吴力群治疗小儿胸闷变异性哮喘经验
胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）是以胸闷为唯一临床表现的新型哮喘。患儿无咳嗽、喘息和呼吸困难等表现，肺部听诊无哮鸣音，却存在气道高反应性及可逆性气流受限，且吸入糖皮质激素、长效2受体激动剂，或两者合用治疗有效。近年来，儿童的患病率渐增，本病严重影响了患儿的生长发育、学习状态及生活质量，受到儿科医务工作者及家长的重视。因本病咳喘症状并不典型，常易被误诊、漏诊，故而临床上需仔细鉴别[1-2]。西医治疗本病以糖皮质激素及支气管扩张剂为主，激素的不良反应使家长担忧。中医学将其归于“肺痹”范畴，中医药治疗本病具有较好的优势。笔者导师吴力群多年诊治哮喘，认为本病的总病机为气机不畅，阻滞胸肺，与肺、肝、脾三脏密切相关，总治法为疏通气机，并将本病分为发作期与缓解期，发作期以肝肺不调，气机不畅为主，缓解期以肺脾两虚，痰瘀互结为主，并提出治疗本病应根于此三脏，分期论治，发作期当疏肝理肺，调畅气机，缓解期当健脾补肺，理气化痰，遣方选药，临床显效。现将导师的经验总结如下。
发作期——疏肝理肺，调畅气机
肝肺在部位上密切相关，《灵枢经脉》中云：“肺手太阴之脉，起于中焦……手太阴之筋，合贲下，抵季胁。肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”肝居膈下，主疏泄，其气以升发条达为顺，肺居膈上，主气，司呼吸，其气以降为和，一升一降，相互为用，相互制约，正如《素问刺禁论篇》云：“肝升于左，肺藏于右”，龙虎回环，升降相宜则全身气机方可舒展[3-4]。肝藏血，调节一身之血，肺主治节，调节一身之气，气血相互为用，肝肺和则气血调畅。肝属木，肺属金，金克木，使肝木不过于疏泄，以免木火刑金；肝气条达，则肺气得以正常肃降，肺气肃降，则有助于肝气的升发，二者相互制约，相互为用。万全在《万氏家藏育婴秘诀五脏证治总论》中提出“五脏之中肝有余……心常有余，肺常不足。”小儿脏腑娇嫩，肺常虚，肺金不足，无力制约肝木，易受肝火反克，故而肝常有余是小儿的生理现象，又如《幼科发挥五脏虚实补泻之法》云：“肝常有余……盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方荫，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”小儿肾精不足，则肝阴不足，肝阳偏旺，亦常见所欲未遂，情绪激动，肝木过于疏泄，郁而化热，木火刑金，肝肺失和，气机升降失常，阻滞于胸中，发为胸闷。临床常见CTVA患儿诉如重物压胸，表现为频繁长叹息或深长呼吸。情志问题多易导致胸中气机阻滞不通而发为胸闷，有研究[5]表明，CTVA患儿多数伴有不同程度的心理障碍，治疗时应积极干预[6]，正如《灵枢本神》曰：“忧愁者,气闭塞而不行。”《医醇剩义劳伤》亦云：“悲则气逆，膹郁不舒,积久伤肺。”
导师认为本病急性发作期多由于诸多因素影响情志而诱发，具体表现为胸闷，频繁叹息，深长呼吸，多伴情绪激动，面红耳赤，语声高亢，多动易怒，或情绪低落，不欲表达，表情淡漠，舌红，苔黄厚或腻，脉弦滑。治疗当以疏肝理肺，调畅气机为法，方选柴胡疏肝散（《景岳全书》）合瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）加减。方中柴胡疏肝解郁；香附、川芎理气疏肝，兼以活血；陈皮、枳壳、半夏理气行滞，降气化痰以除夙根；瓜蒌、薤白通阳散结，行气解郁；肝体阴而用阳，白芍、生甘草养血柔肝，调和诸药。痰盛者，加茯苓、胆南星健脾燥湿化痰；热甚者，加川楝子疏肝清热而不伤肝阴。
缓解期——健脾补肺，理气化痰通络
肺脾两脏在生理病理方面密切相关。肺为主气之枢，《素问六节藏象论篇》中云：“肺者，气之本。”《素问五脏生成论篇》中亦云：“诸气者，皆属于肺。”肺吸入胸中的自然界清气参与宗气的生成。脾为生气之源，脾主运化，化生气血，所生成的水谷精微之气亦参与宗气的生成。《素问经脉别论篇》中云：“饮入于胃，游益精气……上归于肺。”二者同属太阴，同气相求，肺属金，脾属土，土生金，亦为母子关系[7]。“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，肺主行水，通调水道，脾主运化水液，为水液升降出入枢纽，肺失宣降，通调失常，则水湿停滞，子盗母气，脾得湿而困，脾失运化，转输不利，水湿内生，则生痰饮，母病及子，二者相互影响。小儿脏腑娇嫩，形气未充，正如《温病条辨解儿难》中云：“小儿稚阳未充，稚阴未长”，小儿肺脾常虚，寒热不知自调，易感外邪，饮食不知自节，易损伤脾胃。肺脾两脏的生理病理关系在小儿体现更为突出。
故肺脾调和，脏腑平和是阴阳平衡、哮喘不发的关键[8]。《景岳全书》中云：“喘有夙根”，即伏痰，故当代医家治疗哮喘缓解期多用健脾补肺，理气化痰的治法，以固后天之本，祛除宿痰[9]。哮喘患儿病程往往较长，久病入络，痼病必瘀，王清任在《医林改错》中提出“久病入络为瘀”，故而导师认为在本病的缓解期以肺脾两虚，痰瘀互结为主，患儿多表现为胸闷，自诉如重物压胸，间断深长呼吸，面色无华，少气懒言，表情淡漠，平素易外感，纳差，大便不调，舌淡暗，苔白厚或腻，脉沉滑。治疗当以健脾补肺，理气化痰通络为法，方选加味六安煎合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。加味六安煎[10]为导师多年经验方，用于治疗脾气虚弱、痰湿内停而致的急慢性咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病，取得良好效果。临床研究和动物实验证实，本方不仅可以改善哮喘患儿症状，还能降低哮喘大鼠肿瘤坏死因子-和白细胞介素5水平而降低其咳嗽次数[11]。在本期治疗中，半夏燥湿化痰；党参、茯苓、白术健脾益气，培土生金；治痰先治气，气行则痰无以聚，陈皮理气祛湿，以杜绝生痰之源；杏仁、桃仁润燥而化痰止咳；白芥子行气而化痰；海浮石软坚而消痰；瓜蒌清热而化痰；肺润则降，麦冬、五味子滋阴润肺；桃仁化瘀通络；甘草调和诸药，也能健脾和中。气虚甚者，加黄芪益气固本；痰盛者，加胆南星祛湿化痰；瘀甚者，加赤芍、川芎活血通络。
验 案
患儿，女，5岁5个月，初诊：2018年10月30日。主诉：反复深长呼吸3个月余，加重1周（家长代诉）。近3个月患儿无明显诱因出现频繁深长呼吸，未予重视，近1周明显加重，刻下自诉如有“大石头”压于胸部，深长呼吸后可好转，咽部有异物感，鼻塞无涕，无恶寒发热，无汗出，无咳嗽咳痰，无喘息，无咽痛咽痒，少气懒言，纳差，眠可，小便可，大便稀溏，3次/d。既往有反复呼吸道感染、变应性鼻炎、牛奶及鸡蛋不耐受等病史，其父有变应性鼻炎病史。查体：身高113 cm，体重19 kg，面色少华，山根色青，唇色淡，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅱ，听诊双肺未闻及干湿啰音，舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。肺功能检查提示大小气道功能下降，支气管舒张试验阳性，FEV1上升27%，心肌酶阴性，心电图及心脏超声检查未见异常。本次就诊由患儿父母及祖父陪同，追问病史，其父诉近日安排患儿参加某比赛，培训频繁，并可见家人频频询问患儿症状，谈及病情口若悬河，喋喋不休，患儿却表情淡漠，似未闻及他人言语。西医诊断：胸闷变异性哮喘；中医诊断：哮喘，证属肝肺不调，脾虚痰瘀。治以疏肝理肺，化痰散瘀。处方：柴胡8 g，白芍8 g，枳壳10 g，香附6 g，浙贝母10 g，清半夏6 g，胆南星4 g，苦杏仁6 g，海浮石10 g，瓜蒌8 g，桃仁8 g，川芎6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，生甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。嘱家长多鼓励和陪伴患儿，勿频繁询问患儿症状变化，积极进行心理疏导，减少患儿的消极情绪。忌食海鲜、辛辣油腻及甜凉之品。
2诊：2018年11月6日，患儿深长呼吸次数较前减少，自诉仍有如“石头”压于胸部，咽部异物感较前减轻，鼻塞无涕，少气懒言，纳差，眠可，小便可，大便稀溏，3次/d；舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉滑。基于前方，去香附、海浮石，加白芷10 g，苍术6 g，莱菔子10 g。14剂，水煎服，2日1剂，早晚分服。
3诊：2018年12月6日，患儿深长呼吸次数较前减少，自诉胸部“石头”较前减小，现如拳头般大小，咽部无明显异物感，无鼻塞流涕，面色较前红润，精神佳，纳增，眠可，小便可，大便质软，2次/d；舌暗红，苔白微厚，脉滑。基于前方，去浙贝母、胆南星、白芍、苍术，加党参10 g，麸炒白术10 g，赤芍8 g，乌梅10 g，五味子10 g。14剂，水煎服，2日1剂，早晚分服。
4诊：2019年1月12日，患儿自诉胸前“石头”消失，未见明显深长呼吸，无鼻塞，面色红润，精神佳，纳转佳，眠可，小便可，大便质软，1次/d。肺功能检查提示：大小气道功能较前改善，FEV1为10%。支气管舒张试验阴性。继予前方7剂。嘱定期复诊。
按语：患儿反复深长呼吸，诉如有重物压于胸部，咽部有异物感，无明显咳喘，听诊双肺无干湿啰音，肺功能检查提示支气管舒张试验阳性，大小气道功能减低，既往反复呼吸道感染、变应性鼻炎等病史，胸闷变异性哮喘诊断明确。患儿生活环境氛围相对较紧张压抑，加之学习压力，所欲未遂，情绪不畅，肝木失于疏泄，气机不畅，郁而化热，木火刑金，肺失治节，气阻胸中，故可见深长呼吸，胸部憋闷，表情淡漠；肝木乘土，脾土失于运化，痰湿内生，痰气交阻于咽部，故可见咽部异物感，纳差，大便稀溏，舌边有齿痕；日久入络，血瘀肺络，故可见舌质暗。方选柴胡疏肝散合加味六安煎。方中柴胡疏肝，性升散，肝体阴而用阳，白芍酸敛，使疏木得舒肝而不伤肝阴，二者共奏疏肝达木之效；香附、枳壳疏肝解郁，宽胸理气；浙贝母、苦杏仁、海浮石、瓜蒌清肺化痰，宽胸行气；清半夏、胆南星燥湿化痰；陈皮、茯苓健脾祛湿以杜生痰之源；桃仁、川芎活血化瘀，理气通络；生甘草调和诸药，兼有清热之功。2诊患儿胸闷较前减轻，鼻塞，纳差，大便稀溏，故于前方去辛燥之香附、寒凉之海浮石，加白芷宣肺通鼻窍，苍术、莱菔子以增健脾燥湿，消食和中之力。3诊患儿胸闷较前明显减轻，咽部异物感较前减轻，去浙贝母、胆南星、白芍、苍术，加党参、麸炒白术以增健脾固本之力，赤芍易白芍增化瘀通络之力，乌梅、五味子、柴胡等为当代医家祝谌予的过敏煎方药，以调整患儿过敏体质。4诊患儿已无明显胸闷症状，复查肺功能较前明显改善，治疗显效。
魏文等[12]报道以胸闷为主诉的不典型哮喘患儿接触激发物后可能出现严重的肺功能下降，类似于典型哮喘发作，故而临床上遇到以胸闷为主诉的患儿应考虑到进行肺功能监测及支气管激发试验，以防漏诊，及时予以治疗。导师诊治小儿胸闷变异性哮喘，问诊时注重既往病史及个人史，并立足于“伏痰”这一夙根，强调了疏肝理肺、调畅气机、化痰通络、分期论治的重要性，治疗时强调要规范长期治疗，了解CTVA患儿的心理特点，积极进行情绪的疏导。
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引用本文献标准格式：
张宁宁，吴力群.吴力群治疗小儿胸闷变异性哮喘经验[J].,2020,26(4):113-114,118.作者：张宁宁，吴力群改编自：吴力群治疗小儿胸闷变异性哮喘经验文字编辑：罗英姣
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