舒鹏辨证治疗肺癌咳嗽经验

肺癌为我国高发的恶性肿瘤之一，国内2015年癌症统计数据表明，肺癌发病率为17.1%，死亡率为21.7%[1]，均位于所有恶性肿瘤的首位。肺癌起病隐匿，大多数患者发现时已属晚期，治疗手段有限，预后较差，而咳嗽又是肺癌最常见的甚至是唯一的症状，严重影响患者生活质量。舒鹏（以下尊称舒师），江苏省中医院肿瘤科主任中医师，南京中医药大学博士生导师，师从江苏省名中医刘沈林，从医近30年，临床经验丰富，治疗肺癌咳嗽用药疗效显著。笔者有幸随诊左右，现将舒师治疗肺癌咳嗽的经验整理介绍如下。
一病因病机
肺癌，根据临床症状归结为“咳嗽”“息贲”“肺积”等范畴。《难经》中有“肺之积，名曰息贲”之类的叙述。《严氏济生方癥瘕积聚》曰：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。”咳嗽，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床常两者并见，并称咳嗽。《素问咳论篇》指出：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也，此皆聚于胃，关于肺。”

舒师认为，根据病因的不同，肺癌咳嗽可分为两大类，一为肺癌本病相关性咳嗽，二为由于各种治疗手段导致的咳嗽，包括手术、放化疗等。舒师认为肺癌本病相关性咳嗽根本病机为肺气阴亏虚，布散水液失职，聚而为痰，血脉瘀阻，肺络不通，肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽。痰邪、瘀血、癌毒是肺癌本病咳嗽发生发展的病理关键[2]，各病理因素关联交杂，共同致病。手术、放化疗等之于人体，属外来之邪，耗气动血，损伤人体阴阳气血平衡，破坏肺脏的生理功能，导致肺脏气机升降功能失调，引发治疗相关性咳嗽。两种病因常常同时存在，使得咳嗽迁延难愈。
二临床辨治

01肺癌本病相关性咳嗽

肺为娇脏，位于上焦，喜润而恶燥，“治上焦如雾，非轻不举”，基于肺癌气阴两虚这一基本病机，舒师在治疗本病相关性咳嗽时，强调益气养阴，调整气血阴阳平衡，重视培土生金。益肺养阴，化痰散结
舒师认为，痰、瘀、癌毒等既是致病因素，又是病理产物，最终均导致肺气阴亏虚，肺癌为全身属虚、局部属实的病证，因此以益肺养阴、化痰止咳、活血解毒为治疗总则。益肺主要包括补肺气、益肺阴及收敛肺阴，防止阴液耗散太过，补肺与敛肺相结合，疗效加倍。常用药物有天冬、麦冬，南沙参、北沙参、乌梅、诃子肉、五味子、鹿角胶、山萸肉等。
“百病多由痰作祟”，肺癌咳嗽更是如此。舒师治疗肺癌咳嗽时，认为化痰散结之品必不可少，有形无形之痰得除，则肺道通利，肺气宣发肃降如常，咳嗽可愈。多配伍使用桔梗、枳壳、象贝、瓜蒌、陈皮、半夏、前胡等。若病程日久，久病入络，酌情运用具有搜风通络功效之虫类药及活血通络、消癥之品，如地龙、僵蚕、蜈蚣，山慈菇、皂角刺、鳖甲胶、紫丹参、炮山甲等，这些药物且具有较强的抗肿瘤作用，对肺部小结节病亦有奇效。健脾益肾，扶正培本
脾为后天之本，吸收布散水谷精微，化生气血。肺脾生理功能密切相关，脾为肺母，土能生金。《素问经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”，说明脾所化生精气充实滋养肺脏，肺金受其滋养才能更好地发挥其通调水道的作用，从而使水精四布，润泽百脉[3]。故舒师在治疗肺癌久咳时注重调养脾胃，滋补后天，取培土生金之意。常用药物有黄芪、党参、茯苓、麸炒白术、山药等。若症见形寒肢冷，喜温，虚寒之象明显时，加用附子、桂枝、干姜、吴茱萸温补中焦。若脾胃虚弱，气滞失运，湿热阻于中焦，症见腹痛胀满，不思饮食，矢气增多，排便不畅，舌苔厚腻者，加木香、砂仁、沉香曲、槟榔等化湿和中，降气和胃。肾为一身阴阳之根本，肾主纳气，肺癌咳嗽日久势必导致肾气亏虚，常见咳嗽吸气难降，气不得续，加蛤蚧、灵磁石等补肾纳气。若兼见大便不成形，久泻不愈，食不消化，腹痛喜温者，加肉豆蔻、五味子、补骨脂等温肾暖脾，涩肠止泻。

02肺癌治疗相关性咳嗽
包括手术、放疗、化疗等，各病因其致病环节有所不同，因此治疗时应有所侧重。手术相关性咳嗽
对于能够进行根治性手术治疗的（Ⅰ期、Ⅱ期）肺癌患者，手术切除仍是目前最佳治疗方法。伴随着手术过程中纵膈淋巴结的清扫，术后出现顽固性咳嗽是常见的并发症之一[4]。手术在传统医学里归属为金仞之伤，舒师认为，金仞之伤，损伤肺络，瘀血阻络，通调水道不利，潴留成痰，痰瘀互阻，肺气不降，则发为咳。概括而言，肺癌患者因手术而正气愈虚，气虚则血瘀，故治疗此阶段咳嗽时，尤其强调血瘀这一病机，主张侧重活血化瘀，佐以止咳化痰，通络散结，养阴解毒。舒师根据多年临床经验，总结出化瘀散结解毒方。药物组成：生、炙黄芪各30 g，南、北沙参各15 g，天、麦冬各10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，紫丹参15 g，红花10 g，漏芦15 g，皂角刺10 g，炒王不留行10 g，山慈菇15 g，炒蜂房10 g，蜈蚣5 g，浙贝母10 g，三七粉2.5 g，鸡内金10 g，炙甘草5 g。方中生、炙黄芪补益肺脾之气；南、北沙参，天、麦冬益肺养阴；紫丹参、红花、三七粉活血散瘀，通利肺络；桔梗、枳壳行气化痰；陈皮、半夏调和中焦脾胃之气兼化痰；漏芦、皂角刺、王不留行、浙贝母、蜂房散结消癥，通络化痰；山慈菇、蜈蚣解毒祛邪；鸡内金健脾助运；茯苓健脾利湿；炙甘草和中兼调和诸药。全方主次分明，标本同治，起消瘀散结、止咳化痰之效。若手术刀口部位牵拉疼痛明显，则加大紫丹参、红花、三七粉之品剂量，另加当归、桃仁；术后心慌、失眠者，加用生、煅龙骨，生、煅牡蛎，远志，合欢皮，合欢花，甘松等安神助眠；肺与大肠相表里，术后腹胀、大便不通者，加用制大黄、苏梗、木香等顺气通腑。化疗相关性咳嗽
对于IB期伴有高危因素及更晚分期的肺癌患者，常规建议术后接受全身化疗，但化疗药物常伴有多种毒副反应，在灭活肿瘤细胞的同时，也损伤人体自身免疫细胞，属中医“药毒”范畴。多项临床干预研究证实化疗可明显加重或导致肿瘤患者脾虚证（脾气不足），多表现出乏力、毛发脱落、腰膝酸软、形容憔悴、咳嗽声低无力、食欲不振、腹胀腹泻、舌淡、苔白腻、脉濡细及记忆力下降等症状[5]。舒师认为，化疗期间咳嗽症状的出现，常为胃食管反流刺激气道所致，平卧时加重，常可见反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状。治疗时更加注重脾胃功能的顾护，强调制酸护胃，和胃降气，兼顾祛邪（化痰散结，化瘀解毒），可适量加用煅乌贼骨、煅瓦楞制酸；白术、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲、甘松等醒脾开胃，改善食欲；茯苓、石斛、麦冬等濡润胃阴。放疗相关性咳嗽
为了实现肿瘤控制的最大化，放疗也作为肺癌综合治疗的一大常规手段，但过量的放射线会对原本已受损的肺组织造成进一步损伤，包括早期的放射性肺炎和后期的放射性肺纤维化[6]。放疗中采用的射线具有高能量、速度快、穿透力强等特点，属中医“火热之邪”范畴，兼具燥邪的致病特征，属热毒范畴，具有由外侵犯人体、性质温热、直中脏腑，易耗伤津气等致病特点。舒师认为，放疗后出现咳嗽患者，多表现为干咳少痰、有时痰中带血，口唇、皮肤干痒，口渴喜饮等，均为燥邪损伤肺津的典型特征。燥为热邪，故在治疗时，侧重润肺生津止咳，适当佐以清肺热之品，但不可过用久用。常用药物有天花粉、葛根、石斛、蜜百部、紫菀、蜜枇杷叶等。肺热较甚加用桑白皮、桑叶、生石膏、生地黄、知母、黄芩、鱼腥草等。痰中带血者，加用地榆、藕节炭、仙鹤草、白茅根等收敛止血。

03分期辨治，重视兼证
肿瘤的病程分期大致分为早、中、晚三期。早期，人体正气充足，邪实较甚，此期侧重于攻邪，因此时正气尚能耐受，目的在于迅速制邪，防止其深聚发生传变；病至中期，正邪交争，攻补兼施，随证调整；晚期患者脏器功能日衰，机体虚弱，行瘦骨立，应侧重于扶正补虚，延长患者生存期。攻补的侧重，应根据患者症状随时调整，不可一味攻伐，也不可一味补益。补益药以养阴益肺、健脾益肾为主，包括：生、炙黄芪，南、北沙参，天、麦冬，天花粉，熟地黄等。攻邪重在化痰祛瘀，常用攻邪药物有：皂角刺、山慈菇、王不留行、漏芦、炒蜂房、地龙、全蝎等。
肺癌病机复杂，临床兼证颇多，严重影响患者生活，因此，舒师十分注重兼证的治疗。若见咳嗽阵作，胸闷胸痛、心慌不适，加薤白、三七粉、瓜蒌等宽胸散结，生蒲黄、五灵脂活血化瘀；女性患者情绪易于焦虑，肝郁化火，木火刑金，若患者出现咳嗽气急，心烦躁扰，佐以醋柴胡、郁金疏理肝气，当归、白芍养阴柔肝，补养肝血；咽痛反复发作，咽部色淡红，无明显肿大者，多考虑寒邪凝滞，佐以温通散结之品，如桂枝、连翘；若肺癌骨转移，腰背部疼痛明显者，适当佐以续断、杜仲、桑寄生等益肾壮骨之品。若患者因起居不慎，复感外邪，在以上辨证基础上，适当增加祛邪之品。感风寒者，加用麻黄、杏仁、桔梗、桂枝、荆芥；感风热、咽痛明显者，加用桑叶、薄荷、菊花、连翘、牛蒡子；外邪以风燥为主，加牛蒡子、浙贝母、天花粉等润肺止咳。
三普遍原则

01南北有别，因地制宜

南方气候温暖，四季温差小，且空气潮湿，相对湿度大，长期生活在南方的人群不耐寒热，腠理疏松，大多易感热邪；北方四季分明，平均气温温差大，冬季寒冷，且气候干燥，易受寒邪侵袭。有研究调查发现，北方的肿瘤患者中，随着临床分期的进展，气阴两虚证逐渐增多[7]，且晚期肺癌患者中以气阴两虚证最多见。而在南方组患者中，以气虚痰湿证型最为多见。故在治疗时，因考虑到地域差异，对南方患者，祛邪同时注重除湿清化，对北方患者，适当佐以温补滋养，当然，在实际运用中，不能一概而论，须因人治宜。
02四气变化，因时制宜
中医重视“天人合一”，舒师亦认为人体内部阴阳状态会随着外界气候的不同发生变化，顺应自然四时之气的变化调摄起居，方可达到机体阴阳平衡状态，减少肺癌咳嗽的发生。
春季多风，“风盛则挛急”，肺癌患者正气亏虚，体质有所偏颇，不耐气候之变化，容易感受外邪后出现咽痒、连声作咳不止等风邪偏盛之症，选方用药时加强祛风止痉之功，加用蝉衣、地龙、僵蚕、蜂房等。现代药理学研究发现，地龙能扩张支气管平滑肌，并能拮抗组织胺及毛果芸香碱对支气管的收缩[8]；蝉蜕具有祛风抗过敏、降低呼吸肌紧张度、解除支气管痉挛、阻断交感神经节传导作用。
夏季炎热多雨，暑湿较甚，湿性黏滞，易于困脾，脾为后天之本，脾失运化，痰湿蕴肺，证候病机易从湿化，加上气候炎热，易从热化，故气虚痰热之证在夏季尤其多见，可兼见大便溏薄，次数增多不成形，在辨证基础上加用芳香化湿药，如藿香、佩兰、香薷、扁豆花、厚朴、苍术。若已从热化，见大便黏腻、口苦、汗出、渴喜饮冷者，选用黄连、黄芩、焦山栀、厚朴等清热化湿和中。
秋季燥邪当令，易伤肺津，肺癌患者基本病机为气阴两虚，内燥外燥合邪，因此在秋季，肺癌出现咳嗽的患者多干咳、少痰难以咯出、口渴咽干、皮肤干燥，治疗时当以润养肺阴为主，加用生地黄、熟地黄、百合、紫菀、百部。
冬季寒冷干燥，万物蛰伏，与五脏之肾相对应，肾主纳气，因此在冬季治疗咳嗽时应加强补肾纳气，若症见久咳，咳喘乏力，动则为甚，吸气难降，气不得续，可加用桑寄生、牛膝、续断、制何首乌、杜仲、菟丝子、山萸肉、蛤蚧。
四验案举隅
患者，女，59岁，2018年11月15日初诊。主诉：右肺癌术后8个月余。患者2018年3月7日于江苏省某西医院全麻下行“胸腔镜下肺癌根治术（右上肺叶切除+淋巴结清扫+右中下肺楔形切除术）”。术后病理：（右肺上叶）腺癌，I-II级，直径0.7 cm，乳头型和贴壁型，支气管切缘未累及，支气管旁淋巴结0/7；（右中叶）炎性浸润性结节。术后化疗4个周期，21 d为1个周期，具体方案为：培美曲塞750 mg D1+卡铂350 mg D1。自诉术后反复咳嗽，西医治疗无效，现为求口服中医药治疗至门诊就诊。刻诊：干咳无痰，咽痒，伴胸闷气短，皮肤过敏，手术部位牵拉疼痛；舌暗红，舌边瘀斑，苔薄，脉弦细。中医辨证：瘀血阻络，肺气不利。治以活血化瘀通络，祛风化痰解毒。处方：黄芪30 g，太子参15 g，南沙参15 g，北沙参15 g，天冬10 g，麦冬10 g，防风10 g，麸炒白术10 g，红花10 g，紫丹参15 g，蝉衣10 g，地龙10 g，全瓜蒌20 g，法半夏10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，酒黄精10 g，乌梅30 g，诃子10 g，五味子10 g，醋鸡内金10 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2018年11月22日，患者诉咳嗽好转，但仍有胸闷，手术部位时有隐痛；舌偏红，苔少，脉细。加强活血化瘀之功，予原方加当归10 g，三七粉5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
3诊：2018年11月29日，咳嗽好转，手术部位疼痛减轻，仍有胸闷不适；舌淡红，苔薄白，脉细。既往有高血压病史。治以养血通络，益气补肺。予原方加红景天15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
4诊：2018年12月13日，患者咳嗽胸闷明显好转，手术部位疼痛明显减轻，效不更方。后患者经中药调理半年余，咳嗽症状得到有效控制，门诊长期中药治疗，一般状况良好。
按语：肺癌患者中，约2/3人群均有不同程度的咳嗽症状，且易反复发作，缠绵不愈。此案中患者术后长期反复咳嗽，舒师结合临床表现，首先考虑手术相关性，手术后患者正气大伤，加之手术造成肺络受损，瘀血留阻，气虚血更瘀，气机升降失司，故见胸闷气短、干咳；瘀血停滞，故见手术部位牵拉疼痛。治疗时着重于祛瘀生新，以化瘀散结解毒方为主方，佐以全瓜蒌宽胸散结，乌梅、五味子、诃子敛肺止咳，蝉衣、地龙、防风祛风止痉。诸药相合，瘀除痰消气降，咳嗽乃愈。

参考文献
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[6] 姚逸临，李和根，朱丽华，等.放射性肺损伤的研究进展[J].西部医学，2018，30(5)：773-775，780.
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[8] 易娇，朱佳.虫类药治疗慢性咳嗽的机制及临床运用[J].吉林中医药，2014，34(11)：1167-1170.

引用本文献标准格式：
孙莉，舒鹏.舒鹏辨证治疗肺癌咳嗽经验[J].,2020,26(13):187-189.作者：孙莉，舒鹏改编自：舒鹏辨证治疗肺癌咳嗽经验文字编辑：刘国华

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