孩子发烧居然可以用这招“打马过天河”

“打马过天河”，出自陈氏《小儿按摩经》“卷十小儿手诀”，是一种在前臂内侧进行运法、拍打等操作的小儿推拿复式手法，多用于小儿实热、高烧等症的治疗[1]。此手法有即时退热的效果[2-3]，随访监测体温复发率较低，临床安全性好[4]，单用即有很好的退热疗效，并且和退烧药配合时能够减少药物的使用[5]。本文从文献整理和现代研究等角度入手，对其源流、应用及作用机理等进行梳理和探讨。

相关文献对“打马过天河”的记载
“打马过天河”相关著作按照成书时间排列，从表1可看出，虽然该手法的操作方式在发展过程中有所变化，但除《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》在局部使用推法之外，其他文献均以前臂内侧（从天河水到曲池穴之间）的拍打为主，功效主要集中在清凉退热方面。

此外，各文献对该手法的记载也有不同。命名方面，“打马过天河”有“打马过天河”（6篇）、“打马过河”（2篇）两种名称。在操作方式上也具有相对的多变性和灵活性：将此手法分成以拍打为主的操作手法和与之相配合的其他手法来看，拍打的起始部位不尽相同，如“内关穴”（《按摩经》《新刻幼科百效全书》）、“上马穴”（《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《幼科推拿秘书》）和“天河水穴”（《推拿广意》《厘正按摩要术》）等；同时，拍打的部位也有所不同（零星的选穴与线性取穴的不同）。在其他配合手法上，拍打手法前后的操作有“运劳宫”（《按摩经》《新刻幼科百效全书》）、“掐总筋/总经”（《推拿广意》《厘正按摩要术》）、“弹病者中指甲，随拿上天河，按摇数次”（《小儿推拿秘诀》），“掐儿肩井、琵琶、走马三穴”（《推拿广意》《幼科推拿秘书》）等不同方式。
从该手法的发展过程中可以发现，拍打部位由最初的“内关、阳池、间使、天河边”（《按摩经》）几个零散的穴位点发展为“由天河弹过曲池”“密密一路打至手湾止”的一条线，整个操作过程变得更加连贯流畅。而操作手法也逐渐变得细致具体，最初的《按摩经》只记载了个别穴位上的弹打操作，而在之后的发展中可以看到像“以右大、中指弹之，如弹琴状”，“当河弹过曲池，弹九次，再将右大指掐儿肩井、琵琶、走马三穴，掐下五次是也”（《推拿广意》《厘正按摩要术》），“摆至天河，去四回三”（《幼科推拿秘书》）这样的记述，显然，后世在手法的注意事项、操作次数和方法，以及拍打前后其他手法的配合等方面都有了更加详细而具体的描述。同时，在功效的归纳上，除了最初的“生凉退热”之外，还增加了“退心经之热”（《新刻幼科百效全书》《推拿广意》）和“活络通关节”（《幼科推拿秘书》）等新的功效。时至今日，“打马过天河”的操作十分规范，其功用范围也较前更加明确。由此可见，在手法传承的过程中，后世文献多有引用和参考前人经验，并在前人的基础上结合临床加以补充总结，使得该手法在应用上更加细致与完善。

“打马过天河”退热机理的探讨
“打马过天河”适用于实证发热的治疗，《幼科铁镜推拿代药赋》中有“天河引水，还同芩柏连翘”的记载。该手法的程度深，清热力强，退热速度快。同时研究表明，在小儿四大退热手法中，“打马过天河”的退热疗效优于其他三法[2]。以下将从操作部位、操作手法、小儿生理病理特点等方面对其退热机理进行探讨。
1从操作部位及手法的角度探讨“打马过天河”的退热机理

“打马过天河”的操作部位
“打马过天河”属于复式手法，其操作部位主要包括内劳宫和天河水。

劳宫穴位于手掌心，当第2、3掌骨之间偏于第三掌骨，握拳屈指时中指尖处，属手厥阴经，是心包经之荥火穴。《甲乙经》云：“风热善怒，心中喜悲，思慕觑欷，喜笑不休，劳宫主之”；《推拿广意》中记载：“内劳宫属火，揉之发汗”；《幼科推拿秘书》中记载：“内牢在手心处，属凉”；《难经六十八难》：“荥主身热”。由上可知，因属于手厥阴心包经，本身即有清心、除烦、宁神、醒神之功，加之荥穴本身的特点，又可清热凉血。天河水位于肘横纹中点至掌心处，同属手厥阴心包经，心主营血，心为火脏，心包代心受邪，其理应有助于清心、除烦、凉血、退热的功效[2]。
同时，此手法主要以刺激皮部为主，《素问皮部论篇》曰：“皮者，脉之部也”。皮部是十二经脉相应的皮肤部分，是机体的卫外屏障[6]，也是卫气在体表的散布之处，其功能属于卫气的范畴[7-8]。《灵枢本脏》云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”。刺激卫气治疗疾病，常可快速起效[8]；《灵枢邪客》：“肺心有邪，其气留于两肘”，通过对体表皮部的操作，能够激发经气和卫气，驱逐心肺之邪，从而起到退热的作用。皮部是人体最大的感受器官，与中枢神经系统均来源于神经外胚层，此二者之间存在着一定联系（皮－脑轴）[9]，通过刺激皮肤可能对体温调节中枢产生一定的影响；此外，皮肤的血运丰富，在上肢内侧的推拿能够通过调节小儿肢体静脉的微循环，使血液重新分布，从而激发小儿内在免疫系统的功能和抗邪能力，起到退热的效果[10]。

从操作手法的角度解释“打马过天河”的退热机理
“打马过天河”的操作手法包括运法和拍法，其操作范围包括整个掌面和前臂内侧面，其作用面积大、线路长，故对机体的刺激广泛强烈，这是退热的原因之一[2]。

运内劳宫穴是指在内劳宫穴进行环形推动的操作手法[1]。运法，有转运、运输之意，能平衡起点与终点的关系，也是消除积滞的常规方法[1]。“俾血脉流动，筋络宣通，则气有冲和之致，而病自告痊矣”（《厘正按摩要术》）；《按摩经》中记载，内劳宫“左运凉，右运汗”；《万育仙书》也有“运劳宫，中指运之，能动五藏之气”的说法。因此，运内劳宫能够发汗、清热，调理五脏，从而达到退热的效果。运劳宫法是清法的代表，可用于治疗各种发热[1]。
同时，研究发现轻手法刺激产生的兴奋只对机体表层或半表半里产生治疗作用，而重手法将深透到肌肉深层筋膜或深筋透骨，治疗机体深部的问题[11]。沉重、急快、间断且短时间的刺激能兴奋中枢神经系统，抑制周围神经系统，从而具有较好的退热效果[2]。拍法是一种相对深透、急快、短时间、有间断的手法，可作用到机体组织深部，能够改善局部气血流通，祛除深层分肉邪气、整体调节体内环境[12]，不但能疏散肌表经脉阻塞之病气，更能宣泄五脏六腑郁闭之邪气[13]。
“天河水”皮肤薄、血液循环丰富，操作10 min后大多见痧。痧能使邪气透营转气、外出透达[2]。《世医得效方》中提到刮痧法“此皆使皮肤腠理开发松利”，这种取痧的方法可使腠理疏通、将瘀滞于经络腧穴及相应脏腑内的热毒之邪从皮毛透达于外，最终排出体外，以清体内之瘀热、肿毒[14]，故有退热效果。同时，拍痧疗法可以使机体组织更深层的微循环得以再造，而刮痧疗法的微循环再造的深度要浅得多[15]。由此可以推断，打马过天河的作用较为深透，退热速度也较快。

2从生物全息理论的角度推测“打马过天河”的退热机理
小儿推拿在其形成和发展过程中均与全息理论有密切关系。从疾病诊断到推拿穴位的选取、乃至推拿操作过程中均有全息理论的体现[16]。
生物全息是指生物体部分与整体之间的一种特定关系，即部分总是包含整体的全部信息[17]。此部分（全息胚）既是整体控制下的结构单位，又具有相对独立性，拥有整体的全部规律[18]。因此，局部包含整体的全部信息，当以某种方式刺激某一部位时，也可以对其对应脏器起到调整、治疗的作用[19]。
尺肤脉位于肘部内侧至掌后横纹之间[20]，与天河水的位置相互交叠重合。《素问脉要精微论篇》中载有尺肤诊“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫中事也”，这正是全息理论的体现。作为审查尺肤的部位，尺肤脉与内在的脏腑有一一对应的关系，很多治疗正是通过在尺肤脉部位的操作而起到效果[21]。所以它既是诊查部位，也是进行治疗的部位，这种诊查与治疗具有全息性。“打马过天河”可能正是通过对手臂局部的拍打，由全息效应而刺激到全身及相应脏腑组织，激发人体正气，从而达到退热的效果。

3从小儿生理病理特点探讨“打马过天河”的退热机理
小儿具有稚阴稚阳的生理特点，在病理方面，则具有“脏器清灵，易趋康复”的特点[22]。小儿推拿是一种有序的、良性的物理刺激，具有双向调节作用[23]。古人认为“小儿百脉汇于两掌”，小儿手掌及前臂经气较盛，这些部位的特定穴对外界刺激的感觉比较敏感，经脉之气易被调动[24-25]，且小儿气血反应灵敏，推拿手法的刺激能够激发脏腑的修复和再生能力；通过特有手法和穴位作用于小儿体表，可达到调和阴阳、扶正祛邪的效果[22]。“打马过天河”的操作部位及特定手法都符合小儿生理病理学特点，这也是它在临床上取得较好效果的原因。另有现代研究表明小儿的大脑皮层尚未成熟，神经髓鞘形成不全，抑制力薄弱，当受到外界刺激时易产生高热惊厥，推拿能够通过刺激前臂神经末梢传导反馈至大脑皮层而起到抑制作用[26]。
综上所述，“打马过天河”是在小儿生理病理特点的基础上，通过特定方式对机体特定部位进行刺激，从而激发经气，祛邪扶正，起到整体调节作用，最终实热得解，高烧得退。

讨 论
“打马过天河”这一手法历史悠久，是在小儿生理病理学基础上逐步发展出来的一种推拿手法，其操作方式经历了由简到繁，又粗到细的发展过程；其作用机理也得到了后世的不断补充。此手法操作简便，在临床上有着良好的疗效，在治疗小儿发热方面得到了较为广泛的应用。与其他推拿手法相比，此手法是一种深透拍打的复式手法，相对沉重、急快、间断和短时间，故而具有较强的退热效果[2]；与此同时，小儿皮肤娇嫩，操作时要注意用力大小及操作时间，以免对患儿造成不必要的伤害。此外，在治疗的过程中，还可与其他手法或药物相互配合，以求取得最佳疗效。迄今为止，国内外对“打马过天河”的研究仍处于不完善的阶段，如何科学地使用和研究此手法，并与其他治疗方法有效结合，还需要进一步探讨。

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引用本文献标准格式：
李嘉琪，林丽莉,陈兴华.小儿推拿手法“打马过天河”的发展源流及退热机理探析[J].,2020,26(7):46-49.作者：李嘉琪，林丽莉,陈兴华改编自：小儿推拿手法“打马过天河”的发展源流及退热机理探析文字编辑：罗英姣

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