孩子睡觉打呼噜是一种病，专家是这样治疗的

陈海教授为广州中医药大学硕士研究生导师，2003年被国家中医药管理局批准作为全国第3批名老中医学术继承人，从事耳鼻喉科临床、教学、科研、保健工作20余年，对耳鼻喉科慢性难治性疾病形成了独特的学术思想，其采用中西医结合的方法治疗小儿鼾症疗效显著。陈教授在多年的临床实践中，强调扁桃体Ⅱ度以上肥大，和/或鼻内镜观察腺样体阻塞后鼻孔范围>50%的患儿，应劝其行手术治疗，但对扁桃体/腺样体轻中度肥大和/或拒绝手术治疗的患儿，中医治疗有其独到的优势，主要体现在延长患儿稳定期，减少其急性发作，治疗其合并症状，改善患儿体质、防复方面。余有幸跟师学习，受益匪浅。现将其治疗小儿鼾症的经验总结介绍如下，以飨同道。

提纲挈领，总括病机

中医认为各种原因引起气流不利，冲击作声均可致鼾症，其中既包括气道受阻，也包括气道张力不够而狭窄。导师认为小儿鼾症多由形体发育未全，脏气未充，肺脾肾不足，气机不利，功能失调所致。肺、脾、肾三脏主水代谢，肺为上焦，肺卫不固，治节无权，肺主通调水道，水津失于输布，凝液成痰存贮于内；脾为中焦，脾气不足，则运化失调，水湿聚而成痰；肾属下焦，脾阳根于肾阳，肾阳不足则脾阳难旺，输布难行，水乱二便，痰湿易聚。故本病以肺、脾、肾所属三焦气机不利，痰湿蕴结为主要病机[1]。

审证拟方，分期论治

陈教授立足于中医整体观念和辨证论治的思想，认为本病虽然是肺、脾、肾所属三焦气机不利、痰湿蕴结为主要病机，其发病进程中仍各自有其阶段特点，立足根本各个击破，方能直中病所。（1）急性发作期：患儿出现鼻塞，流涕，涕或清稀或黄稠，或喷嚏；咽痛，咽干，咳嗽，鼻鼾，舌淡，苔微黄或白，脉浮。辨证外邪袭表，治宜疏利外邪、宣肺通窍，选用：荆防败毒散（《摄生众妙方》）合苍耳子散（《济生方》）加减。（2）缓解期：患儿多鼻鼾、呼吸音粗、张口呼吸，易憋醒，咽痒咽干，舌淡，苔黄微腻或白腻，脉细或细滑。辨证属脾虚痰湿，治宜健脾祛湿、清热化痰，选用：资生汤（《医学衷中参西录》）合甘桔汤（《外科启玄》）加减。（3）调理期：患儿鼻鼾多减轻或无，而发育不良、注意力不集中、少气懒言，纳差、尿床为主，舌淡，苔薄黄或白，脉虚细。辨证属肺脾肾虚，治宜调补肺脾、补肾益气，兼清余邪。选用：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）合橘甘汤（《医方聚类》）加减。在辨证施治中，做到“急则宣上焦、清外邪以防其传变”“缓则调中焦、祛痰湿以改善症状”“最后顾下焦、调体质以防其复发”。一清一祛一调三者结合，虽不中，亦不远矣。

辅以外治，增强疗效

陈教授在临床治疗时，特别注重内外兼治，为小儿治疗提供更为个体化、容易接受、适合长期应用，并增强疗效的治疗方案。（1）超声雾化吸入或蒸气吸入：由鼻腔炎症引发的鼾症，可用中药煎剂或辛菊液（内含辛夷花、菊花、鱼腥草等）做超声雾化吸入或蒸气吸入，以清热祛浊、宣肺通窍；对咽炎、扁桃体炎引发的，用中药煎剂或“金喉雾化剂”10 mL做超声雾化吸入或蒸气吸入；均为1次/ d，1周为1个疗程，急性期疗效较为显著。（2）滴鼻：鼻塞、流脓涕较多时用黄连滴鼻液（内含黄连、辛夷花等）；鼻塞、喷嚏症状严重时用麻苯滴鼻液（主要成分麻黄碱）；均取宣通鼻之效，3~4次/ d，1周为1个疗程。（3）穴位贴敷法：对肺脾肾气虚较为明显者，可用穴位贴敷疗法。常用选穴：双肺俞、脾俞、肾俞。每年三伏贴为最佳治疗时间，每周1次，连续3次为1个疗程。

侧重体禀，因地制宜

导师认为小儿脏腑娇嫩，肺脾不足，胃气未充，对药物反应较敏感，选药制方，注重患儿体质，多用性平、味甘辛之品，如淮山药、鸡内金、猫爪草、炒苍耳子等，且用量随年龄而调整；煎煮时间以40 min左右为佳，不宜过久；水不宜过多，刚好没过药物即可；并嘱患儿少量多次分服。岭南之地，四季湿热皆盛，长期生活于此，湿热困着，患儿脾胃功能多呆滞，加之小儿肺脾本不足、痰湿蕴结，而内外夹湿，可加重脏腑虚证，故三期均须兼顾肺脾，组方有所侧重，多用健脾化湿的山药、陈皮、白扁豆、薏苡仁、猫爪草、茯苓等。这就是因人因地制宜。

重视宣教，调护有常

导师认为小儿饮食、生活起居的调护，对防治疾病至关重要。主要包括：健康宣教，增加患儿及家属对鼾症的认识，告知家属督促患儿进行有计划地锻炼，增加抵抗力，减少外邪侵犯。食贵有节，控制体重，避免高脂高热量饮食，忌滋腻厚味如肥肉、巧克力、生冷饮食等助生痰湿之品。端正睡姿，鼓励患儿采取侧卧位，以减少舌根后坠，改善通气。寓医于食，如薏苡仁粥（薏苡仁30 g，大米50 g洗净放入锅中熬成粥，随需食用），适用于肺脾气虚夹湿的患儿；亦可用猫爪草、茯苓煲汤；将药物作为食物，又将食物赋以药用，药借食力，食助药威，提高临床疗效，使脾胃健运而生化无穷。

验案举隅

患者，男，4岁，2016年1月14日初诊。主诉：鼻塞、流涕，伴睡眠打鼾1周。现症见：鼻鼾，张口呼吸，涕黄稠，量多，鼻腔可见脓涕引流。舌淡、苔黄，脉浮。外院鼻咽镜：鼻炎，腺样体Ⅱ度肥大；PSG：中度堵塞性睡眠呼吸暂停综合征。西医诊断：鼻窦炎；腺样体肥大；扁桃体肥大。中医诊断：小儿鼾症；辨证：风热犯肺型；治以疏利外邪、宣肺通窍；处方：荆芥穗6 g（后下），防风7 g，桔梗7 g，甘草3 g，蝉蜕3 g，辛夷花7 g，炒苍耳子5 g，白芷5 g，干鱼腥草9 g，地龙6 g，猫爪草8 g，山药8 g，鸡内金6 g，浙贝母7 g，射干6 g。3剂。服法：1剂/ d，水煎至150 mL，分2次温服。外治：辛菊液超声雾化吸入喷鼻，金喉雾化剂10 mL超声雾化吸入喷喉，穴位贴敷双肺俞。嘱患儿清淡饮食，睡觉取侧卧位。

2诊：2016年1月28日。患者鼻鼾症状减轻，少许鼻塞，咽干，胃纳一般，大便时溏，鼻腔未见引流。舌淡、苔黄微腻，脉细。中西医诊断同前，辨证脾虚痰湿型，治以健脾祛湿、清热化痰；在原方基础上，扶其肺脾之本以祛痰湿，加大山药用量至10 g，加茯苓7 g，炒白扁豆8 g，陈皮3 g加强化痰祛湿散结之效；加独脚金8 g清热消积；患者鼻腔分泌物减轻，去干鱼腥草、地龙、苍耳子、白芷；现无表证，去荆芥穗、防风。续服5剂。湿重者，嘱其猫爪草、茯苓煲汤，加强健脾祛湿之效。
3诊：2016年2月10日。患儿现无鼻鼾，鼻塞流涕等症状，时有注意力不集中、时尿床。舌淡，苔薄黄，脉虚。辨证肺脾肾虚型，治以调补肺脾、补肾益气；2诊方基础上加党参5 g，芡实8 g，续服7剂。嘱患儿参加适当的锻炼，增强体质。随访半年无复发。

结 语

小儿鼾症即病理性睡眠呼吸障碍，表现为夜间打鼾、呼吸不畅、张口呼吸、低血氧、尿床等[2]，因部分和完全性上气道阻塞而导致睡眠过程中出现低血氧症，多影响儿童大脑或全身氧供，可能出现神经系统、内分泌系统、心血管系统的问题，导致小儿认知障碍、注意力下降、多动、学习成绩差和情绪不稳定、生长和发育滞后及颌面发育畸形[3-5]。且近年发病率有上升趋势，早期常常被忽视[6]，但严重时是一种潜在的致死性疾病[7]。扁桃体/腺样体在2~10岁时不断发育，6岁最大[8]，如果此时鼻腔、咽腔感染炎症，导致其分泌物刺激扁桃体/腺样体异常增生，阻塞上呼吸道，易发展为小儿鼾症[9]。然小儿鼾症诱因繁多，病因复杂，临床治疗常为棘手[10]；但找准其主要矛盾，万变不离其根本，拟方下药则有所收获。陈教授抓住肺脾肾虚、痰湿蕴结的主要病机，因考虑其病邪特征、症状特点、生理病理，三焦分期论治。急性发作期，主为上焦，以外邪侵犯为主，荆防败毒散合苍耳子散为主方，宣上焦、清外邪以防其传变，病性以实为主；缓解期，主为中焦，以痰湿热蕴为主，资生汤合甘桔汤为主方，不是一味逼邪外出，而是健肺脾肾杜其生痰之源本、贮痰之气，来“祛之”，病性虚实夹杂，调中焦、祛痰湿以改善症状；调理期，主为三焦，肺脾肾虚之本，以参苓白术散合橘甘汤为主方，兼清余邪，病性以虚为主，顾下焦、调体质以防其复发。陈教授认为治疗小儿鼾症的思路也绝非囿于传统意义上口服中药汤剂，而应从患儿的依从性及脾胃功能考虑，内外兼治，采用中医序贯疗法，从中药汤剂三期辨证施予，到配合煎药蒸汽熏鼻、咽及滴鼻、穴位贴敷、耳穴压豆等，制定出个体化治疗方案；其过程注重因人、因地制宜，并结合了宣教和调护，固其疗效；使中医对小儿鼾症的病因病机有更为清晰的认识，一个核心，千种思维，临证处方更能有所成效。其治疗思路也集中体现了“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的“治未病”诊治理论。

此文在陈海教授的悉心指导下完成，并经陈海教授审阅，在此衷心感谢陈海教授的支持和帮助。

参考文献
[1] 陈海，李际强，黄颖.试论阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的核心病机[J].辽宁中医杂志，2016，43(8)：1638-1639.
[2] 孙书臣，马彦，乔静，等.《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》解读[J].世界睡眠医学杂志，2014，1(6)：316-320.
[3] Nisbet L C. Nocturnal autonomic function in preschoolchildren with sleep-disordered breathing[J].SleepMed，2013，14(12)：1310-1316.
[4] Tatlipinar A. Adenotonsillar hypertrophy：correlationbetween obstruction types and cardiopulmonary complications[J].Laryngoscope，2012，122(3)：676-680.
[5] Chang S J， Chae K Y. Obstructive sleep apnea syndrome in children：Epidemiology，pathophysiology，diagnosis and sequelae[J].Korean J Pediatr，2010，53(10)：863-871.
[6] 杨杨，贺爱燕.贺爱燕运用活血化瘀法治疗小儿腺样体肥大验案2则[J].，2015，21(22)：102-103.
[7] 高虹.鼾症对儿童睡眠结构及生长发育的影响[J].中国卫生产业，2014(1)：196.
[8] 张亚梅，张天宇.实用小儿耳鼻咽喉科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：312.
[9] 张敬伟.小儿鼾症的原因分析与临床治疗研究[J].医学理论与实践，2014，27(13)：1763-1764.
[10] 李际强，谷孝芝，黄颖，等.睡眠呼吸暂停综合征的中医药治疗进展[J].云南中医学院学报，2016，39(2)：99-102.

引用本文献标准格式：
刘湘, 李际强, 李凯,等. 陈海教授三焦分期论治小儿鼾症的经验浅析[J]. , 2018, 024(001):46-47.作者：刘湘, 李际强, 李凯,等改编自：陈海教授三焦分期论治小儿鼾症的经验浅析文字编辑：罗英姣

A