汤伟运用刘氏小儿推拿治疗地图舌1例报告

什么是地图舌
地图舌是一种发生在舌黏膜表层的慢性非感染性舌部的非特异性炎症，呈边缘剥脱性特点。由于其病损多发于舌背的不同部位，部分病损可出现在舌侧缘，表现为丝状乳头（舌黏膜上皮）萎缩致剥脱，形成椭圆形及圆形红斑，边缘呈灰白色或黄白相间的稍高隆起，边界清晰，大小形状不一，似地图国界，严重者舌苔全部剥脱，病损部位具有游走的特点，故又被称为游走性舌炎[1]。儿童发病率约为15%，常伴有进食不好、便溏、面黄肌瘦，反复发作，迁延难愈[2]。现代研究表明[3-6]，其发生或与食物过敏、虫积、微量元素锌或B族维生素的缺乏、免疫力低下、先天遗传、反复感冒及胃肠功能紊乱、口腔的局部因素等有关。
地图舌，中医又名剥落苔、花剥舌（舌面残存少量舌苔者）、镜面舌（舌苔全部消失，舌面光滑如镜），它的病损范围大小，体现胃气阴或气血损伤程度差异[7]。剥脱部位，多与舌面所候脏腑相关联。

专家简介
汤伟——湖南中医药大学第一附属医院副主任医师、湖南湘西刘氏小儿推拿流派第6代主要代表性传承人之一。

笔者有幸跟诊汤伟老师，受益颇多，现将汤伟运用刘氏小儿推拿治疗小儿地图舌验案介绍如下。

病例摘要
患儿，男，5岁，2020年5月20日初诊。主诉：舌背边缘中央及两侧反复出现剥脱苔半年，加重7 d。现病史：患儿7 d前因食用含蛋白质丰富的食物及感寒后出现发热恶寒，体温37.8 ℃，咳嗽咳痰、鼻塞、流清涕、口臭。患儿既往有牛奶、鸡蛋等含蛋白质丰富类食物过敏史，平素多汗，易感冒。刻诊：咳嗽咳痰，鼻塞，流涕，纳差，口臭，寐安，腹胀，小便可；咽部嫩红，肿痛不显，舌淡红，苔薄白，伴见舌两侧出现剥脱苔，与中间正常黏膜形成明晰分界（见图1），脉浮细稍滑。中医诊断：地图舌（气阴两虚，复感寒邪，夹食夹痰）。
治法：祛寒解表，益气养阴，消食化痰。推拿处方：
（1）常例：开天门、推坎宫、推太阳、按总筋、分阴阳各24次；
（2）推五经：清肺经400次，再补肺经150次，清肝经300次，补脾经350次，补肾经200次；
（3）配穴：猿猴摘果（提耳：以双手示、中二指夹住患儿两耳尖上提；摘果：从下至上，用拇、示指捏揉耳部，最后拿住耳垂向下牵拉）操作8遍，推胸（用拇指或示指面按揉膻中60次；揉后分推膻中30次；继用示、中、无名指由胸骨切迹往下推30次；接着用示、中指由锁骨下一肋间起按压每个肋间至第5肋间5遍）、推背（用拇指或中指面揉肺俞穴50次，两拇指分别自肩胛骨内侧缘向左右、上下分推之，称“介”字推100次，后盐擦“八”字，以皮肤发红为度）[8]，按弦走搓摩（医者在患儿身后，用两手掌在小儿腋下胁肋处自上而下搓摩）、肃肺（医者双掌一前一后夹持患儿胸背，从上至下，依次轻快搓揉）各60次，按揉天突、丰隆各100次，揉板门、掐揉四横纹各100次，运水入土（又名运脾入肾，定位在手掌面，拇指根至小指根，沿手掌边缘一条弧形曲线）60次，推三关90次，推六腑30次，拿风池5次，揉涌泉100次，推腹法100次（消导法），摩腹50次，捏脊8次，按揉足三里、三阴交各100次；
（4）关窍：按肩井2~3次。
依上法每天治疗1次，20 min/次，连续治疗3 d后，患儿症状改善，患儿剥落苔范围缩减（见图2），热退，咳嗽咳痰、鼻塞流清涕、咽喉红肿基本缓解，纳食好转，夜寐可，二便正常。后嘱患儿清淡和规律饮食，忌食含蛋白质丰富等易过敏食物，每周推治1~2次以增强体质，提高免疫力。1个月后电话随访，舌体未见剥落，病情稳定，未再复发。

左图 2020年5月20日舌象 右图 2020年6月2日舌象

讨 论
此案例病因病机，当涉中上二焦，与肺、脾、胃密切关联。患儿先天脾胃健运失和，或喂养失当或多食辛燥厚味之品伤及脾胃，食滞胃肠，伤津化燥，易损耗胃阴，则胃阴无承，胃气不降，则出现口臭、腹胀。“内伤脾胃，百病由生”，脾胃虚弱易致小儿体虚易感，复遇风寒袭表，而肺气宣降不畅，卫外敛摄无力，聚津为痰为湿，则出现食纳不佳、自汗盗汗、咳嗽有痰、鼻塞、流清涕、咽部嫩红、舌淡红、苔薄白剥落等症。故本病以气阴两虚为本，风寒外感为标，而地图舌只是一种表象而已。
由此可知，滋胃阴、复胃气、健中焦、蒸津液、宣肺气、化痰湿使肺胃之气得以宣降当此患儿的根本之治。刘氏小儿推拿手法操作注重起止有序，开窍为常例手法，可调阴阳、畅经络、和气血，拿肩井关窍以防止真气外泄，为结束穴。五脏在生理病理上相互协同促进。刘氏小儿推拿“五经推治”中实证采用清四补一法、虚证补三抑一法[9]，如此案中肺脾病虚证，采用主清补肺经，次补脾脏（培土生金），再补肾脏（金水相生），稍清克己之肝脏（木火刑金)，其中补肺脾为治病求本之意。辨证选用猿猴摘果可利气化痰，健脾和胃；推胸推背法、按弦走搓摩、肃肺可理气宽胸，宣肺化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意，按揉天突、丰隆亦有此意。推腹法、揉板门、摩腹、掐揉四横纹及捏脊可健脾消食，理气和胃，兼补肺脾之气。拿风池发汗散寒，推三关可祛寒解表，配推六腑反佐防止大凉大热伤正，以平衡阴阳[10]。
由此可知，滋胃阴、复胃气、健中焦、蒸津液、宣肺气、化痰湿使肺胃之气得以宣降当此患儿的根本之治。刘氏小儿推拿手法操作注重起止有序，开窍为常例手法，可调阴阳、畅经络、和气血，拿肩井关窍以防止真气外泄，为结束穴。五脏在生理病理上相互协同促进。刘氏小儿推拿“五经推治”中实证采用清四补一法、虚证补三抑一法[9]，如此案中肺脾病虚证，采用主清补肺经，次补脾脏（培土生金），再补肾脏（金水相生），稍清克己之肝脏（木火刑金)，其中补肺脾为治病求本之意。辨证选用猿猴摘果可利气化痰，健脾和胃；推胸推背法、按弦走搓摩、肃肺可理气宽胸，宣肺化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意，按揉天突、丰隆亦有此意。推腹法、揉板门、摩腹、掐揉四横纹及捏脊可健脾消食，理气和胃，兼补肺脾之气。拿风池发汗散寒，推三关可祛寒解表，配推六腑反佐防止大凉大热伤正，以平衡阴阳[10]。
另舌为心之苗窍，手少阴心经之别系舌本。《灵枢脉度》曰：“心气通于舌”。心血荣于舌，故舌质颜色反应出人体气血运行情况；舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。《灵枢脉度》曰：“脾气通于口”“胃气上潮通于舌”。故舌与心、脾、胃关系最为密切。此外，足厥阴肝经络舌本；足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。因此该病病位主要在心、脾、胃，与肺、肝、肾、膀胱密切相关。刘氏小儿推拿临床运用以“归经施治，推经治脏”为理论依据[9]，根据脏腑辨证及五行生克规律选穴，该病诊治可从脾胃入手，调五脏使胃之津液上蒸于舌面，以期达治疗小儿地图舌的目的，经临床验证疗效显著。
汤伟认为小儿出现地图舌多数与过敏体质相关，一般无自觉症状，部分患儿若食辛辣之品或合并细菌、真菌感染时，则感舌体麻痛，该病随着年龄的增长病情稍有好转[11]。该类患儿易患呼吸道疾病、消化系统疾病，故需保持口腔清洁，可用2%~4%碳酸氢钠溶液、复方硼砂溶液含漱；此外，均衡饮食，不挑食、不偏食，多食新鲜蔬菜和水果，忌食辛辣刺激及不易消化食物，视情况补充B族维生素及微量元素锌，明确有肠道寄生虫感染的给予驱虫治疗。规律运动以增强体质。同时可通过刘氏小儿推拿推五经，捏脊，揉按足三里，背部的肺俞、脾俞、胃俞等手法，以安五脏，健脾运，益肺气，以期增强体质，提高抵抗力。

参考文献
[1] 李姗姗，贺爱燕.贺爱燕运用沙参麦冬汤加减治疗小儿地图舌验案2则[J].湖南中医杂志，2018，34(10)：101.
[2] 徐荣谦，孙德仁.中医儿科学基础与亚健康[M].北京：中国中医药出版社，2016：119-120.
[3] 原丹，李婵，叶薇，等.54例儿童地图舌与部分食物不耐受性检测分析[J].海峡预防医学杂志，2018，24(6)：93-95.
[4] 周晓凤，王晶晶，周岳君，等.特禀质人群常见舌象的应用探讨[J].中华中医药杂志，2018，33(8)：3465-3467.
[5] 彭振居，范美丽，伊长英，等.小儿地图舌微量元素锌含量分析[J].中国医学创新，2014，11(25)：19-20.
[6] 谭映红，刘丽辉，李孟铨，等.儿童地图舌相关发病因素的探讨[J].实用口腔医学杂志，2011，27(6)：832-835.
[7] 李灿东.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2016：109-110.
[8] 汤伟，邵湘宁，章薇，等.刘氏小儿推拿流派胸、背、腹复式手法特色撷要[J].，2017，23(14)：38-39，45.
[9] 汤伟，邵湘宁，章薇，等.浅议湘西刘氏小儿推拿“推经治脏”的学术思想[J].中国针灸，2015，35(6)：595-596.
[10] 汤伟，邵湘宁.刘开运及刘氏小儿推拿学术思想概要[J].，2018，24(21)：102-103.
[11] 靳士英，刘淑婷，林镇雄.扁舟书屋医案(9)：地图舌[J].现代医院，2020，20(1)：138-139.

引用本文献标准格式：
李海曼，汤伟，叶勇，付千锃，邵湘宁，钟欢.汤伟运用刘氏小儿推拿治疗地图舌1例报告[J].,2021,27(3):198-199.作者：李海曼，汤伟，叶勇，付千锃，邵湘宁，钟欢改编自：汤伟运用刘氏小儿推拿治疗地图舌1例报告文字编辑：刘国华

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