杨宇飞治疗晚期结直肠癌验案3则

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国位于恶性肿瘤的第3位，死亡率位居第5位[1]。近年来，随着人民生活水平的提高和人口老龄化进程，结直肠癌的发病率在我国呈现逐年上升的趋势，严重威胁我国国民的健康。对于Ⅳ期结直肠癌，除极少部分患者可通过转化治疗达到治愈外，大多患者不能治愈，西医治疗方法主要有姑息性手术、放疗、化疗、靶向治疗等，然而部分患者因为各种原因无法从上述西医治疗中获益，寻求中医治疗。杨宇飞，教授，博士研究生导师，中国中医科学院首席研究员，国家中医药管理局岐黄学者，西苑医院肿瘤诊疗部主任。杨宇飞长期从事结直肠癌的临床与科研工作，积累了丰富的经验，其主持的一项真实世界注册研究纳入120例晚期结直肠癌患者，经中西医并重治疗，中位Ⅳ期生存期21.1个月。笔者选取120例患者中3例典型病例分享如下。
一晚期结直肠癌治疗现状
晚期结直肠癌，5年生存率约8.1%[2]。此时治疗的主要目的是提高患者生活质量、延长生存期，西医治疗以化疗为主的综合治疗。西医治疗晚期结直肠癌常用的化疗药物有氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等，靶向药主要有西妥昔单抗和贝伐珠单抗。三线以上的患者推荐使用靶向药物瑞格菲尼或呋喹替尼[3]。近年来，靶向治疗使部分Ⅳ期患者的总生存最长可以达到30个月以上[4]，免疫治疗可让少数患者的生存显著延长[5]。然而美国1项真实世界注册研究表明，晚期结直肠癌患者的平均中位生存期仅为14个月[6]。一涉及37家三级医院多中心横断面调查研究显示，2012—2014年，我国结直肠癌患者用于诊断和治疗的直接支出每例为67,408元，75.0%的家庭难以承担此经济负担[7]。由于治疗费用高不能承受西医治疗、或身体状况差不耐受西医治疗或心理上抗拒西医治疗等原因，部分患者寻求中医治疗。

中医药治疗结直肠癌疗效明确、机制复杂，与中药复方配伍规律、中药活性成分、多靶点等相关，中药可促进肠癌细胞凋亡，抑制肠癌细胞增殖，进而发挥抗肿瘤作用[8]。
二验 案

01验案1

患者，女，77岁，2017年9月25日初诊。主诉：检查发现乙状结肠癌3年余。患者2014年6月肠镜检查发现乙状结肠癌，2014年8月13日行根治术，病理提示Ⅲb期，术后行8周期辅助化疗。2015年4月胸部CT：右肺上叶磨玻璃影，最大直径0.5 cm；2017年9月24日胸部CT：双肺多发密度稍高影，大者位于右肺上叶，大小约2.2 cm1.4 cm。较2015年4月增大，考虑双肺转移，2015年4月进入Ⅳ期。二代基因检测KRAS突变。患者拒绝接受西医标准化疗，求治于中医。刻诊：乏力5级，咳嗽，时有白痰；多汗，口干口渴多饮；心烦急躁，腰背酸痛，晨起眼睑浮肿；纳可，时有腹胀，时反酸，眠差，大便黏腻，1次/d，夜尿2次；舌淡苔薄黄，脉弦；2017年9月12日查癌胚抗原（CEA）为13。KPS评分：70分。辨证为脾肾亏虚，痰湿内停。处方：黄芪15 g，党参10 g，茯神10 g，麸炒白术10 g，炒苍术10 g，酸枣仁15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，大枣10 g，红豆杉6 g，土茯苓15 g，苦参15 g，砂仁6 g，木香6 g。共70剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。华蟾素片，3粒/1次，2次/d。

2诊：2017年12月7日，上方服用2个月余，乏力减轻至3级，咳嗽咳痰已无；大便稀，不能控制，4~5次/d；纳可，泛酸；眠差，夜尿4~5次；KPS评分：70分。舌淡，苔薄黄，脉弦。辨证为脾肾亏虚，痰瘀内结。予前方去红豆杉、土茯苓、苦参，加伏龙肝30 g，芡实15 g，鬼箭羽15 g，石见穿15 g，黄连6 g，吴茱萸3 g。共60剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后患者按此处方取药。
3诊：2018年3月26日，乏力3级，无咳嗽咳痰，大便基本成形，3次/d，夜尿3次，纳可，泛酸减轻，眠差。体重稳定，KPS评分：70分。继以前方加减治疗。
后患者多次复诊，中药汤药扶正以四君子汤合二至丸，解毒抗癌药以红豆杉、土茯苓、鬼箭羽、石见穿、石上柏等药中2~4味，中成药选华蟾素片、安替可胶囊、消癌平滴丸、威麦宁胶囊中之1种。
每2~3个月查肺CT、每月查CEA行疗效评价，以病灶大小、CEA、主要症状为疗效评价标准。
至2019年10月纯中医治疗已25个月，肺转移灶稳定。Ⅳ期生存期已54个月，生活质量较高。
按语：患者老年，加之手术、化疗后，患者正气受挫，邪气结聚，治疗宜扶正祛邪并举，而以扶正为主、祛邪为辅；故以四君子汤健脾益气，二至丸滋补肝肾，以红豆杉、土茯苓清热燥湿，解毒抗癌；联合华蟾素片增强解毒抗癌之力。2诊，患者夜尿多，腹泻，泛酸，眠差。证属脾肾亏虚，以芡实固肾缩尿，伏龙肝温脾止泻，左金丸和胃抑酸，鬼箭羽、石见穿化瘀解毒。3诊患者大便次数多、夜尿多、反酸等症状改善。纯中医治疗取得满意效果。02验案2

患者，女，81岁，2017年2月16日初诊。主诉：检查发现直肠癌伴肺转移1个月。患者2017年1月于中国人民解放军总医院诊断为：直肠癌，肺转移；二代基因检测KRAS突变。因高龄未进行西医系统治疗，求治于中医。刻诊：偶有大便带血，色鲜红，无腹胀，纳可，眠可，体力尚可，大便2次/d，不成形，既往黏液便，夜尿1次，体重稳定，平素脾气急躁。舌暗红瘀斑中裂，苔白腻，脉弦数。2017年2月6日胸部CT：双肺多发转移瘤，最大直径1.2 cm。四诊合参，辨证为肝郁脾虚，痰瘀内结。处方：柴胡6 g，白芍15 g，黄芪15 g，太子参30 g，茯苓10 g，白术10 g，阿胶珠10 g，黄连3 g，炙甘草6 g，地榆炭10 g，蜜槐角10 g，女贞子10 g，预知子15 g，黄芩3 g，墨旱莲10 g，红豆杉6 g，伏龙肝30 g，赤石脂15 g，石见穿15 g。共20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。复方斑蝥胶囊，3粒/次，2次/d。
2诊：2017年3月6日，纯中医治疗20 d后，便血未能有效控制，在前方基础上联合卡培他滨，3粒/次，2次/d，每连续服用14 d，停服7 d。予前方续服，共80剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。
3诊：2017年6月1日，大便带血已无，便意频频，肛门下坠，黏液便；纳差，眠一般，夜尿3次；KPS评分：70分；舌红苔黄腻，脉弦数。2017年3月24日行CT检查：双肺多发转移灶，大者直径1.2 cm。证属脾肾亏虚，湿热下注，调整处方为：黄芪30 g，炙黄芪30 g，柴胡10 g，黄连6 g，黄芩3 g，葛根6 g，车前子10 g，滑石10 g，党参10 g，茯苓10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，麦夫炒苍术10 g，炙甘草6 g，鸡内金10 g，炒三仙30 g，五味子10 g，制吴茱萸3 g，炒谷芽10 g，麦夫炒白术10 g，伏龙肝30 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g。共60剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。卡培他滨，3粒/次，2次/d，每连续服用14 d，停服7 d。
后患者多次复诊，2017年10月16日胸部CT：双肺多发转移瘤，增大增多，最大者直径1.8 cm，评效PD，中药联合卡培他滨治疗，肺转移灶稳定7个月。患者因高龄，未行西医标准化疗，调整治疗方案为“中药+小剂量阿帕替尼+小剂量替吉奥”治疗，至2019年10月，Ⅳ期生存期已33个月。
按语：老年女性，脾阳不振，运化无力，酿湿生痰，阻滞脉络，形成瘀血，痰瘀内结，邪气积聚日久，发为肠癌；脾阳不振，统摄无权，血溢脉外，则为便血。初诊时患者以大便带血为主要症状，治以温运脾阳，摄血止血，辅以祛邪抗癌，以四君子汤加赤石脂、伏龙肝，方取黄土汤之意，温运脾阳以摄血；地榆炭、蜜槐角加强止血之力；石见穿、预知子、复方斑蝥胶囊解毒抗癌。纯中医治疗后便血未能有效控制，联合足量卡培他滨，加强抗肿瘤之力，后大便带血消失。03验案3

患者，女，35岁，2015年10月29日初诊。主诉：检查发现直肠癌术后肺转移1个月。患者2014年5月行直肠癌保肛根治术，病理提示Ⅲb期，2014年5—10月行4周期FOLFOX方案化疗，2014年10月发现肝转移，行XELIRI方案化疗4周期、同步25次盆腔放疗，4周期化疗后肝病灶消失；二代基因检测全野生。2015年8月发现肺转移，行4周期XELIRI方案化疗，因不耐受未继续化疗，求治于中医。刻诊：乏力6级，纳差，眠差，入睡困难，大便不成形，排便不净感，4~6次/d，口干口苦，脾气急躁。舌淡红苔白有齿痕，脉弦细。四诊合参，辨证为肝脾不和，瘀热内结。处方：柴胡6 g，黄芩6 g，党参10 g，麸炒白术10 g，茯神10 g，炙甘草6 g，天冬10 g，麦冬10 g，南沙参10 g，北沙参10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，鬼箭羽15 g，漏芦15 g，半枝莲15 g，红豆杉6 g。共30剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。中成药威麦宁胶囊，3粒/次，2次/d；华蟾素片，3粒/次，2次/d。后患者每1～3个月来门诊调整中药处方及中成药，病情平稳。
复诊：2017年10月12日，查CEA为25，较前增高，查肺部CT示右肺转移灶4.7 cm3.3 cm，较前增大，评效PD。乏力，纳谷不香，大便成形，2~3次/d，排气多，眠差，多梦，急躁易怒。舌瘦舌尖红苔微黄，脉弦细数。辨证为肝郁脾虚，湿热内阻。予前方去鬼箭羽、漏芦、半枝莲、红豆杉，加补骨脂10 g，菟丝子10 g，赤芍10 g，川芎10 g，阿胶珠10 g。共60剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。卡培他滨，3粒/次，2次/d。
复诊：2017年12月18日，CEA持续增高，肺病灶继续增大，评效PD。晨起咳嗽、咳血，纳不香，眠差多梦，大便成形，2~3次/d，脾气急躁。予六君子汤合二至丸加芦根15 g，白茅根15 g，花蕊石15 g，仙鹤草30 g。共30剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。卡培他滨，0.5 g/次，2次/d；阿帕替尼，250 mg/次，1次/d。后多次复诊，病情稳定。
复诊：2018年7月9日，咳血止，查CEA为6.4较前降低，肺病灶4.0 cm3.5 cm，评效SD。继以中药联合卡培他滨、阿帕替尼治疗。
2019年7月评效PD，中药联合卡培他滨及阿帕替尼治疗，肺病灶稳定19个月。仔细询问后得知，患者2019年初开始准备做生意，操劳过度，疾病进展。后建议患者接受“伊立替康+西妥昔单抗”治疗，至2019年10月，Ⅳ期生存期达60个月，患者生活质量较高。
按语：患者平素急躁易怒，肝气郁结，克伐脾土，精微不布，日久形成有形之邪，博结肠道，形成肿瘤，经手术、放化疗后，损伤正气。初诊患者乏力、纳差、排便不净为脾气亏虚之象，故以四君子汤加生黄芪健脾益气，以女贞子、墨旱莲滋先天以补后天，以鬼箭羽、漏芦、半枝莲、红豆杉解毒抗癌，辅以威麦宁胶囊、华蟾素片加强解毒抗癌之力。2诊患者病情进展，故给予卡培他滨加强抗肿瘤作用，3诊患者仍病情进展，调整治疗方案为“中药+小剂量阿帕替尼+小剂量卡培他滨”，中药以六君子汤加二至丸脾肾双补，以减轻卡培他滨、阿帕替尼的不良反应，患者咳血明显，药用芦根、白茅根、花蕊石、仙鹤草以止血。4诊咳血已止，病灶稳定，疗效显著。
三方案初探
通过以上病例可以看出，中西医并重治疗晚期结直肠癌取得较满意效果，值得进一步挖掘探讨。杨宇飞治学严谨，主张中西医并重，将两种医学有机结合，勇于探索，开拓进取，初步探索出了一条疗效显著的中西医并重治疗晚结直肠癌的方案。

01一号方案：辨证论治汤药＋中成药
中医学虽无“结直肠癌”病名，根据其临床表现，可归于“脏毒”“积聚”“锁肛痔”“下痢”等范畴。历代医家对肿瘤的病因病机、治疗方法有着逐渐深刻的认识，如：隋巢元方《诸病源候论》：“诸脏受邪，处未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”；明王肯堂《证治准绳》：“治疗是病分初、中、末三法”；明张景岳《景岳全书》：“凡积聚之治法……不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”。这些理论至今对临床上肿瘤的中医药治疗具有重要指导意义。
杨宇飞认为，结直肠癌形成的基本病机不外乎“正虚为本”，脾虚为始动因素，肝郁为促进因素，脾肾亏虚或肝肾亏虚为终末因素；“邪实为标”，痰毒、瘀毒、湿毒等邪气蕴结肠道，阻滞脉络；标本二者互为因果[9]。强调肿瘤患者应注重个体化治疗，根据患者所处疾病阶段的不同，或扶正为主袪邪为次，或扶正与袪邪并重，或完全扶正，反对过度攻伐。扶正首推健脾，进而脾肾双补或滋补肝肾，强调祛邪解毒通络贯穿治疗始终，根据毒、瘀、湿、痰之偏重，灵活运用解毒、化瘀、祛湿、化痰等法。肿瘤为痰、瘀、毒等邪气结聚成块，因此治疗中应宗《黄帝内经》“坚者削之……结者散之，客者除之”之法，采用软坚散结法，以期消散肿块。中成药常选用华蟾素片、安替可胶囊、复方斑蝥胶囊、平消胶囊等。或选用一种中成药，或两种中成药联用。一号方案适应证：患者年老体弱，不能耐受西医正规化疗；或患者经济条件不佳，不能承担高昂的化疗医药费；或患者因心理原因抗拒西医标准化疗。
02二号方案：辨证论治汤药+希罗达或替吉奥中成药
二号方案，辨证论治汤药和中成药使用情况同上述一号方案，根据体表面积，联合足量希罗达或替吉奥。中医药配合口服化疗药，可提高化疗的疗效，减轻化疗药的毒副作用。二号方案适应证：患者使用一号方案病情进展；或西医标准化疗后维持治疗；或患者年老体弱，不能耐受西医正规化疗；或患者经济条件不佳，不能承担高昂的化疗医药费；或患者因心理原因抗拒西医标准化疗。
03三号方案：辨证论治汤药+小剂量口服抗血管生成靶向药＋小剂量希罗达或替吉奥
抗血管生成靶向药可抑制肿瘤组织新血管生成，从而发挥抗肿瘤作用。杨宇飞使用时对剂量进行调整，口服抗血管生成靶向药（如阿帕替尼）用最小剂量；希罗达或替吉奥，口服，一般早晚各1粒。既避免剂量过大引起的不良反应，又可使药物保持一定的药物浓度持续发挥抗肿瘤作用，同时减轻患者的经济负担。辨证论治汤药一般在上述一号方案基础上减少解毒攻伐之品。三号方案适应证：一号或二号方案治疗后病情进展；或西医标准化后维持治疗；或患者年老体弱，不能耐受西医正规化疗；或患者经济条件不佳，不能承担高昂的化疗医药费；或患者因心理原因抗拒西医标准化疗。
四结 语
中医药是一个伟大的宝库，为人类的健康做出了重要贡献，在恶性肿瘤治疗中发挥的作用日益显著，近年来，随着中西医交流对话不断深入，中西医并重治疗得到医者和患者越来越多的重视，并且取得了不错的成果。杨宇飞经过临床实践形成的上述治疗方案，显示出良好效果。目前，关于结直肠癌的研究日新月异，中医药现代化进程正不断向前发展，中西医对话不断深入，期待更多有效成果，造福广大患者。

参考文献
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引用本文献标准格式：
江海军，何斌，张彤，杨宇飞.杨宇飞治疗晚期结直肠癌验案3则[J].,2020,26(9):187-189.作者：江海军，何斌，张彤，杨宇飞改编自：杨宇飞治疗晚期结直肠癌验案3则文字编辑：朱民

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