金元四大家论消渴之因机理论框架

文/张世超，杨宇峰，石 岩‖来源：
【基金项目】国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2013CB532004），项目名称：“中医理论体系框架结构研究”课题4“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”。

导 读：以“金元四大家”的医书资料为主要依据，分别对4位名医认识消渴病因病机的思想进行了归纳总结，得出4人理解消渴病的病因包括：阴血衰虚，燥热过甚；三消当从火断；生活无制，相火妄动；脾胃气血津液不足等。病机包括：燥热郁甚，津液不散；三焦受火，始得三消；相火上炎，消于三焦；脾胃不足，血中伏火等。初步形成了其对消渴病因机理论认识的基本框架。

金元时期，中医学百家争鸣，各大医家中最具有代表性的几位是被后世人誉为“金元四大家”的刘完素、张子和、朱丹溪、李东垣，他们分别被视为寒凉派、攻下派、滋阴派、补土派之代表，对金元以前的医学理论提出了诸多新见解，为消渴病诊治的发展注入了无限生机与活力。4人对消渴病因病机的理解可谓独树一帜，为后人留下了宝贵财富。
1 病因理论
1.1 阴血衰虚，燥热过甚 倡导“火热论”的刘完素在《三消论》中说：“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚”[1]，况且“消渴者，本因饮食服馆失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也[1]”，刘完素继承了前人对消渴病因的一些认识，主要包括了饮食不节、精神耗乱、大病之后等，诸多发病因素可使肠胃无以滋养，气血津液无以宣发平降，导致阴血虚衰，阳气燥热。河间最后也总结道：“心肺气厥而渴者，……虽五脏之部分不同，而病之所遇各异，其归燥一也[1]”，很明确地指出无论何种证型之消渴，“燥热”都是最主要的病因。
1.2 三消当从火断 张从正在其著作《儒门事亲卷三》中论述消渴，直接将篇名命为“三消之说当从火断”，明确指出其对消渴病病因的认识为火热致消。《三消之说当从火断二十七》有云：“五行之中，惟火能焚物；六气之中，惟火能消物。……入火之物，无物不消”，“心为君火正化；肾为君火对化；三焦为相火正化；胆为相火对化，得其平，则烹炼饮食，糟粕去焉；不得其平，则燔灼脏腑，而津液竭焉[2]。”脏腑之火如果无法平衡，则会灼津伤液，致使疾病发生。可见张氏认为火为致消之根本。
1.3 生活无制，相火妄动 “人惟淫欲恣情，酒面无节，酷嗜炙爆糟藏咸酸酢醢甘肥腥膻之属，复以丹砂玉石济其私，于是炎火上熏[3]”，《丹溪心法卷三消渴四十六》中这段话说明，在病因方面朱丹溪秉承了前人的观点，他认为恣欲无度、饮食失节、久服丹石等为消渴发病的诱因，而在《格致余论相火论》中，丹溪又说：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴厥则死[4]”，他认为诸多发病诱因导致人体之肝肾相火引动，而厥阳之火相煽则易亢，相火上炎，变化不定，无时无刻不存在着，煎熬阴津，使肝肾阴虚而致病。由此可见，朱丹溪认为“相火”是本病发生的重要病因。
1.4 脾胃气血津液不足 在《脾胃论卷中饮食劳倦所伤始为热中论》中有：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。……故脾证始得，……此皆脾胃之气不足所致也[5]。”饮食不节、寒热失调等诱因可以引起脾胃气虚，而喜怒忧恐等情志失常又会耗损元气；李东垣为补土派大家，他认为脾胃元气不充时，如果“心火独盛”则易使阴火伏血，引发“脾证”，即消渴。他在《兰室秘藏卷上消渴门》中对消渴的病因进行了阐发：津液不足，则燥结不润，血液不足，则血中伏火，发为此病。自《内经》后的医家大多认可以热释瘅[6]，李氏将“二阳结”与“瘅”相联系，结合《脾胃论》得出消渴之病因：脾胃元气不足，津液结而不润。
2 病机理论
2.1 燥热郁甚，津液不散 刘完素认为消渴发病的根本在于阴气衰而阳气甚，故《三消论》总结消渴病机为：“燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能泄，浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外，燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止。小便多出者，为其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故数溲也。……消渴之证，乃肠胃之外燥热，痞闭其渗泄之道路，水虽入肠胃之内，不能渗泄于外，故小便数而复渴[1]。”诸多发病诱因导致机体燥热过甚，三焦与胃肠腠理怫郁，而玄府闭塞，致水液不得散布于外，于是无法濡润四肢百骸，即使饮水增多，也不能浸润周身，故多饮善渴；胃肠中水量增加无以外散，而直趋其下，又导致多溲。以上是刘氏对消渴病机的认识。
2.2 三焦受火，始得三消 在《儒门事亲卷三三消之说当从火断二十七》中，张从正论述：“夫一身之心火，甚于上为膈膜之消；甚于中，则为肠胃之消；甚于下，为膏液之消；甚于外为肌肉之消。上甚不已，则消及于肺；中甚而不已，则消及于脾；下甚而不已，则消及于肝肾；外甚而不已，则消及于筋骨[2]。”他认为心火过盛，可累及人体的上中下及外部，分别消于肺、脾、肝肾、筋骨，伤津耗液，消肌耗肉，并且“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饥；火在上中者，善渴多饮而数溲；火在中下者，不渴而溲白液；火偏上中下者，饮多而数溲[2]。”火热消于上焦则肺通调水道功能失常，消于中焦则脾胃火盛，消于下焦则肾不藏精，所以出现脏腑组织功能异常，筋骨不充，最终表现为善渴、善饥、多饮、数溲、消瘦的症状。
2.3 相火上炎，消于三焦 朱丹溪《丹溪心法卷三消渴四十六》有云：“炎火上熏，脏腑生热，燥炽盛，津液干，焦渴饮水浆而不能自禁[3]。”丹溪对消渴病病机的理解为：发病诱因导致机体肝肾相火引动，而相火上炎，脏腑组织因此生热，燥炽津血，煎熬阴液，使人烦渴引饮。对其具体发病的描述为：“其热气腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红，此渴引饮常多，小便数而少，病属上焦，谓之消渴；热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉，此不甚烦，但欲饮冷，小便数而甜，病属中焦，谓之消中；热伏于下，肾虚受之，腿膝，骨节酸疼，精走髓空，引水自救，此渴水饮不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之消肾[3]。”相火之热蒸腾而上，如果心、脾、肾亏虚，极易受相火之邪，相火灼于胸中、脾胃、肾脏，分别导致饮多、小便频数而量少之消渴，消谷善饥而不生肌肉、渴欲冷饮、小便频数而味甜之消中，渴却少饮、小便量多而质浊之消肾。
2.4 脾胃不足，血中伏火 李东垣在《脾胃论卷中饮食劳倦所伤始为热中论》中说：“心火者，阴火也。……心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，……或渴不止，……盖阴火上冲，……为渴，……此皆脾胃之气不足所致也[7]。”《兰室秘藏卷上消渴门》又有：“阴阳别论云：二阳结，谓之消。脉要精微论云：瘅成为消中。夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消，则目黄口干，是津不足也，足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也，结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也[5]。”李氏根据《内经》中的理论说明了自己的见解，认为“二阳”即为阳明经，手阳明大肠经主津液，足阳明胃经主血液；饮食不节、寒热失调、情志失常等诱因导致脾胃气虚，津血不充，元气亏耗，无以上煦心肺而向下流注肝肾，滋其相火，则相火伏于血中，进而上乘脾胃，致使“脾证”发生，相火过盛耗伤阴液，迫精下行，出现多饮善渴、多食易饥、多尿及尿甜等症状。
总体来看，金元四大家对消渴病因病机的认识可归纳为：血液衰虚，燥热郁甚；三焦受火，始得三消；相火妄动，煎熬真阴；脾胃气虚，血中伏火。虽然存在区别，但总体以阴虚火盛为根本。在中医学的历史上，突破极大，为消渴病的研究起到了承前启后的作用。
参考文献
[1] 宋乃光.刘完素医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：273-279.
[2] 张从正.儒门事亲[M].北京：中国医药科技出版社，2011：76-79.
[3] 浙江省中医药研究院王文献研究室.丹溪医集[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：228-229.
[4] 刘学义.中医经典文库格致余论；局方发挥；金匮钩玄[M].北京：中国中医药出版社，2008：56.
[5] 李东垣.脾胃论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：4，11.
[6] 姬航宇，仝小林，刘文科.脾瘅源流考[J].江苏中医药，2009，41(1)：58.
[7] 李东垣.兰室秘藏[M].北京：中国医药科技出版社，2011：20-23.

本文来自核心期刊

凡是被本栏目采录的稿件一律免费发表，并支付200-400元稿酬。稿件内容可以考虑详尽介绍当地中医药针灸的发展概况，尤其突出表达国内与当地中医药在相关政策、立法、临床诊疗、学科教育、医疗保险等方面的差异。文体不限，内容不限，可自选主题，建议图文并茂。
凡是被肿瘤专题栏目采录的稿件，属国家级课题者给予600元的稿酬，省级课题300元稿酬，将在3-6个月内发表（上述措施综述文章例外）。稿件内容重点报道中医中药在肿瘤预防与治疗中的前沿进展。可包括中药单体或复方抗肿瘤的细胞、分子及免疫等作用机制研究，肿瘤的中医临床研究、诊疗经验、新技术、个案报道等等。特色栏目可采用官方网站或邮箱投稿（其余栏目只接受官网在线投稿）


邮 箱：

简介

办公
投稿官网：