从“阳微结”探讨少阳病“半表半里”之本质

半表半里，是伤寒学说中一个颇富争议的问题。现在多认为“半表半里”是少阳病之病机及少阳病之病位，位居太阳与阳明之间，其性质属热，似乎已成当下少阳病的主流见解。“十五”国家级规划教材则认为，太阳为表，阳明为里，少阳其病位既不在表又不在里，而位居半表半里[1]。实际上此种认识有失偏颇，经不起推敲。笔者认为，半表半里并非指病位，断然不是太阳与阳明之间，而是指少阳病半虚半实，半阴半阳的病理概念，即少阳病本质为太阴脾虚与少阳郁结并存的虚实夹杂病证。现就从“阳微结”的认识到少阳病“半表半里”本质相关理论探讨如下。

阳微结
《伤寒论太阳病篇》148条指出：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”。然而后世医家对于“阳微结”一词的理解各有不同。有认为阳微结为阳结之轻微者；有认为是阳明腑证之微者；有认为是太阳经表证与阳明腑气之结者；有认为是少阳经和少阳腑之气机郁结者；有认为是阴结轻证而非阳结者[2]等等。对此解读历来争论不休，无一定论。

然笔者经过反复考证后认为，“阳微结”有两层意思，一为“阳微”，微，衰弱之意，即正气虚弱；一为“阳结”，即少阳气机郁结。对“阳微结”一词的正确解读，关乎着对少阳病病机的正确把握与临床应用。且对“阳微结”的认识与解读不应当只局限于《伤寒论太阳病篇》148条，而应参照《伤寒论》相关条文，整体看待，全面把握，方能正确理解。
《伤寒论太阳病篇》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。“血弱气尽”，即气血皆虚，正气虚弱。显然，此为素体正虚在先，导致腠理开泄不固，而后因得邪入。而不是邪气侵犯所致正气耗伤而虚。此即谓“阳微”。
邪气因入”，此当为六淫的风寒之邪，邪犯机体，虽素体虚，正气虽弱但尚能与邪抗争，正邪相争，致使少阳气机郁结，枢机不利，郁而化热，此即谓“阳结”。故而“阳微结”当有两层意思，即阳微和阳结。“阳微结”高度概括了少阳病的病机，即少阳病既有“血弱气尽”之“阳微”，此为虚的一面，又有“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之“阳结”，此为实的一面。“阳微结”作如此解读方与仲景原意相符。由此“阳微结”揭示了少阳病半虚半实的本质。

半表半里
现多认为，“半表半里”始于金代医家成无己，在其《注解伤寒论》用来注释《伤寒论》第96条时说到:“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里证”[3]。渐而发展成为当今的“少阳主半表半里”主流见解。自此各医家亦对“半表半里”做出了大量解读，各抒己见，各不相同，亦无统一定论。有以特定病位解读半表半里为膜原者；有以八纲辨证解读半表半里为“表之里，里之外”者；有认为半表半里指某两个脏腑或经脉之间具体的位置者；有认为条文148条中“恶寒”属太阳，故半在表属太阳，“口不欲食”属少阳，故半在里属少阳者[4]。有认为纯里证者[5]。有以解剖部位解释，在皮以下脏腑以外之部位者；如此种种，纷繁杂乱，然仲景之本意必定只有一种，断不可能如此纷纷。故应遵循仲景原意，正本清源，对其正确认识与理解。

当今主流观念认为太阳属表，阳明属里，半表半里当属太阳阳明之间之少阳者。《伤寒论》中的“表”所指为太阳病之表证，为医家所共识，然而其所说之“里”并非仅特指阳明，而是一种相对于表的一种不确切概念，有指太阴者，如《伤寒论》163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者,桂枝人参汤主之”。有指少阴者，如91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。诸如此类，《伤寒论》原文并不少见。由此可见少阳属半表半里一说不仅经不起推敲，且不符合仲景之意。
根据原文148条在提出“阳微结”之后，紧接有“必有表，复有里也”之注释，很显然，“必有表”中的“表”并不是指太阳病表证，看似与共识的“太阳属表”相悖，但其实不然。此处之“表”所指为“头汗出，微恶寒，手足冷”，是针对“微恶寒”这一症状而言的。在《伤寒论》中这种以症状来表述的也很多见，而并非指真实的具体病位，如原文第23条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，此处的阳明是针对“下利”这一症状而言的，并非病及阳明。故可知“必有表”中的表并非指太阳病表证，而是指少阳郁结，即与“此为半在里半在外也”中的“外”同义。少阳气机郁结，阳气不能通达四端故出现“微恶寒，手足冷”，气郁化热上蒸故出现“头汗出”。然“复有里也”中的“里”又指为何？此处之“里”所指“心下满，口不欲食，大便硬”，太阴脾虚，脾虚不运，故心下满，不欲食，脾虚无力推动，故大便硬。所以此处之“里”当为太阴脾虚，即与“此为半在里半在外也”中的“里”同义。
然仲景为何又说“此为半在里半在外也”？里外即相对概念，外就是指“必有表”之实，里就是指“复有里”之虚，与“必有表，复有里”不仅不矛盾，反而相吻合。经方大家胡希恕在讲方证内涵时说：“六经并非指经络，六经就是表里阴阳，是临床六类症候的表现形式，最终都是归结于八纲辨证之下。”表为阳，里为阴，腑为阳，脏为阴，所以半里应指三阴，然太阴为三阴之首，故半在里应为太阴，与“血弱气尽”所致“心下满，口不欲食，大便硬”之阳微相符，即太阴脾虚，脾虚不运故也。又半在外所指云何?外为三阳，若有太阳，则需麻桂之剂；若有阳明，应求之于硝黄之属。而少阳病本证即小柴胡汤，并无加麻桂解太阳，加硝黄解阳明。故知外者既非太阳亦非阳明，此半在外即为少阳，与“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”致“头汗出，微恶寒，手足冷”之阳结相符，即少阳郁结，阳气不能通达四端故出现微恶寒，手足冷，气郁化热上蒸故出现头汗出。所以少阳病的实质是由太阴脾虚和少阳气机郁结两部分组成。太阴脾虚为半里半虚半阴，少阳郁结为半外半实半阳。实为八纲中的表里同病，而并非病于半表半里之病位。再观小柴胡汤组方，柴胡配黄芩，功专解少阳之郁结，散少阳之郁热，恢复少阳升发之性，使枢机调畅，这是针对半阳半实之少阳郁结。参草姜枣四药，健脾益气，培中补土，使脾运得健，这是针对半阴半虚之太阴脾虚。如果小柴胡汤不用参、草、姜、枣，就不是真正的小柴胡汤了，也就不可能治好少阳病了[6]。恰恰说明了太阴脾虚是组成少阳病不可或缺的重要部分。半夏虽有降逆止呕消痞散结之效，但其生于阴退阳升之半夏时令，故善交通阴阳。少阳，乃阴阳之枢纽，阴阳不调，阳气出于外与邪争则热，阳馁而退入里，邪胜则寒，等正气蓄积又与邪争则又热，战退则又寒，于是往来寒热反复。如尤在泾认为“进而就阴则寒，退而从阳则热”此即《伤寒论》“正邪分争，往来寒热，休作有时”之因。半夏调和阴阳，通利枢机，故《神农本草经》曰：半夏治寒热。小柴胡汤中半夏，寓意深刻，不当随意去损，即便无痞无呕证亦然。经方大家胡希恕老先生在讲解《伤寒论》96条时也批驳所属条下的各种加减，理亦如此。通过小柴胡汤的方药组成也可以看出少阳病的本质是半虚半实，半阴半阳之证。再看“脉细者”，即指少阳病之脉。为何脉细?其原因有两，一是“血弱气尽”，无力鼓荡。一是“邪气因入”致使少阳郁结，气机不畅，疏泄失司，血脉得不到充盈。由以上两种原因导致脉细，也体现了少阳病半虚半实，半阴半阳之本质，表里同病﹑虚实夹杂之病机。
由以上分析可知成氏之“半表半里”并非仲景原意，实是歪曲了仲景的“必有表，复有里”和“此为半在里半在外也”的内涵。如时振声所说：“半表半里指的是概念，而不是具体的部位。古今医家之所以对少阳的位置争论不休者，一是将半表半里的概念误认为具体部位，一是将顺序与传变等同来看，如此争论，实无必要[6]。”故而笔者认为阳微结是对少阳病病机的高度概括，即一半在里之虚，一半在外之实，属表里同病。少阳病“半表半里”的本质当为半阴半阳，半虚半实之证，此为少阳病的病理概念，而不是病位概念。

结 语
综上，通过相关理论的探讨，论证了少阳病的病机为半阴半阳，半虚半实。其本质是由少阳郁结与太阴脾虚两部分组成，此即“半表半里”也。正如肖相如所说“正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，才是少阳病最本质的特征”[7]。然而纠缠于表里、解剖病位，而忽略对“血弱气尽”与“邪气因人，与正气相搏，结于胁下”的重视和“阳微结”的正确解读，实非仲景本意，从而也引起了长期且大量与临床无关的理论争执。此文不特在于纯理论之争，而重在通过理论探讨，对“阳微结”重新解读以及少阳病“半表半里”本质的正确认识，旨在提高对少阳病的深层次认识和拓宽小柴胡汤的临床应用范围，从而提高临床实践水平。

参考文献
[1] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2003:261.
[2] 魏轼梁，张国骏，张丽丽.论阳微结证[J].四川中医，2013，31(12)：31.
[3] 成无己.注解伤寒论[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004:82.
[4] 苏云放.少阳、三焦、膜原系统[J].浙江中医药大学学报，2009，33(4)：459-463.
[5] 王鸿谟.强化充实八纲辨证纲领作用研究[C]//第一届全国中西医结合诊断学术会议论文选集，2006:250－254.
[6] 时振声.对《伤寒论》六经辨证及其传变的看法[J].山东中医学院学报，1980，4(2)：3.
[7] 肖相如.少阳病不是“半表半里证”[J].河南中医，2010，30(12)：1149.

（收稿日期：2016-07-27 编辑：张炳填）

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引用本文献标准格式：

叶茂，马华.从“阳微结”探讨少阳病“半表半里”之本质[J].,2017,23(9)：39-40
作者：叶茂，马华
改编自：从“阳微结”探讨少阳病“半表半里”之本质
文字编辑：张炳填

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