少阳病提纲证的临证解读

前言
《伤寒论》原文第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，被后世医家称之为少阳病的提纲证。作为一经的脉证并治提纲，有其代表性和典型性，起到了提纲挈领的作用。然而，很多医师认为提纲证仅仅具有理论价值，不能临证运用。在此，笔者对少阳病提纲证进行临证解读，揭示它的临床意义以供同道参考。

部分医家认为邪犯少阳，其病位为半表半里之证是值得商榷的。这种质疑由来已久，起源于《伤寒论》148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷……此为半在里半在外也”。成无己[1]研习《伤寒论》后，随即提出“此邪气在表里之间，谓之半表半里之证”。笔者认为具体争议半表半里的实质性解剖位置毫无意义，但是必须明确，邪犯少阳的部位涉及胆腑、三焦、胆经和三焦经。
《内经》云：“有病口苦者名曰胆瘅”；
《难经四十二难》：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”；
《针灸甲乙经》云：“胆者……咽为之使，少阳之脉起于目锐眦”。
因此著名医学家刘渡舟认为[2]：“口苦、咽干、目眩”是少阳胆腑有热的表现，邪犯少阳，宣发疏泄的机能发生障碍，其气必郁，气郁则必化火，故出现少阳病的热证。
邪犯少阳，阳气不舒，郁而化热，火郁发之，胆之精汁循经上扰，上承于口，则口苦；热盛伤津，则咽干；内有郁热，三焦气化不利，津液受灼，凝而成痰，聚而化饮，痰热上扰清窍，故目眩。也就是说少阳证是易化热、易酿痰之证，表现出来就是口苦、咽干和目眩。
笔者在临床过程中曾遇一案例：
男，45岁，就诊时反复述说口苦，而且症状持续一年余，困扰日久，甚是烦乱，余无他证，其舌质淡红，苔薄黄，左关脉滑，右关脉弦。求医日久，阅看病历，部分医师考虑胃火炽盛，用白虎汤辛寒折其热；有的医师考虑肝胆火旺，用龙胆泻肝汤清利肝胆实火；部分考虑心火炽盛，用导赤散清心经火热，施用多法，均未见良好效果。

笔者思考良久，闻之口苦发作有时，尤其晨起之后表现明显，根据《伤寒论》193条“少阳病，欲解时，从寅至辰上（3-9时）”的原文提示，寅至辰，正是胆气旺盛之时，胆之郁热内盛，胆汁循经上承于口，故有口苦，必须参合少阳病提纲证，采取和解法治疗。遂拟方柴胡15g，黄芩12 g，太子参10 g，红枣10 g，生姜三片榨汁，甘草8 g。1周后晨起口苦锐减，嘱之小柴胡颗粒冲剂继服半月而愈。苦在五行中属火，脏腑化火郁热则口苦，验之临床，心、肝、胆、胃火热最为多见，辨其病位，然晨起口苦多由胆热所致，所以选择和解少阳病证的小柴胡汤原方治疗，疗效显著。

临证过程中，辨别病机往往成为治疗的核心问题。一次经我院妇产科医师介绍一名患者：
患者为30岁左右的女性，本已安排一周前行“子宫肌瘤”手术，因术前回家洗冷水澡后，出现不明原因发热，经抗生素、激素治疗后，仍处于反复低热状态，体温波动在38 ℃左右，伴有咽干口燥，咳少量白色黏痰，不易咳出，舌质红，舌苔黄稍腻，脉浮弦数。
本想予以疏风清热之银翘散或桑菊饮治疗，患者述说发热之前总觉畏风怕冷，但无汗出，亦无头身疼痛，遂考虑病程一周，邪已入里，但总有畏风怕冷，类似寒热往来，联系《伤寒论》93条所述“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦……”，同时参合少阳病提纲证，推断病机是邪入少阳，热郁内盛，伤津，则咽干口燥；三焦津液化生不利，成痰化饮，故有咳少量白色黏痰，不易咳出，拟方柴胡15g，黄芩12 g，太子参10 g，红枣10 g，生姜三片榨汁，甘草8 g，前胡10 g，枇杷叶12 g。当晚服用一剂，热退身凉脉静。外感之证，多因六淫或疫毒邪气侵犯肌表，但日久易传他经，由咽干、往来寒热之症相参，辨明病机即可。

少阳病提纲证表面上看只是提示病理特征，即热和痰饮，并无法覆盖少阳病证的所有临床表现，诸如往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦等。但是一管而见全豹，抓住口苦、咽干和目眩中一症，辨其病位或病机，往往成为治疗的突破口。

参考文献
[1] 成无己.伤寒论明理论[M].北京:中国中医药出版社,2009:70
[2] 刘渡舟.伤寒论诠解[M].天津:天津科学技术出版社,1983: 151
（编辑：季铁铮）

作者：陈华伟，袁勇
本文改编自《少阳病提纲证的临证解读》

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