国医大师张学文治疗心系疾病经验

文/刘绪银，等‖来源：

导 读：张学文教授认为冠心病的中医病机主要是正虚、痰瘀阻滞心脉，治疗以益心宽胸通痹为原则，临床分为痰浊痹阻、气滞血瘀、阳虚寒凝、气阴两虚4类证候论治。

恩师张学文系陕西中医学院终身教授、国医大师，在长期的临床实践中对冠心病的中医药治疗积累了丰富的经验，颇有独到见解。现介绍如下，以飨同道。
1 病机责之虚与滞
冠心病患者多在40岁以上，西医病理主要是冠状动脉粥样硬化，临床表现主要是突然阵发性前胸胸闷或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂内侧直达小指和无名指，发作时面色苍白、表情焦虑或烦躁、心悸、心慌、短气，疼痛剧烈时可伴冷汗。西医认为本病发作是因冠状动脉粥样硬化而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌缺血、缺氧所致。张师认为本病主要表现在3个方面：一是发病原因复杂，是饮食、情志、吸烟等多因素综合作用导致的，病机复杂，起病隐匿，从血脉受损开始到出现心痛有一个较长缓慢的病理演变过程，属于慢性疾病。二是心痛发作却又常因情志、饮食、受寒、劳累等因素的影响而突然出现，易反复发作和演变成厥证。三是心痛、胸闷等症状易改善，但血脉病变不易改善，难以逆转。
对于本病的认识，张师通过详细的研究，认为属中医“胸痹”、“心痛”范畴，中医的认识与西医的认识基本相似。诚如《灵枢经脉》指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《灵枢五邪》云：“邪在心，则病心痛。”《灵枢厥论》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。”《素问藏气法时论》指出：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”张师认为其核心病理是血脉瘀滞，引起血脉瘀滞的病因虽然复杂，但主要是虚与痰。本病常发生在40岁以后，此时脏腑功能开始衰退，宗气生化不足，从而心脉灌注不足，胸阳不振，血液运行无力，血脉瘀滞。长期过食肥甘厚味、过食咸味，则损伤脏腑，尤其是脾胃受损，导致运化失常，清气不升，浊气不降，津液内停，聚而为痰，壅塞心脉，蔽遏胸阳，从而脉道不通、气血瘀滞。《灵枢口问》云：“悲哀愁忧则心动。”长期情志妄动，七情过激，或受寒，或劳累过度，损伤气机，导致气血逆乱，心脉失畅，血脉瘀滞。烟为辛燥之品，烟雾为浊气，长期吸烟则不仅浊气内入，壅塞胸中血脉，而且燥可伤津而使血脉失润，导致胸阳蔽阻、血脉涩滞。心主血脉，心脉瘀滞则一身失养，机能衰退，是为虚。故本病是虚实夹杂之证。
2 治以益心宽胸通痹为总则，察兼夹，调五脏
基于冠心病血脉痹阻，虚实夹杂的中医病机，张师主张临床治疗要以益心宽胸通痹为治疗总则。益心要辨阴阳气血之偏颇，心气不足者常劳累后发作，多短气、心慌心悸、脉细弱，常用人参、黄芪；心阳不振、阳气虚弱者常受寒易发作，多畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，常用附子、桂枝；心阴不足者多与吸烟有关，常心烦、口干咽燥、失眠、多梦、舌红少津、脉细数，常用西洋参、麦冬、五味子；心血不足者多心悸心慌、面色无华、唇舌淡白、脉细或涩或结代，常用鸡血藤、当归、地黄。宽胸主要是理气散滞，常用芳香类之薤白、香附、降香、檀香、柴胡、郁金。通痹要分别痰和瘀，痰阻者多与过食肥厚、咸味有关，常胸闷、时有眩晕，常用半夏、菖蒲、瓜蒌、胆南星，同时要注意通过健脾和胃以化痰。瘀阻者常疼痛剧烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩，常用丹参、葛根、延胡索、三七、桃仁、赤芍、川芎。
中医认为脏腑相关，由于冠心病系慢性疾病，心脉瘀滞后可导致全身血液供应发生改变，导致诸脏腑发生相应病理变化。故《灵枢厥病》论心痛分为肾心痛、肝心痛、脾心痛、胃心痛、肺心痛。张师继承传统，临床重视察其兼夹，兼调五脏，认为因情志诱发者须调肝，用柴胡、郁金。过食肥甘者须健脾和胃化浊，用生山楂。阳虚者须调肾，用附子。若实验室检查示高血脂者当注意降血脂，用生山楂、菊花、莱菔子。
冠心病因是慢性疾病，张师认为心痛发作时常是标急之证，当以宽胸通痹、散滞止痛为主，疼痛缓解后以标本同治。临床常分为4类证候与变证治疗。
2.1 痰浊痹阻型 多见于肥胖之人，临床表现以胸闷如窒为主，闷重而痛轻，或痛引肩背，短气喘促，肢体沉重，舌胖、苔浊腻或厚腻，脉滑。治以通阳散结、宽胸活血为法，方用宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15 g，薤白、降香、麦冬、川芎、赤芍各10 g，桂枝6 g，三七3 g（末，冲服）。痰浊化热者，舌红苔黄腻、脉滑数，去桂枝，重用瓜蒌，加黄连、胆南星。胸阳不振而痰阻，舌暗淡、苔厚白腻，脉沉，加附子、干姜。气虚痰阻者，兼见神疲乏力、少气懒言，加人参、白术。兼肾阳虚者怕冷、四肢不温、下肢浮肿，重用桂枝，加附子、茯苓。刺痛加桃仁、红花、琥珀，失眠加夜交藤，舌暗加葛根。
2.2 气滞血瘀型 多见于心情抑郁者，临床表现以胸痛心痛为主，疼痛以刺痛为主，部位固定，夜间多发，或心悸，或胁胀，短气，舌暗或紫暗有瘀斑、瘀点，舌下脉络紫曲怒胀，脉弦涩或结代。治以通络行气、活血化瘀为法。对于本型，当今医者大多数用冠心II号（丹参、赤芍各15 g，川芎、红花各10 g，降香6 g）加减。张师认为，此方活血化瘀之力较强，但较单纯，由于冠心病存在心血不足之内在本质，须加入养血之品，以防化瘀猛峻而伤血、耗血。他临床常用血府逐瘀汤加减：当归15 g，桃仁12 g，红花、生地黄、赤芍、柴胡、川芎、牛膝各10 g，桔梗16 g，枳壳6 g，甘草3 g。兼痰浊者胸闷，舌苔浊腻，加瓜蒌、半夏、生山楂；兼阴虚者心悸心烦、失眠多梦，加鸡血藤、麦冬、五味子、酸枣仁、柏子仁；兼阳虚者面色白、手足冷，加附子、桂枝、干姜、薤白。肾阳虚者，下肢浮肿、喘促不能平卧，用真武汤加减。若疼痛剧烈，舌下含服冠心苏合香丸，静脉滴注丹参注射液。
2.3 阳虚寒凝型 临床表现以胸痛、心悸、畏寒、汗出、肢冷、脉沉细为主。阳虚为主者，胸闷短气、腰酸乏力、面色苍白、唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯；寒凝为主者心痛彻背、遇寒加重，手足厥冷。治以温阳通痹为主，阳虚为主者益气温阳、散寒通络，方用人参汤合参附汤加减：人参、白术各15 g，制附子10 g（先煎），干姜6 g，甘草5 g；寒凝为主者辛温通阳、宣痹散寒，方药用瓜蒌薤白白酒汤加桂枝、附子、檀香、枳实。重症常疼痛剧烈、大汗、面色灰暗、唇甲青紫、四肢厥冷、脉微欲绝，当回阳救逆，含服冠心苏合丸，静脉滴注参附注射液，汤剂用乌头赤石脂丸和苏合香丸。
2．4 气阴两虚型 临床表现为胸闷隐痛、心悸、气短，时发时止，倦怠乏力、头晕目眩、面色少华，偏气虚者舌淡、脉细无力或结代，偏阴虚者失眠多梦、心烦不安、舌红少津少苔、脉细数或结代。治以益气养阴、养血活血为主，方用生脉散合炙甘草汤加减：西洋参、五味子、桂枝各10 g，麦冬、生地黄、丹参、生山楂各15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g（冲服）。失眠、心烦加酸枣仁、远志，偏气虚者加黄芪，偏阴虚者加酸枣仁、柏子仁、玄参。肝肾不足者，加杜仲、桑寄生。若心痛甚，大汗淋漓、面色苍白、呼吸细微、脉微欲绝，当益气救逆，舌下含服冠心苏合香丸，静脉滴注生脉注射液。若兼痰浊，舌苔腻，加瓜蒌、薤白。
诚然，因冠心病表现复杂，张师认为以上证型常可夹杂出现，必须抓住主要证候，灵活辨治，方能取效。
2.5 变证 冠心病的变证主要是心厥，是本病之最严重的阶段，失治误治，则病情恶化，生命殆尽。临床表现为剧烈疼痛难仍，烦躁不安、极度焦虑，面色灰白、口唇紫绀，四肢厥冷、肌肤湿冷、大汗淋漓，脉微欲绝。治以益气救逆、回阳固脱为法，急用冠心苏合丸、速效救心丸含服，以生脉注射液或参附注射液静脉滴注，汤剂用生脉散合参附龙牡汤加减，待厥逆纠正后再随证施治。
3 病案举例
病例1：张某，女，59岁，退休工人，1992年6月20日就诊。诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15 d，胸闷以下午多发。曾经检查后诊断为“冠心病”、“高血脂症”，服药无效。刻诊：舌暗、边有齿痕、苔薄白，脉沉细。辨证：宗气不畅、血脉痹阻。治法：宣通宗气、活血通脉。方药：宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15 g，薤白、川芎、赤芍、降香各10 g，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12 g，水煎服，1剂/d。服药12剂，症状显著减轻，偶有胸闷胸痛，原方去莱菔子，续服1月，诸症消失。
病例2：熊某，女，41岁，1991年11月23日就诊。诉胸闷、心慌气短1年，下肢浮肿半年。患者1年前出现阵发性胸闷痛，伴心慌、心烦、气短乏力，近半年来下肢浮肿。曾在西安某医院经检查后确诊为“冠心病”，予以药物治疗，疗效不显，病情加重。刻诊：舌苔白，脉沉细而偶有结脉。心律不齐，心音低钝，肝区压痛，下肢Ⅰ浮肿。辨证：痰浊痹阻。治法：宽胸理气。方药：宽胸通痹汤加减：瓜蒌、麦冬、丹参、桑寄生、鹿衔草、炒酸枣仁、生山楂、玄参各15 g，薤白、降香各10 g，杜仲12 g，桂枝6 g，三七3（冲服），水煎服，1剂/d，分早晚服。服药6剂，症状有减轻，但眠差多梦、下午腹胀、面部烘热，舌淡红、苔薄白，脉沉细。原方加减：瓜蒌、炒酸枣仁、茯苓、麦冬各15 g，薤白、通草、丹参、降香、五味子各10 g，川牛膝12 g，夜交藤30 g，琥珀3 g（冲服），水煎服，1剂/d。服6剂，症状明显减轻，浮肿消退。以后上述2方交替使用，经治2月，诸症平伏。

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