余绍源教授从火热论治胃食管反流病经验

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管、口咽和（或）呼吸道，引起反流、烧心、胸骨后疼痛、咳嗽、咽喉不适等食管内外综合征。我国的发病率各地报道差异较大，为2.3%～10.19%，总体上呈南低北高的趋势[1]。临床主要应用抑酸剂、促胃肠动力药等对症治疗，但存在停药复发的缺点。中医药在治疗GERD方面具有特色和优势。
余绍源教授是广东省中医院脾胃科学术带头人，广东省名老中医，全国第3批、第5批名老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴。余教授从事消化系统疾病临床诊疗工作50余年，重视临床实践，治疗胃食管反流病经验丰富。笔者在跟诊过程中获益良多，现介绍诊治经验如下。
胃食管反流病临床表现多样，可出现反酸、烧心、反食、胸骨后不适、咽喉异物感、吞咽困难等症状。根据其临床主要表现，在古代文献“吞酸”“反胃”“呃逆”“梅核气”“胃脘痛”“痞满”等记载畴中都可找到相关描述[2]。余老认为，本病的典型症状是烧心，或伴反流，病位在食管，而关键脏腑在肝、脾胃，病机关键应抓住一个“逆”字，尤其强调肝气（火）上逆、胃气（火）上逆，其中火热占了重要的地位[3]。
现代医学认为胃食管反流病主要病理机制是胃内容物反流入食管，导致食管黏膜损伤或上皮化生，其中胃酸为损伤食管黏膜主要物质。余主任认为具有腐蚀性的胃酸属于中医“火热”之邪。《素问至真要大论》记载：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，“诸逆冲上，皆属于火”。胃食管反流病以热证为主，而火热又有实火、虚火之分，往往虚热与实热夹杂。因此“火热”在本病的发生发展中起重要作用。
一火热的来源

肝气（火）上逆

肝胆司气之开合，脾胃主气之升降。肝主疏泄，调畅全身气机，协调脾胃升降，疏土助运；脾主运化，输布津液于周身。唐容川在《血证论》中提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化[4]。”足厥阴肝经“夹胃，属肝，络胆”，肝胃之气相通，肝胆、脾胃生理上互为相用，病理上相互影响。因此肝气（火）最易影响脾胃气机。余老认为，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝气郁结是肝火的病理基础。所谓“气有余便是火”，肝火指肝气亢盛的热象。余老认为肝火来源主要有以下几点：一是情志失调，现代人生活节奏快，压力大，肝气郁结，久则化热化火；二是素体阳旺，或饮食偏嗜致脏腑积热内蕴，肝木郁滞即化热化火；三是肝阴亏虚，肝火内生。肝为血脏,体阴而用阳，肝中阳气需要肝之阴液滋润濡养。肝阴不足,则肝阳肝气失于滋润,木气失于柔养而易郁遏,阴不制阳,肝阳肝气失制而生火热。余老指出，一方面，肝火横燔伤胃,木气不达,则中焦运化失司，气机升降失常，致胃气上逆。另一方面，肝火燔灼胃液,胃濡润通降功能失常，均可致本病发生。《伤寒论》厥阴病篇提出“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”与胃食管反流病症状相似，正是厥阴肝木之火犯胃之征。

中焦蕴热
余教授指出中焦蕴热是胃食管反流病发生的重要病因。中焦蕴热是指无形热邪或痰湿积滞等有形热结壅于中焦胃肠而导致的胃热偏盛的状态。《伤寒论》提出“胃气有余，噫而吞酸”。余老认为胃分三脘：上脘主受纳，接受、容纳食物；中脘主腐熟；下脘主通降。受纳、腐熟、通降三者之中，通降是核心。中焦胃肠蕴热直接影响消化道通降功能，引起胃气上逆诸证。而饮食因素是胃肠热证形成的主要原因。《素问痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《素问阴阳应象大论》云：“水谷之寒热，感则害于六腑”，饮食与六腑病证密切相关，尤以胃肠为最。由于生活水平的提高，现代人喜食高蛋白、高热量饮食，嗜食辛辣、肥甘厚味、煎炸之品。《素问奇病论》中言“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢”；张琦《素问释义》[5]中注“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满。”由此可知，过食肥甘厚味，阻碍中焦气机通达，令阳气内郁化热，蕴于胃肠之中，变生中焦积热之证，且往往夹湿、滞等病理因素。其次，外邪侵袭，入里化热，也是导致中焦积热的病因。中焦胃肠皆属阳明，外邪侵袭肌表，失治误治，耗伤津液或邪气入里化热，成阳明热证。或外邪直中于阳明胃腑，阳明为多气多血之经，邪热壅塞、胃气亢盛而产生火热之象。如《伤寒论》栀子豉汤一证，汗吐下后伤津液、阳气，邪热入里，出现虚烦不得眠、心中懊恼、胸中窒之邪热郁结于中等症。余教授认为，胃食管反流病患者常常于夜间入睡后症状发作，出现反流、烧心、胃嘈杂不适，兼有心烦、失眠等症，多与中焦蕴热或虚热有关。中焦蕴热，气机壅塞，水谷运化失常，水不化成湿，谷不运为滞，进而产生气滞、热郁、湿阻、食积等病理变化，影响胃的通降。《证类汇补吞酸》言：“有湿热在胃上口，饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化……气逆于内。[6]”《丹溪心法嘈杂》论述：“嘈杂，是痰因火动……嘈杂乃食郁有热……若湿痰气郁……[7]”指出痰湿、气郁、食郁、火热是引起嘈杂的病因。因此，中焦蕴热与本病的发病密切相关。

中虚火盛
余教授认为，中气不足而火热内生也是胃食管反流病的常见病因。胃食管反流病病位主要在脾胃，脾胃同属中焦，一升一降，互为表里，为气机升降之枢纽，升降有司才能气机调畅。张锡纯提出“中气不旺，胃气不能息息下降”。中气充足，脾可运化水谷，输布津液达周身，胃得以通降浊阴。《素问》中言“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛,上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《内经》首次提出阴虚生内热的观点，笔者认为，而此处的“阴虚”主要指中气虚。脾气主升,胃气主降，劳伤太过损伤中气，水谷难化，后天之本不能充养，脾胃升降失职，脾不得升清则阳气失于宣散，胃不能降浊则浊阴不降郁而生热，火热自中焦而生，则胸中烦热、气逆、胃中嘈杂及灼痛等症也随之而起。李东垣在《脾胃论》[8]提出“阴火”理论，“脾胃气衰，元气不足，心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，下流于肾，阴火乘其土位”。李东垣“阴火”理论认为，饮食劳倦损伤中气，可致中焦气机升降、运化失常，肾为至阴之脏，脾为阴中之至阴，肾间受脾下流之阴气，两阴相合,相火不得潜藏，则攻冲上越，发为阴火。因此，余师从中虚火盛论治胃食管反流病有理论依据。
二辨证论治

去其火势为要

火热在本病的发生发展中为主要因素，因此，余教授主张先去其火势，清热之法在本病的治疗中尤为重要。胃食管反流的热证是多为虚热与实热夹杂，临证须分清实火、虚火之主次，既不可盲目滥用苦寒清热，伤其中气，也不能急于进补而火上浇油。
在治疗肝火方面，余老主张结合肝的生理、肝火产生的原因以及其病理特点，根据病情酌情应用疏肝理气、清泻肝火、柔肝敛肝之品。对于肝火内盛实证,则用苦寒降泻之品清泻肝火，寒以泻火，苦降火势，如牡丹皮、栀子、龙胆草、黄芩、夏枯草、菊花、蒲公英等清泻肝火之品。而肝火常起于郁, 肝气不疏达则火难灭,因此,必须配伍辛散疏达之品,调畅气机,清疏并用，常佐以柴胡、佛手、川楝子、香附、延胡索、郁金等疏肝之品。肝为血脏，体阴而用阳，肝火易伤肝阴、灼胃阴，临床中还要注意甘缓柔肝、甘润和胃，药用白芍、木瓜、枸杞、生地黄、沙参等。对于肝阴虚火旺者，则以养肝阴、敛肝阳为主，余老首推一贯煎，以生地黄、枸杞滋水涵木，以沙参、麦冬养阴益胃，佐川楝子疏泻肝气，调畅气机，尤其当归一味，入肝养血活血，气味辛香善于走散，为血中气药，使诸药补而不滞，为滋肝、清肝、疏肝之良方。
中焦蕴热患者，常夹杂湿、滞等病理因素，在清热的同时应着重疏通气机，消其湿滞，并承胃气下降之性推陈致新，引湿浊食滞下行，给邪以出路。方药选黄连温胆汤、泻心汤类为主，常用竹茹、蒲公英、芦根等甘寒之品，清胃热化湿而不伤胃阴；若胃火亢盛，伴牙龈肿痛、口腔溃疡热痛、大便难解等热象明显，则用石膏、知母、黄连等苦寒之品以泻胃火；由饮食不慎而发病者常以布渣叶、谷芽、麦芽、山楂等消食化积。
对于中虚生热者，虽有内热之象而又兼疲倦乏力、纳呆便溏、不耐寒温等虚象，可参李东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”之法，当补中升阳，健脾助运，所谓“厚土敛火”，方选香砂六君子汤、丁蔻理中汤、黄芪建中汤等，余老认为补法须补中兼通，避免呆补碍胃。

辨病与辨证结合，降其逆气，兼以制酸
气逆是本病基本病机，因此以和胃通降为治疗关键。脾宜升则健，胃宜降则和，余教授调理脾胃气机多以苦辛药对配伍，如黄连与吴茱萸，黄连与木香、厚朴，干姜与黄芩、黄连，半夏与黄芩，辛以助脾健运升清，苦以助胃祛邪降浊，共调升降之气。并以降逆和胃法贯穿始终；根据胃通降不及、胃气上逆程度酌情选择理气降气药，如厚朴、枳实、枳壳、槟榔理气而主降气，丁香、柿蒂、旋覆花有和胃降逆之效，代赭石有重镇降逆、消痰下气之功等。而“六腑以通为用，以降为和”，在临床治疗过程中，只有保持大便通畅，胃气才得以通降。
现代医学认为本病发生与胃酸反流有关，因此余老在方中必加具有制酸作用的中药，如瓦楞子、海螵蛸等。尤其善用乌贝散，余教授认为此方仅两味药，且药性平和，制酸止痛效果明显，无论虚实均可加之，不必拘泥于证型[3]。若患者烧心感、反酸症状严重，也可遵循急则治标原则，应用抑酸剂等，避免病情恶化。

饮食、情志调护
情志内伤、饮食劳倦损伤是胃食管反流病反复发作的主要病因，因此，须鼓励引导患者保持积极乐观的心态。饮食方面，余主任建议患者规律饮食，避免暴饮暴食，尽量少食酸、甜、辣等刺激胃的食物。河粉、肠粉等属于黏滑之品，难以消化，控制摄入含淀粉多食物碳酸类食物。喜嗜烟酒者，建议患者戒掉，只有饮食有节、情志调畅，配合药物治疗，才能有效控制病情不复发。
三验案举隅
患者，男，67岁，2016年9月30日初诊，反复胃脘部灼热感1年余，胸骨后疼痛，反酸，嗳气，口干，胃纳一般，大便时偏干，舌偏红，苔白微腻，脉弦细。曾于外院就诊，予抑酸西药治疗症状可减轻，仍反复发作。2016年7月13日行胃镜检查：（1）慢性浅表性胃炎伴胆汁反流；（2）胃多发息肉（已钳除）。中医诊断：嘈杂（肝胃不和），西医诊断：（1）胃食管反流病；（2）慢性胃炎。治法：疏肝和胃降气，清热祛湿。处方：川楝子10 g，吴茱萸1 g，法半夏10 g，黄连10 g，竹茹10 g，蒲公英30 g，紫苏梗15 g，枳壳10 g，延胡索15 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分2次服用。并予院内中成药制剂胃炎清片口服，4片/次，3次/d。

2诊：2016年10月13日，胃脘部灼热感好转，嗳气反酸基本缓解，胃纳改善，仍有胸骨后不适，口干，大便干，舌偏红，苔黄腻。考虑现湿热之象明显，阴津有伤，原方去法半夏防燥热伤阴，加芦根、黄芩清热祛湿养阴，去川楝子、枳壳，改予厚朴以降胃气，予14剂。并予耐信（埃索美拉唑镁肠溶片）口服，20 mg/次，2次/d，抑酸护胃。
3诊：2016年11月1日，烧心症状基本缓解，胸骨后疼痛明显改善，嗳气反酸缓解，口干减轻，大便较前改善。舌偏红，苔微黄腻，原方去紫苏梗，加川楝子加强疏肝之气，续予胃炎清片清胃热，续服14剂而主症痊愈。
停药1个月后电话随访未见复发。
按语：本病以烧心感为主症，胃镜未见明显异常，外院予抑酸剂症状能改善，考虑为非糜烂性胃食管反流病，烧心乃热象，嗳气、反酸均胃气上逆表现，胸骨后疼痛乃气滞不舒表现，大便干难解与胃气不降有关，结合舌红、苔黄腻、脉弦细，余教授认为是肝胃郁热兼有湿滞，因此治疗重在疏肝理气和胃、清热化湿。湿热胶着，易伤阴津，故选择甘寒淡渗之芦根清热利湿。全方共奏疏肝降逆、和胃化湿之功，获得佳效。

参考文献
[1] 张弓羽，张振玉.胃食管反流病的流行病学[J].世界华人消化杂志，2010，18(24)：2552-2557.
[2] 李黎.胃食管反流病中医古代文献溯源[J].环球中医药，2011，4（1）：11-15.
[3] 张学斌，陈延.脾胃续论—名中医余绍源传薪路[M]．广州： 广东人民出版社，2008.
[4] 唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[5] 张琦.素问释义[M].北京：科学技术文献出版社，1998.
[6] 李用粹.证类汇补[M].北京：人民卫生出版社，2006.
[7] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[8] 李东垣.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2014.

引用本文献标准格式：
王晓林, 邝宇香, 黄穗平. 余绍源教授从火热论治胃食管反流病经验[J]. , 2018, 024(003):50-51.作者：王晓林, 邝宇香, 黄穗平改编自：余绍源教授从火热论治胃食管反流病经验文字编辑：蒋凯彪

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