熊磊辨治小儿过敏性鼻炎的思路及常用药对
小儿过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等为特征的鼻病，该病不仅导致患儿呼吸通气困难，还会造成临近器官损害，严重影响小儿的生活质量和生长发育。随着城市建设和发展，环境污染日益严重，本病发病率亦有逐年上升的趋势[1-2]。本病治愈率低，致敏因素众多，复发率高，西医病因及发病机制仍不清楚，故治疗本病主要以对症药物和对因免疫治疗为主。如用抗过敏药加鼻用激素，以减轻过敏症状为主；免疫（脱敏）治疗则采用过敏原特异性免疫制剂，但疗程长，费用高且很多过敏原尚未开发出免疫制剂，总体疗效欠佳[3-5]。中医治疗小儿过敏性鼻炎则是采用整体观念、因人施治、辨证论治，具有标本兼治、疗效好、治愈率高，而且安全可靠、毒副作用小的优势[6-7]。临床上熊磊根据小儿生理病理特点，结合昆明地区气候特点，辨治本病收到较好疗效，笔者有幸跟师学习，现总结其中医辨治经验与用药思路如下。
一病因病机
根据小儿过敏性鼻炎临床特点，当属中医“鼻鼽”范畴。“鼽”字在《康熙字典》的解释是：“鼻塞曰鼽。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。”鼻鼽这一病名首见于《素问脉解篇》，在解释胃足阳明之脉时云：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”熊师查阅古代医籍对本病的认识，结合时代特点及多年诊治本病的经验，认为引起小儿鼻鼽的外因较多，外因责之于感受外邪，可缘于风、寒、火、热、燥邪，以及饮食因素等；内因责之于肺脏娇嫩，肺常不足，由于本病反复发作，故还与脾肾不足相关。肺开窍于鼻，肺司卫气主肃降，以卫阳为根的宗气贯心肺而行呼吸，从鼻窍出入。肺气肃降则宗气清肃而鼻窍乃通，肺气逆乱则宗气壅阻而鼻塞。发病之初，常因外邪袭肺，肺失宣肃，则见鼻塞、喷嚏；涕为肺气熏蒸之物，肺气初逆，则流清涕。病久之后，肺气郁阻化热，热邪熏蒸鼻窍，则清涕可转化为浊涕，白涕转化为黄涕，导致病情反复。若病久而不愈，或脾虚失运，肾虚受损，进一步还可酿湿生痰，病久气逆血滞，或久病入络还致瘀，则造成本病发生的夙根，一旦感受外邪，即可导致本病反复发作。本病病位在鼻和肺，涉及脾肾。发作期与肺逆有关，缓解期则与肺脾气虚或脾肾阳虚有关，如反复发作病机则更加复杂，不易治疗。综上本病为本虚标实之证，肺脾肾不足是其本，外邪侵袭为发病之因，反复发作则是由于正虚邪恋，痰瘀阻络。
二辨治思路发作期1肺虚感寒
该型是本病发病初期常见证型，这类型患儿属于体质较弱易反复感冒或是特禀质。鼻部为肺窍，外邪常从此处侵入机体，肺虚卫外功能不足，鼻部抵御外邪的能力也显不足，故受寒邪刺激，风寒异气乘虚而入，循经上犯鼻窍，出现鼻流清涕不自止，鼻痒难耐。正如《外台秘要》云：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞。”此类患儿症见面色白，喷嚏及鼻痒常于清晨发作，鼻涕为水流样，不易自止，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治以辛温散寒，宣肺通窍为主，常用三拗汤或华盖散加减。药用蜜麻黄、甘草、杏仁、细辛、紫苏叶、白芷、辛夷、苍耳子、桔梗、连翘等。
2肺经郁热
熊师认为本病并非只见于寒邪所致，也可因于热邪。小儿系“纯阳”之体，外邪侵袭后易化热化火，正如刘完素所说“热极怫郁”，火热也是引起鼻鼽的原因之一。《素问玄机原病式》曰：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化。心火热邪，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”《景岳全书卷二十七鼻证》中亦提到：“鼻涕多者多由于火，故曰肺热甚则鼻涕出。”《奇效良方卷五十九》曰：“鼻塞与痒者，热客阳明胃之经也，鼽嚏者，热客太阴肺之经也。”肺经素有邪热，外感风邪，两阳相合，肺经郁热，肃降失职，肺气失宣，火热上炎，鼻窍不利，津液为热邪所灼，邪热上犯鼻窍，故鼻塞流浊涕、鼻痒、喷嚏频作。此类患儿症见面唇红，鼻流黄绿色浊涕，苔黄或黄腻，脉浮数或滑数。治以清热宣肺通窍为主，常用泻白散合银翘散加减。药用炙桑白皮、地骨皮、黄芩、薄荷、甘草、金银花、连翘、桔梗、芦根、苍耳子、白芷、藿香。3风燥伤肺
该型为昆明地区常见鼻炎证型。昆明属于低纬度高原山地季风气候，由于受印度洋西南暖湿气流的影响[8]，常年多晴少雨、气候干燥，故易见风燥袭肺，肺阴受损，津液不能上润肺窍，导致鼻窍不利，而见鼻塞，喷嚏，涕液不多，主要是鼻腔可见干鼻涕为主。《素问气交变大论篇》曰：“岁木不及，燥乃大行…上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽。”此类患儿症见面唇干燥开裂，甚至脱皮，喷嚏时作，鼻痒且干，鼻涕较少，可见干鼻渣，常伴鼻衄，苔黄少津，脉数。治以辛凉润肺，生津通窍为主，常用桑杏汤或桑菊饮加减。药用桑叶、杏仁、沙参、麦冬、天花粉、芦根、藕节、薄荷、炒苍耳子、甘草。4痰瘀阻窍
该型患儿常见于本病反复发作者，或是伴有腺样体肥大的患儿。由于病久导致肺脾气虚，气虚无力推动血液运行，导致瘀血阻络，或是因小儿饮食不加节制，家长予较多高营养之品，导致小儿无力运化，酿生痰浊之邪，痰浊阻滞脉络，壅遏气血，气血不畅，渐至成瘀，痰瘀互结，阻滞鼻窍，诱发过敏性鼻炎。此类患儿症见面色晦暗或为腺样体样面容，鼻塞明显，喷嚏后可缓解，时有鼻痒，常张口呼吸，甚至出现鼾眠，鼻涕黏稠，舌质暗淡，或有瘀点，苔白或垢腻，脉细涩。治以化痰祛瘀通窍为主，常用二陈汤合千金苇茎汤加减。药用蜜麻黄、杏仁、葶苈子、炒苍耳子、川芎、桃仁、冬瓜仁、京半夏、化橘红、炒莱菔子。
缓解期
1肺脾气虚
该型患儿是由于土不生金、肺卫不固所致。脾为后天之本，脾的生理功能正常则人体气机运行正常，肺的功能正常。小儿肺脾常不足，脾虚则无力运化水谷精微，水液代谢失常，则生湿酿痰，痰湿上犯清窍而成过敏性鼻炎；脾虚则中气不足，进而造成肺气虚，肺的宣发肃降功能失常而成本病。此类患儿症见面白或萎黄，常反复感冒，鼻炎反复发作，常有鼻塞、鼻痒或喷嚏，鼻流清涕，饮食不佳，舌质淡，苔白或微腻，脉缓弱。治以补肺健脾通窍为主，常用玉屏风散合二陈汤加减。药用黄芪、白术、防风、陈皮、茯苓、法半夏、炙甘草、藿香、炒苍耳子、白芷、仙鹤草。2肺肾阳虚
《素问阴阳应象大论篇》曰：“（肾）气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《血证论》曰：“肾为水，肺为天，金水相生，天水循环。”肺气虚寒系肾阳不足，无力温煦所致，故其本在肾。肾阳不足，温煦失职，外邪及异气易从鼻窍、皮肤肌表入侵，正邪相争，则鼻痒、喷嚏频频。症见患儿面色苍白，四肢不温，本病反复发作难愈，清晨及夜间常有鼻塞、鼻痒、喷嚏发作，发作时清涕难止，小便频，舌淡，苔白，脉缓弱。治以温阳补肺通窍为主，常用肾气丸合缩泉丸加减。熊师认为缩泉丸治疗遗尿，可以收涩小便，同理也可以用来缩鼻涕，两者均由肾阳虚衰致温煦功能不足，无以蒸化水液，在下致小便清长遗尿，在上致鼻流清涕不止，病机一致故均可用之，即异病同治。药用生地黄、山药、茯苓、泽泻、益智仁、补骨脂、乌药、菟丝子、鹿衔草、仙鹤草。
三常用药对举隅
苍耳子、辛夷
苍耳子味辛、苦，性温，归肺经。《本草问答》曰：“苍耳有芒角，得风气所生之物……入肝经散头目之风。”其可宣通鼻窍，又独能上达巅顶，疏通脑户之风寒，为风病之要药，且无辛香走窜、升泄过度、耗散正气之虑。辛夷味辛，温，入肺、胃经。气味芳香质轻，其性升散，《本草问答》曰：“辛夷花升散鼻孔、脑頞之寒，又以花在树梢，尖皆向上，故主升散。”其可散脑鼻风邪而宣通鼻窍，为治疗鼻渊之要药。苍耳子与辛夷，相辅相成，协同增效，为治疗鼻鼽、鼻渊疾病的常用药对，可用于任何一型的过敏性鼻炎，对于缓解鼻部局部症状效果较好。藿香、白芷
藿香味辛，微温，入肝、肺二经。具有温中开胃、行气止呕之功。芳香之气可助脾醒胃，能止呕逆，开胃进食。李中梓谓其“禀清和芳烈之气，为脾肺达气要药”。白芷性温，味辛，气芳香，微苦，具有解表散寒、祛风止痛、通鼻窍、燥湿止带、消肿排脓之功。常用于治疗头痛、眉棱骨痛、齿痛、鼻渊、寒湿腹痛、赤白带下等。《本草求真》云：“白芷，气温力厚，通窍行表，为足阳明经祛风散湿主药。”二药既为熊师治疗鼻炎常用药对，也是芳香疗法常用药对之一。熊师认为芳香药物既能芳香化湿，还具有开窍醒神之功[9]。鼻炎患儿除有鼻窍不通的主症外，还常伴有头昏重、学习精神不济的表现，用此药对不但可开窍，还能助患儿醒神，改善学习状态，故常用之。麻黄、杏仁
麻黄味苦、辛，气温，归肺、膀胱经。黄元御谓其“入肺家而行气分，开毛孔而达皮部，善泻卫郁，专发寒邪，为辛温解表之峻剂，发汗力强”。《滇南本草》谓其“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽”。陈飞霞在《幼幼集成》云：“盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中。”杏仁苦，微温，有小毒，入肺、大肠经，降气化痰，止咳平喘，润肠通便，善降肺气、疏利开通。二者一宣一降，相互为用，为治疗咳喘病证的要药，《本草思辨录》云：“杏仁者，所以为麻黄之臂助也，麻黄开肌腠，杏仁通肺络”。熊师也喜用此药对治疗鼻炎患儿，认为麻黄有较强的宣通肺窍之功，故此二药是治疗风寒型鼻炎要药。地骨皮、桑白皮
地骨皮与桑白皮，二药均为清肺热之良品，系钱乙所创泻白散之主药。地骨皮甘，寒，入肺、肾经，治在表无定之风邪，具有清热凉血、退虚热之功。桑白皮甘寒降泄，主入肺经，善清泻肺中之热邪，长于治疗肺有伏火郁热，兼能泻肺中水气，凡肺中火热或水气为患，均可治之。《本草纲目》云:“桑白皮，长于利小火，元医罗天益言其泻肺中伏火而补正气，泻邪所以补正也。”二药配对，协同增效，增强清泻肺热的功效。故尤适用于肺经郁热引起的鼻炎。黄芩、白芷
黄芩味苦，性寒。入肺，大肠二经。李中梓谓：“其中枯而大者，清肺部而止嗽化痰。”该药主入肺经，善清肺火及上焦实热。《滇南本草》云其“上行泄肺火”，乃苦寒清肃之品。白芷善治眉棱骨痛，齿痛，鼻渊。二药相伍，即为《种杏仙方》中的黄芩白芷汤，善治眉棱风热痛，故该药对用于风热鼻炎患儿尤为适宜。石菖蒲、路路通
石菖蒲，性微温，味辛、苦，归心经、胃经，辛开苦燥温通，芳香走窜，具有开窍醒神、化湿、豁痰、辟秽的功效。《本经逢原》载：“开心孔、通九窍、明耳目、通声音、总取其辛温利窍之力。”路路通，苦，平，归肝、肾经，祛风活络，利水通经。《纲目拾遗》载“通行十二经”，常用于关节痹痛，麻木拘挛，水肿胀满，乳少经闭。二药伍用，疏通开窍之力益彰，该药对用于鼻窍壅塞不通严重的鼻炎患儿。炒莱菔子、炒苍耳子
炒莱菔子味辛甘、性平，归脾、胃、肺经，能升能降；具有消食导滞，降气化痰的功效。朱震亨认为莱菔子治痰，有推墙倒壁之功。《医学衷中参西录》谓：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”熊师认为儿童反复鼻炎发作，与平素肥甘厚腻，乳食积滞有关，使用炒莱菔子与炒苍耳子相配伍，既可消食消涕，还可宣通鼻窍，故对于鼻炎患儿伴见食积、食滞者常喜用此药对。
四验案举隅
患儿，男，10岁，因“鼻塞、喷嚏反复2个月，加重2 d”于2019年1月4日就诊。患儿2个月来反复鼻塞、喷嚏，时流清涕、时流黄浊涕，伴咳嗽，咳时有痰，曾到当地儿童医院诊治，予“布地奈德鼻喷剂”喷鼻及口服药物（具体不详）等治疗，治疗后患儿鼻塞有缓解，2 d前患儿鼻塞症状加重。现症见：喷嚏、流涕，鼻塞明显，常张口呼吸，吸鼻子，时有咳嗽，喉中有痰，夜间打鼾，无发热，无皮疹等，大便干结，小便正常，精神可；舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。既往有过敏性鼻炎、腺样体肥大病史。根据患儿病史及证候表现，四诊合参，诊断为鼻鼽、咳嗽，系肺经郁热兼痰瘀阻窍，故治以清热宣肺，化痰祛瘀通窍。处方：蜜麻黄5 g，杏仁10 g，甘草5 g，芦根15 g，薏苡仁15 g，天花粉15 g，炒苍耳子10 g，炒莱菔子10 g，炒黄芩10 g，炙桑白皮10 g，地骨皮10 g，马勃5 g（包煎），桃仁10 g，石菖蒲10 g，路路通10 g。5剂，隔日1剂，100 mL/次，3次/d。
服药5剂后2诊，患儿复诊时诉上述症状明显好转，喷嚏流涕缓解，偶有鼻塞，张口呼吸已不明显，痰声明显减少，晨起后出现鼻部症状不明显，在上方基础上去石菖蒲、路路通，加冬瓜仁各15 g、丝瓜络10 g，继服5剂。
服药5剂后3诊，患儿症状明显缓解，结合患儿平素易感冒，易积食、便秘症状，患儿系肺脾气虚，故予玉屏风散合二陈汤，处方：黄芪10 g，白术10 g，防风10 g，芦根15 g，冬瓜仁15 g，广藿香10 g，炒黄芩10 g，白芷10 g，炙甘草5 g，法半夏10 g，炒莱菔子10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，仙鹤草10 g。连服中药1个月余，半年未见复发。
参考文献
[1] 马亚辉，徐曼曼.小儿过敏性鼻炎的中医辨治研究进展[J].湖南中医杂志，2018，34(11)：189-191.
[2] 向荣，许昱，欧劲.空气污染对儿童变应性鼻炎影响的Meta分析[J].中国医药导报，2014，11(15)：109-113，123.
[3] 朱和军.变应性鼻炎中西医治疗现状概述[J].光明中医，2015，30(2)：393-395.
[4] 张靓冉，阮标，余咏梅.变应性鼻炎治疗的研究进展[J].中国现代医生，2015，53(18)：155.
[5] 梁美君，徐睿，许庚.变应性鼻炎研究新进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科，2015，29(3)：202-206.
[6] 李伟梅，王玲莉，宣伟军.变应性鼻炎的中西医治疗研究进展[J].广西中医药大学学报，2019，22(1)：71-75.
[7] 杨少军，王琦.中医治疗变应性鼻炎的研究进展[J].河北中医，2016，38(7)：1115-1117.
[8] 施兴黔，江建锋，蔡瑞锦，等.昆明地区地理气象因素与感染后咳嗽(风燥伤肺型)相关性机理探讨[J].云南中医中药杂志，2010，31(7)：92-93.
[9] 聂坚，解宇环，陈柏君，等.芳香类中药在儿科临床运用及展望[J].云南中医学院学报，2015，38(2)：87-89，100.
引用本文献标准格式：
杨若俊，熊磊，代丽，周盼成，邓颖，尹蔚萍.熊磊辨治小儿过敏性鼻炎的思路及常用药对[J].,2020,26(8):91-92,96.作者：杨若俊，熊磊，代丽，周盼成，邓颖，尹蔚萍改编自：熊磊辨治小儿过敏性鼻炎的思路及常用药对文字编辑：罗英姣
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