、四肢不温，饮冷多胃脘不适、腹部不适或腹泻等。部分患者有发热而无恶寒，但其热势不高，身热不扬，或午后身热，表现为湿热之证，此为热邪被湿邪所困，热邪外越受阻而表现为热程长、热势不高，查舌苔可见舌质偏红、舌苔腻。正所谓“脾虚不受寒湿，服寒则生冷，服温则生热”，阳虚之人发病从寒化，表现为“寒湿疫”，阳盛之人从热化，表现为“湿温”。患者既往属于寒性或热性体质，在湿邪基础上，或从寒化而下注胃肠，或从热化而蒸腾犯肺，故各地制定的中医诊疗共识中有“寒湿疫”“湿热疫”的区别。
“顾护脾胃”在COVID-19防治中的重要性
01预防
李东垣在《黄帝内经》之“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”的基础上提出“内伤脾胃，百病由生”，认为百病皆由脾胃内伤而致元气不足所引起。人体是一个有机整体，五脏六腑密切联系，相互制约，功能相辅相成，共同维持人体生理活动的正常进行。脾胃居中，脾气主升而胃气主降，为气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，浊降清升，升已而降，降已而升，如环循环，从而达到疏调人体气机之功；若升降失常，浊阴上逆，清阳下陷，气机逆乱则百病自生。对于COVID-19的防治，在第四版及之后的国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中增加了医学观察期，其中乏力伴胃肠不适者推荐使用藿香正气胶囊（丸、散、口服液），体现了顾护脾胃的思想。各地区的防治方案中，有近20个方案中有预防方，大部分预防方中含有黄芪，部分方案中明确以玉屏风散为主方[5]。

02治疗
“顾护脾胃”在COVID-19治疗中尤为重要。杨家耀等[6]对90例普通型COVID-19患者中医证候与体质分析发现，症状发生频率前3位的是发热（83.3%）、倦怠乏力（62.2%）、纳呆（53.3%）；体质类型以痰湿质（50.0%）和气虚质（41.7%）为主；常见证型为寒湿郁肺证（37.8%）和湿阻中焦证（53.3%）。COVID-19的发病中无不体现“湿邪”为患，治疗应以宣肺、调中、渗下分消走泄为法，以上治法无不需要脾的运化功能完成，方剂可选用麻黄杏仁甘草石膏汤、藿香正气散、三仁汤、藿朴夏苓汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、达原饮、白虎汤、不换金正气散、清瘟败毒饮等。笔者所接诊的轻型和普通型患者中，在服用汤药的同时，配合扶阳罐、穴位贴敷、耳穴压豆等调理气血、健运脾胃，无1例转为重症。
对于重症及危重症患者更加需注重顾护脾胃，“有胃气则生，无胃气则死”，《医方考脾胃门》曰：“土为万物之母，五脏六腑、百骸九窍，皆受气于脾胃而后治焉”。重症及危重症患者邪气或胜或不胜，但阳气不同程度受损，正气已虚，无力抗邪外出，加之激素、抗生素的使用更加伤及正气，导致胃气衰败，出现正虚邪恋，此时顾护阳气、恢复胃气是治疗的重中之重。文明等[7]建议在重症患者中必须重视扶阳益胃。范伏元等[8]强调COVID-19在中期及极期必须加强维护正气，尤其需注重顾护脾胃。存得一息脾胃之阳气，便有一线还生之机，可配合使用益气健脾、补益肺气之参苓白术散、玉屏风散等调理中州、培土生金。
笔者在诊疗过程中见到部分患者虽然有舌苔黄腻之象，但服用清热化湿或清热解毒之剂后出现腹泻或者呕吐的现象，考虑为脾胃虚弱，清热之品伤脾碍胃，导致脾失健运而水谷不化、胃失和降而上逆为吐。因此用药须时刻注意顾护脾胃，在健脾祛湿、和胃降逆的同时，慎用或少用清热之品，中药可选茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻、滑石、厚朴、黄连等，方剂以三仁汤、藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、连朴饮等为主。
03恢复期
COVID-19恢复期患者多存在乏力、纳差、失眠、焦虑等症状，辨为肺脾气虚或气阴两虚之证。陈士铎《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”因脾为肺之母，培土生金法可广泛应用于COVID-19恢复期患者，可选用益气健脾、补益肺气之玉屏风散和参苓白术散之类，以振奋脾阳，鼓舞胃气，恢复肺气。为尽快恢复健康，提升抗病能力，患者可多食用健脾和胃、补气调中的中医药膳，如黄芪大枣山药粥、陈皮茯苓粥、莲肉魔芋糕、山药板栗糕、板栗枸杞糯米糕等，或可在炖汤中加入薏苡仁、山药、莲子、人参、党参、黄芪、白术、白扁豆、茯苓等补益脾胃之品。还可采用推拿、灸法等中医特色疗法健运脾胃，促进机体恢复阴平阳秘之机。
验案举隅
01病案1
患者，女，43岁，2020年2月18日初诊。主诉：频繁呕吐2 d。现病史：患者因接触COVID-19患者后出现咳嗽，于当地医院完善核酸检查，确诊为COVID-19。经外院对症治疗后咳嗽好转，转至方舱医院继续治疗。患者于2020年2月17日转院过程中受凉后开始出现呕吐，2020年2月18日加重，予以西药护胃止呕、补液未见缓解。刻诊：呕吐频繁，食入即吐，每天10余次，呕吐物为胃内容物，伴肢体酸楚，身体困倦，疲乏无力，无发热，舌淡红，苔白滑，脉未查。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；中医诊断：呕吐，辨证：外邪犯胃。治法：理气和中，解表化湿。方药：藿香正气散。予藿香正气颗粒成药（藿香、紫苏叶、白芷、白术、陈皮、姜半夏、厚朴、茯苓、桔梗、甘草、大腹皮、大枣、生姜，5 g/袋）冲服，嘱其每次1 g，每隔2 h服用1次。同时予以双足三里穴位贴敷，合谷、内关穴位按摩。患者呕吐逐渐缓解。2020年2月19日清晨，呕吐、全身不适已明显缓解，2020年2月20日诸症完全缓解，进食恢复正常。后经过综合治疗，于2020年3月3日治愈出院。
按语：本案患者既往体弱，疫病未愈，脾胃不足，内生湿邪，加之感受风寒，壅滞中焦脾胃气机，故见呕吐、肢体酸楚、身体困倦、疲乏无力。藿香正气散主治外感风寒夹有内湿证，方中藿香既以其辛温之性解在表之风寒，又以其芳香之气化在里之湿邪，可和中止呕；法半夏、陈皮理气燥湿，和胃降逆止呕；白术、茯苓健脾运湿；大腹皮、厚朴行气化湿，畅中行滞；紫苏叶、白芷外散风寒；桔梗宣肺利气；生姜、大枣内调脾胃，外和营卫。全方重在健脾祛湿、和胃止呕，配合中医外治法共达理气和中、解表化湿止呕之功。
02病案2
患者，女，59岁，2020年3月3日初诊。主诉：夜间盗汗10余天。现病史：患者于2020年2月3日出现发热，伴干咳，咽干，至外院检查，核酸检测显示（+），胸部CT显示病毒性肺炎改变，确诊为COVID-19，经口服连花清瘟胶囊、阿比多尔、莫西沙星后咳嗽、咽干得以缓解，2020年2月15日转江夏方舱医院。刻诊：夜间盗汗，汗出浸衣，畏寒，吸冷风则咳嗽，舌质淡嫩，苔薄白。先服用协定方1号，至2020年3月3日症状未见缓解。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；中医诊断：汗证，辨证：脾阳不足，肺气亏虚，营卫不和。治法：温阳和胃，益气固表，调和营卫敛汗。拟方玉屏风散合桂枝汤加附片，处方：附片10 g，黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。以配方颗粒配伍，1剂/d，分两次服用，每次予200 mL温水冲服，2020年3月5日汗止，无明显不适。2020年3月10日经核酸、肺部CT复查，病情痊愈出院。
按语：汗证治疗，当着重辨明阴阳虚实。一般而言，汗证属虚者多，自汗多属于气虚不固、营卫不和，盗汗多属于阴虚内热。然此患者盗汗，兼见畏寒、遇冷咳嗽，概其盗汗处绝经期后，肾精不足，阴气外越，格阳于外；脾阳不足，肺气亏虚，卫气虚弱，不能固表，加之疫病未愈，大量汗出，津液外泄，营阴不能内守。其病机为脾阳不足，不能镇纳阴气；营卫不和，腠理开合失司。方以玉屏风散合桂枝汤加附片，《刘渡舟伤寒临证指要》载：“以上两方皆能治疗汗出，然桂枝汤治疗表虚，单用则力弱，玉屏风散有黄芪白术，合用则力强”，方中黄芪补三焦而实卫气，白术健脾胃而温分肉。白术、黄芪益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐以防风而黄芪功愈强。桂枝汤外能调和营卫，内能调和气血及脾胃，合附片、龙骨、牡蛎，潜镇摄纳，阴平阳秘。全方共奏温阳和胃、益气固表、调和营卫敛汗之功。
结 语
目前中医专家们普遍认同COVID-19是以湿邪为患，或为寒湿，或为湿热或湿毒，病位在肺，与脾胃相关，在预防、治疗和恢复期的治疗过程中，需要着重顾护脾胃。在预防上，健运脾胃可起到鼓舞阳气、固护肌表达到防御外邪入侵的作用；特别是既往脾胃虚弱患者，在祛邪的同时应慎用或少用清热之品。治疗时应以宣肺、调中、渗下分消走泄为法，用法得当可减少轻型和普通型患者转为重症或危重症，重症或危重症患者配合使用益气健脾、补益肺气之法调理中州、培土生金，有益于疾病的恢复，降低病死率。恢复期可益气健脾、补益肺气，以培土生金，同时配合药膳、推拿、灸法等可振奋脾阳、鼓舞胃气、恢复肺气。

随着我国疫情的好转，工作重点已转为“外防输入，内防反弹”。在内防反弹上，目前主要面临的是COVID-19的恢复期、核酸“复阳”患者和无症状感染者的治疗，这部分患者重点也在于正气不充，可以配合预防方药，重点顾护脾胃，鼓舞正气，有助于疾病的恢复或使核酸尽早转阴。在外防输入上，可要求所有境外归国人员服用预防方剂，以减少发病及与之相关的本地病例产生。

参考文献
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引用本文献标准格式：
华光，蒋霞，周丽凤，谢宇雯，陈琼，祁双林，朱海利.从“顾护脾胃”论治新型冠状病毒肺炎[J].，2020,26(13):4-5,17.作者：华光，蒋霞，周丽凤，谢宇雯，陈琼，祁双林，朱海利改编自：从“顾护脾胃”论治新型冠状病毒肺炎文字编辑：蒋凯彪

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