魏子孝治疗糖尿病肾脏病经验总结
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是临床中常见的糖尿病慢性并发症之一，有文献报道我国社区2型糖尿病患者中DKD患病率为10%～40%[1-2]。很多患者都会进展为终末期肾病（ESRD）。有文献报道，我国DKD在终末期肾病中占16.4%[3]。
魏子孝教授是第4批全国老中医专家学术经验传承导师，从事中医临床工作多年，在治疗糖尿病肾脏病方面有丰富的经验，其在承袭古人辨证论治的基础上，结合现今疾病的特点，提出“抓主症”[4]的诊治思路，针对糖尿病肾脏病，魏教授主要从“蛋白尿”“水肿”“高血压”等主症入手辨证施治，现将其治疗糖尿病肾脏疾病的临床诊疗经验总结如下。01蛋白尿
魏教授认为，蛋白属于中医的“精微”范畴，宜藏而不宜泄。五脏统摄精微物质的关键在脾、肾两脏。“脾升清”“肾藏精”，清气不升、肾不藏精，则精微下漏，发生蛋白尿，因此脾肾两虚是蛋白尿的主要病因。治疗本病时以益肾健脾为法，但有湿邪或湿热存在时，魏教授特别强调要先扫清障碍，再图补益脾肾。临证时，魏教授根据患者舌苔情况分别选取不同的基础方随症加减。
对于舌苔薄白的患者，魏教授常选用参芪地黄汤为基础方，具体用药：生黄芪30 g，陈皮9 g，党参12 g，熟地黄15 g，山茱萸12 g，山药12 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，白茅根30 g，益母草30 g。若血压高，则去党参，加太子参20 g；若血压低，则去牡丹皮、益母草，加麦冬15 g，五味子9 g；若腰痛明显，则去茯苓、牡丹皮，加杜仲12 g，川续断12 g；若畏寒、肢冷，则去牡丹皮、益母草，加附子9 g，肉桂3 g；若口干，则去党参、熟地黄，加太子参30 g，生地黄20 g。
对于舌苔厚腻的患者魏教授常选用春泽汤作为基础方，具体用药：党参12～15 g，桂枝12～15 g，苍术12 g，生白术12 g，茯苓12g，猪苓15g，泽泻9 g，紫苏叶9 g，厚朴9～12 g。若胃脘胀满，加法半夏9～12 g，陈皮9 g；若呕恶，则加竹茹9～12 g，法半夏9～12 g，生姜6 g；若腹胀，加厚朴12 g，大腹皮12 g；若大便黏滞，加木香12 g，槟榔15 g；若大便干燥，加槟榔15 g，熟大黄9～12 g。
对于舌苔黄腻的患者魏教授常选用苏连饮作为基础方，具体方药：栀子9 g，藿香9 g，防风9 g，苏叶9 g，黄连3～4.5 g，法半夏9～12 g，厚朴12 g。
此外，在蛋白尿的治疗中魏教授会加用1~2味收涩药物，常用的收涩药物为金樱子、芡实、莲须、五味子、覆盆子、桑螵蛸等。同时还会配伍1~2味清利之品，如萆薢、车前子、玉米须、石苇、白茅根、益母草、土茯苓等。02水 肿
魏教授认为，肾性水肿病机为虚中夹实、本虚标实。秉承历代医家对水肿的认识，魏教授认为水肿的发生与肺、脾、肾三脏及膀胱、三焦相关。他认为肾气、脾气是否健旺是水肿发生发展的关键，因此在治疗时尤其重视补益脾肾。
患者表现以肾气不足为主时，魏教授常以济生肾气丸作为基础方加减，具体用药：附子9～12 g，桂枝15 g，熟地黄15～20 g，山茱萸12 g，山药12 g，川牛膝12 g，车前子15 g，大腹皮15～20 g。脾气虚为主时，魏教授常选用春泽汤为基础方加减，具体用药：党参12～15 g，桂枝15 g，苍术12 g，生白术12 g，猪苓15 g，茯苓皮30 g，大腹皮15～20 g，生姜皮6～9 g。脾肾两虚时，魏教授常选用参芪地黄汤合利水之品加减，具体用药：生黄芪30 g，陈皮9 g，党参12～15 g，生地黄15～20 g，山茱萸12 g，山药12 g，苍术12 g，生白术12 g，川牛膝12 g，大腹皮15～20 g。
临证时魏教授会根据患者的实际情况随症加减，血瘀时常加红花、水红花子、莪术、三棱中2～3味；当水肿严重时，必用桂枝，同时配合冬瓜皮等利水之，对于顽固性水肿常加用海藻15～30 g。对于水肿合并低蛋白血症的患者，魏教授常重用生黄芪、生白术、党参、大枣。同时配合“千金鲤鱼汤”的改良方，此食疗方有显著的提升血浆白蛋白、减轻水肿的疗效。其改良后的“鲤鱼汤”用法为：生黄芪45 g，生白术20 g，陈皮10 g，椒目10 g，葱、姜适量，淡水鱼（鲤鱼、黑鱼、泥鳅均可）半斤，炖熟，喝汤、吃肉，一周3次，调味可用少量醋。03高血压
在治疗糖尿病肾脏病导致的高血压时，魏教授抓住“眩晕、耳鸣、头痛、目胀、急躁易怒、肢体麻木”等主要临床症状辨证治疗。魏教授认为，糖尿病肾脏病所导致的血压升高以阴不制阳为其主要病机，其证候特点为阴血亏虚、虚火亢盛，同时夹痰、夹瘀。故治疗时魏教授多以滋阴降火为法，常取镇肝熄风汤合大补阴丸为基础方。基础方：川牛膝12 g，淮牛膝12 g，白芍30 g，玄参15 g，龟甲30 g，磁石30 g，葛根15 g，生地黄20～30 g，知母12 g，黄柏9 g。症见头晕、耳鸣时加石菖蒲15 g，蝉蜕9 g；症见头胀、头痛、目胀时加龙胆草9 g，夏枯草9 g；症见困倦时加石菖蒲15 g，郁金12 g；症见急躁易怒时加牡丹皮12g，栀子9 g；症见肢体麻木时加钩藤12 g，地龙12 g；伴有大便干燥时加草决明30 g，生大黄粉6～10 g冲服。当辨证为风痰上扰时，魏教授常选半夏白术天麻汤为基础方。舌苔黄腻时，加苏叶、黄连；症见恶心时加竹茹、紫苏叶。
针对没有临床症状的高血压患者，魏教授以益肾平肝，活血利水为法，自拟基础方：桑寄生15 g，炒杜仲12 g，川牛膝12 g，淮牛膝12 g，钩藤15 g，蝉蜕9 g，白芍30g，牡丹皮12 g，丹参15 g，益母草30 g，车前子15 g。魏教授认为此方不热、不燥、不寒、不滞，尤其适合年龄偏大、病程较长的患者，可以常服。
在治疗糖尿病肾脏病所致的高血压时，魏教授并不排斥西药降压药物，他认为中西医优势互补有利于患者，中西医药同时应用，取长补短，有协同作用。04典型病案
患者，女，62岁，2016年12月1日入院。患者2型糖尿病20余年，血糖控制不佳，半年前出现四肢凹陷性水肿，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病肾病”“肾病综合征”，血清白蛋白低至26 g/L，在当地医院予持续补充血浆白蛋白、利尿剂等治疗，效果不佳。入院查生化：CREA 104mol/L、ALB 26.49 g/L、BUN 20.72 mg/mL、TCH 4.83 mmol/L、TG 2.84 mmol/L、LDL-C 3.05 mmol/L；GFR 43.1 mL/（min1.73m2）；24 h尿白蛋白定量：3.5 g/24 h；糖化血红蛋白：10.10%。入院症见：口渴多饮，多食易饥，夜尿频，周身浮肿，四肢凹陷性水肿，大便干，2～3日1行。舌淡胖略暗苔薄白，脉沉细。查体：体重79 kg，BMI：31.65 kg/m2，头面浮肿，心肺查体阴性，腹部移动性浊音阴性，四肢可凹性水肿，足背动脉搏动尚可。西医诊断：糖尿病肾脏病，慢性肾功能不全，肾病综合征等。中医诊断：水肿，脾肾两虚证。方药：生黄芪30 g，陈皮10 g，党参12 g，茯苓30 g，桂枝15 g，炒杜仲12 g，补骨脂12 g，川牛膝12 g，桑寄生15 g，冬瓜皮30 g，草决明30 g，川芎12 g，益母草30 g，泽兰12 g，7剂，水煎服浓煎100 mL，1剂/d。鲤鱼汤：活鲤鱼250 g，加生黄芪30 g，生白术15 g，椒目10 g，生山楂12 g，生姜皮12 g，冬瓜皮30 g，葱白两段，炖熟，吃肉喝汤，每周3次。同时以胰岛素控制血糖。
2016年12月8日，生化：CREA 116 mol/L、ALB 24.96 g/L、BUN 24.08 mg/mL；GFR 37.0 mL/（min1.73 m2）；患者服上药后周身水肿明显减轻，体重下降为76 kg，仍大便不畅。舌淡胖略暗苔薄白，脉沉细。上方去杜仲、补骨脂、泽兰，加生白术20 g，槟榔15 g，红花10 g。剂，水煎服，1剂/d。继续服鲤鱼汤，每周3次。
2016年12月15日，生化：CREA 116 mol/L、ALB 28.65 g/L、BUN 34.16 mg/mL；GFR 30.56mL/（min1.73 m2）；24 h尿白蛋白定量：2.9 g/24 h。患者颜面水肿基本消退、下肢水肿较入院时明显减轻，体重下降为71 kg，大便仍欠畅。舌淡胖略暗苔白略腻，脉沉细。治法：上方去益母草、桑寄生，加紫苏叶10 g，厚朴15 g，芒硝12 g。14剂，水煎服，1剂/d。继续服鲤鱼汤，每周3次。予带药出院，嘱2周后复诊。
按语：患者2型糖尿病20余年，以“周身浮肿”为主要表现，故魏教授以“水肿”为主症辨证治疗。四诊合参，辨证为脾肾两虚，以参芪地黄汤为基础方加减。因患者水肿明显，水为阴邪，故未用地黄、山茱萸养阴滋腻之品。方中桂枝通阳化气利水，魏教授认为此药走而不守，补中有行、静中有动，在治疗水肿时必用此药。第1次处方时，魏教授选用杜仲、补骨脂、桑寄生、川牛膝补肾；选用益母草、川芎、泽兰活血利水；选用冬瓜皮利水；选用决明子通便。因患者大便不畅，故第2次处方时加用生白术、槟榔健脾理气通便；以红花代替泽兰加强活血功效，魏教授认为水湿内停时常夹有气滞血瘀，因此他尤其重视活血药味的使用。第3次处方时，患者舌苔略腻，故加用紫苏叶、厚朴化湿理气；加用芒硝以增加通便的功效。魏教授认为，小大不利治其标，尤其在治疗慢性肾功能不全时他尤其重视患者大便是否通畅。本例患者治疗过程中，魏教授在使用中药汤剂同时配合食疗方“黄芪鲤鱼汤”的应用。鲤鱼汤原出自《千金要方》，本为治疗妊娠水肿，后世医家在此基础上将其加减使用在各种原因所致的水肿。古人认为鲤鱼味甘、性平，具有滋补健胃、利水消肿、通乳、清热解毒、止咳嗽下气之功效，对各种水肿、浮肿、腹胀、少尿、黄疸、乳汁不通皆有益。现代研究发现鲤鱼含丰富优质蛋白，人体消化吸收率可达96%，并能供给人体必需的氨基酸、矿物质、维生素A和维生素D，有助于提高机体的白蛋白的合成，从而达到利尿的目的。魏教授在鲤鱼汤原方的基础上，常加入生黄芪等药味，称之为“黄芪鲤鱼汤”。黄芪味甘性平，入脾肺经，具有补气升阳，固表止汗，利水消肿之功。现代研究认为，黄芪能促进肝脏白蛋白的合成，提高血清白蛋白的浓度，还可以减少肾病患者的蛋白尿。治疗糖尿病肾脏病，低蛋白血症所致的水肿时，配合使用“黄芪鲤鱼汤”常常能显著提高患者血清白蛋白浓度、降低尿蛋白排泄、减轻水肿。
参考文献
[1] 许嵘，钟一红，陈波，等.上海市郊区2型糖尿病患者肾脏疾病及其危险因素研究[J].中华内科学杂志，2012，5（1）：18-23.
[2] 宋锐，徐红霞，汪向明，等，上海市某社区2012年糖尿病肾病危险因素分析[J].中国初级卫生保健，2014，28（1）：75-76，79.
[3] Liu ZH.Nephrology in China[J].Nat Rev Nephrol，2013，9（9）：523-528.
[4] 魏子孝.学用中医体会录[M].北京：人民卫生出版社，2010：153-166.
引用本文献标准格式：
范乐，张燕，魏子孝.魏子孝治疗糖尿病肾脏病经验总结[J].,2018,24(4):56-57.作者：范乐，张燕，魏子孝改编自：魏子孝治疗糖尿病肾脏病经验总结文字编辑：蒋凯彪
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