袁长津：中医学防治疾病的理念、方法与原则（三）

以和为贵
“以和为贵”是中国文化的核心内容之一。“和”的内涵很丰富，在中国古典哲学中，凡不同的甚至相反的东西融合一体，形成新的统一体，达到相反相成的目的，或缓和矛盾、促进和解，或包容异己、以求和平，皆称之为“和”。中医学几乎传承了中国文化中所有“和”的内涵，并得到了充分发挥和具体应用。
中医之谓“和”，有广义和狭义之别。
从广义讲，中医学之理、法、方、药，皆以“和”为中心，包括天人之和，阴阳之和，正邪之和，形神之和，医患之和，药食之和，药物配伍之和等等。仅从疾病防治的层面讲，疾病发生的机理，无不由正邪斗争，人体阴阳即脏腑、气血、表里失和所致。各种防治方法皆是以达到阴阳、脏腑、气血、表里调和为目的。可以说，中医防治疾病是以“和”为至高原则。《素问生气通天论》称：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”张景岳《新方八阵》中说：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。和之为义广也，亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”中医的各种治法，无不为了达到“和其不和”之目的，补、泻、温、凉诸法方药的恰当运用，皆称之为“和”。因此，宋朝太医局编撰的官方药典，即把所有方药统称为“和剂”，名之为《太平圣惠和剂局方》，简称《和剂局方》。
狭义的“和”，即中医治疗八法中的“和法”。而对于“和法”的定义，历代以来，即众说纷纭，很不统一。考和法作为一种具体的治法概念提出，首先是南宋成无己，他在《伤寒明理论》中称：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不里、半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”自此，后世遂多以小柴胡汤为和解表里之定法。如专题详论医门八法的第一人程钟龄对和法的论述，几乎就是成无己说的翻版，只是对小柴胡汤的加减运用，作了一些具体说明而已。其实，在《伤寒论》中，称小柴胡汤具有“和”之作用的唯一的条文是230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”谓小柴胡汤之“和”，系指“和胃气”。故清代大医家喻嘉言评小柴胡汤说：“非和于表，亦非和于里，乃和于中也。”陈修园则把道理说得更为完整：“至于少阳为枢，而所以运此枢者胃也。”
把和法仅仅局限在小柴胡汤一方的加减上，显然是不够的。近代以来，对和法的内涵则不断的有所扩充，但多是把所谓“和解少阳”的小柴胡汤、“调和肝脾”的四逆散，“调和肠胃”的半夏泻心汤等为代表的几类方剂统称之谓“和解剂”即“和法”，只是分列了各类方剂的个性特点，并没有概括出它们的共性特征来。这几类所谓“和解剂”的代表方，皆属张仲景的经方。且从《伤寒论》及《金匮要略》的原文来看，仲景之所谓“和”，还包括有治太阳中风证主以“调和营卫”、“和解其外”的桂枝汤（清代名医、叶天士的老师王晋三称之为“和方之祖”），治痰饮当以“温药和之”的苓桂术甘汤，等等。
中医的治法是理、法、方、药的综合体现，是为某一类病机病证而设的。即所谓方随治法而制，法为病机而定。所谓疾病，即在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程。因此，根据疾病过程中正邪盛衰的变化情况，其治疗法则主要可归纳为3类：一是根据邪方盛而正未虚的病理情况，则应确立以祛邪为主的治疗法则，祛邪即安正；二是根据邪气已微又正气已衰的病理情况，则应确立以扶正为主的治疗法则，正旺则邪自尽；三是针对邪气尚结而正气已虚的病理情况，则当以祛邪与扶正并重立法组方，以期达到扶正不留邪，祛邪不伤正之目的。以通常的治疗8法来分类，则其中“汗、吐、下、清、温、消”法皆属于以祛邪为主的治法，“补法”属于扶正治法，“和法”则属于融祛邪与扶正于一方的治疗法则。因此，近贤秦伯未生说：“凡具有安内之力及攘外之能的，都属于和解剂的范围。”详观《伤寒论》及《金匮要略》中有关和法方证的诸多原文，结合分析当今比较公认的一些和方的共性特点，则不难看出：和法和方之扶正，既不是补心肺、益肝肾，亦非一般性的温阳、滋阴，而是“健和脾胃”。这里所谓“健和”又有别于单纯的甘温补中。脾以升运为健，胃以通降为和，即如小柴胡汤、桂枝汤、半夏泻心汤、四逆散、苓桂术甘汤诸方中，既有人参、白术、甘草、大枣之类，健脾益气；又配以桂枝、半夏、生姜、茯苓、枳实等，通降和胃。补益中寓以通运，恰到扶正而不留邪之好处。和法之祛邪，由于必须顾忌到已虚之正气，故既不能轻缓敷衍，也不宜急散猛攻，只宜“缓和疏解”。即如小柴胡汤“和解”少阳之邪，桂枝汤“和解”肌表之邪，半夏泻心汤类“和解”中焦寒热，四逆类方“疏解”郁结的肝气，苓桂术甘汤“和解”心下痰饮，等等。诸方虽各有温、清、疏、消之不同，但总以缓和祛邪而不伤正为原则。以“健和脾胃、和解病邪”来概括和法的内涵及共性特征，笔者曾于30年前即做过详尽的论述。（拙文《健运脾胃和解病邪-从仲景原旨为“和法”正义》发表于《湖南医药杂志》1984第6期）。
方从法立，以法统方。若以“健和脾胃，和解病邪”作为“和法”的定义，不仅能概括现行公认的所有和方的共性特点，而且能扩大和法的统方范围，许多常用的著名方剂皆可明确地归属“和法”。如《伤寒论》中的竹叶石膏汤，该方为热病后期“虚羸少气，气逆欲吐”证而设，其病机为余热未清又气液两伤，故以竹叶、石膏辛凉甘淡清解余热，人参、甘草健脾益气，麦冬、粳米滋液和胃，佐以半夏辛温散滞降逆，与诸药相配，正顺和其脾宜健运喜温燥，胃宜和降喜凉润之性。因此，该方颇合“健和脾胃，和解病邪”的涵义，当属和法方剂。再如，健脾和胃、祛痰化饮的六君子汤，健脾和胃、化湿消暑的六和汤，等等，皆可称是典型的和法方剂。此外，李东垣所创立的诸多名方，如《脾胃论》中的代表方补脾胃泻阴火升阳汤，及调中益气汤、清暑益气汤、半夏白术天麻汤等，其组方配伍均体现了融扶正与祛邪并重的原则，符合“健和脾胃、和解病邪”之旨。因此可以说，李东垣论病重视脾胃，制方多取和法。
脾胃为气血生化之源，人体后天之本，位居中焦，调达周身。若脾胃健和，既可升举清阳，输布精微，养心肺，滋肝肾，和营卫，强肌体；又可通调三焦，降浊阴，泄腑气，发肌表，推陈出新。若脾胃失于健和，则百病由生，诸疾难愈。从临床实际来看，病邪久稽，易伤及脾胃；他脏患病，多累及脾胃；正虚邪结，无不涉及脾胃。斯时，健和脾胃则是治病求本的关键。因此，古今许多中医临床名家对于外感、内伤诸病的治疗，都非常重视脾胃之气的问题。特别是处于“正虚邪结”的阶段，或缠绵不解、久治不愈之际，多主张从健和脾胃着手，以期扶正祛邪而和解之，此称之为“王道之法”。
笔者数十余年来，在大量的临床实践中，认识到“和法”适用是相当广泛的。不仅对胃食管返流、消化系溃疡、慢性胃炎、炎症性肠病、慢性肝病等多种消化系疾病的治疗有很确切的疗效，而且对许多感染性疾病和其他系统的内伤杂病，亦颇有用武之地。如运用小柴胡汤加减治疗病毒性感染类疾病，桂枝汤类方加减防治体虚感冒及反复感冒，小柴胡汤合二陈汤加减治疗顽固性失眠及心脑血管病，苓桂术甘汤加味治疗顽固性眩晕、肺心病及冠心病，逍遥散类方加减调治多种妇科疾病，竹叶石膏汤加减治疗糖尿病，半夏泻心汤类方治疗慢性肾功能衰竭，运用“健和脾胃、和解病邪”的治法原则，对某些代谢失调的病症及恶性肿瘤、自身免疫疾病等疑难疾病的调治等，只要辨证准确，加减得宜，多能取得较好的疗效。兹举数例验案如下：

高脂血症及肝功能异常治验：

罗某，男，48岁，某省级部门公务员，2010年4年30日诊。因右上腹胀痛不适、困顿乏力、头晕1月余，曾于3 d前在某高校附属医院抽血检验，发现高血脂证和肝功能异常，阳性指标主要有：甘油三酯7.03，胆固醇6.00，低密度脂蛋白3.52，总胆汁酸17.1，谷丙转氨酶70.54，总胆红素29.9。伴有食后腹胀、嗳气、大便溏滞不爽等症，患者体型稍偏胖，血压正常，舌质淡红苔白润，脉弦细。予以健脾和胃、清肝利湿、活血消脂法治之，处方：黄芪、泽泻各30 g，何首乌25 g，茯苓、赤芍、黄芩各15 g，虎杖、炒山楂、丹参各18 g，柴胡、法夏、陈皮各10 g，炙甘草6 g。14剂。服药后，诸证显著改善，仍用上方14剂续服。患者5月28日来3诊，自觉上述诸证基本消失，并出示5月24日复查血检结果，上述异常指标分别降为：5.58，4.80（正常）、2.75（正常）、5.80（正常）、39.72（正常）、15.5（正常），体重从原74 kg降为71.5 kg。继予前方加减续服巩固。

干燥综合症治验：

黄某，女，68岁，医卫工作者，2008年8月28日初诊。患皮肤及口、眼、鼻腔等干燥、几无分泌物已3年，伴口渴思饮，大便干燥，头晕，乏力，易患感冒、干咳等症，吞食固体食物需饮水送服。经血清学检测，抗SSA为阳性，诊为“干燥综合症”。经省内外多个大医院中、西医治疗，均无显著疗效。患者有糖尿病、高血压等病史。经由其病友推荐邀余治疗。见体胖，面色淡黄，气虚乏力状，舌淡红而干涩，脉细。检阅以往所服中药方，皆为六味地黄、滋水清肝饮、增液汤及沙参、麦冬、石斛等方药，从中医辨证论治的理法来看，无不属于对症之方药。余根据脾胃为津液气血生化之源、脾主为胃行其津液等理论及以往的临床经验，从健运脾胃、化输津液为主立法组方，用小柴胡汤合竹叶石膏汤加减治之，处方：黄芪、石膏各30 g，柴胡、黄芩、竹叶、知母、密蒙花、谷精草各10克，西党15 g，麦冬18 g，当归12 g，法夏、红花各6 g，甘草5 g。1剂/d。患者服用上方15剂，感觉很好，续经加减，改为每2 d服1剂，先后服用半年之久，干燥诸证均有明显减轻，生活质量显著提高。

食道癌治验：

刘某，男，54岁，岳阳人，2009年3月20日初诊。一年前患者咽喉部不适，初在某医院耳鼻喉科医生处治疗2月，不效且剧，以至吞咽食物出现困难，遂经消化科医生诊治，钡餐检查怀疑食道上端有占位性病变，胃镜检查时，管子无法通过食道上段，取出局部组织活检，诊断为：食道上段鳞癌中晚期。经西医化疗、放疗后，体质明显减弱，食欲极差，自觉痛苦难支而终止西医治疗，遂由其家属护送前来求诊中医。现患者吞咽困难，食道上端时有梗塞刺痛感，呃逆频作，时有呕吐，气虚乏力，大便量少燥结，2-3 d/次，面黄肌瘦，头发稀疏萎黄，舌淡，苔淡黄而干，脉濡细。辨属脾胃气阴两虚，痰瘀阻塞食道，正虚邪结，升降失调。遂予健和脾胃、滋养气阴、消痰化瘀、升清降浊法组方治之。处方：太子参、白术、苡米、白花蛇舌草各30 g，法夏、桃仁、鸡内金、郁金、枳实、制南星各10 g，蒲公英、丹参、生地、麦冬各15 g，代赭石20 g，莪术12 g，升麻6 g。14剂服后诸证明显好转，食纳显增，吃烂软饮食，吞咽顺畅，大便通畅，1次/d，嗳气呃逆减少，精神好转，已能自行来医院复诊。效不更方，继以上方加减调治。患者一直坚持服中药治疗，病情稳定，饮食正常，直到2010年6月，还有癌症患者经该患者介绍来我处就诊。

其他案例

此外，对一些集多种慢性病于一身的患者的治疗，一是因久病体虚又多病易感而容易顾此失彼，穷于应付；二是因长期服用多种药物而损伤脾胃，以致连正常饮食都难以耐受，何堪大剂汤药荡涤。此时，当从调和脾胃入手，以“和法”组方，选配比较平和的药物，采用丸、散、膏等剂型，小剂量用药进行调治，假以时日，以期从量的逐渐积累到质的改善。
万某，男，52岁，某县卫生局局长。20余年来一直肠胃不和，每日大便2－3次，总是不成形、不爽净；食欲差，稍有多食，即出现饱胀不舒、嗳腐吐酸，多食油腻则腹痛便泻，面黄体瘦不耐风寒，稍有不慎，则头痛、鼻塞、寒热续发。先后在多家医院做过多项检查，诊断有慢性结肠炎、胃炎、胆囊炎、支气管炎、前列腺炎、鼻窦炎、慢性咽炎、痔疮等，且稍有不慎即犯“感冒”而引发消化及呼吸系统诸病。经多方中西医治疗，疗效均不持久。考虑到患者集多种疾病于一身，又久病体虚，难以速效，且肠胃虚弱，饮食稍多亦不能运化，更不耐大剂汤药长期服用。即从健和脾胃入手，以“和法”组方用药，并采用散剂缓图。方药配制及用法：黄芪120 g，白术、淮山药、蒲公英各100 g，桂枝、防风各60 g，白芍80 g，砂仁、干姜、陈皮各30 g，鸡内金50 g，甘草40 g，大枣20 g；共碾为细末，每日10－15 g，放入保温杯中冲泡半小时后，当茶服用。服药2月后，患者即有显著疗效，肠胃功能基本恢复正常，体质亦有改善。继用原方剂型服用1个月，患者自谓数十年顽疾已愈90％，并说，原有痔疮，每遇大便次数增多即发炎、疼痛、出血，每天需泡药物坐盆方稍有缓解，现在由于大便已正常，故已有2个多月未发痔疮。此后，患者每逢换季时节，即配服此方服用月余，随访3年，体质明显增强，感冒等显著减少。

以人为本
中医的经典著作传承了中国文化所谓“道法自然”及“以人为本”的传统思想和精神，强调防治疾病要坚守“顺应自然”和“以人为本”的原则。

人是最高级而又最复杂的生命体，人的生命是一个生、长、壮、老、已的自然过程。经过数百万年的进化，人类自身已形成了比较完好的、能与时空环境相协调而致和谐的能力，在正常情况下，人体都具有较好的自然抗病能力、自我调节能力和康复能力。中医学认为，人体的健康是“正气存内”及整体恒动的和谐状态，患病则是“正邪交争”及整体失调的异变状态。有的人之所以会生病，生了病又长久不愈、甚至于死亡，其主要的原因是患者在当时内外因素的影响下，其自然抗病能力的缺失或减弱，自愈能力的耗损或障碍。因此，中医对疾病的防治，最主要的是从整体观念出发，以人为本，以养生防病为先，提倡“顺应自然、起居有常、食饮有节、适度运动、平和心态”的养生保健理念和方法，着眼于人与所处的空间环境、时节气候的协调，着力于调整人体阴阳及内外的失衡状态，以达到养生保健护正气，健康无病或少病的目的。
若已病后，则通过恰当选用汗、吐、下、和、温、清、消、补等治疗方法，运用草、木、虫、石等天然药物或非药物防治手段等，以保护和帮助恢复人体的自然抗病能力和自我康复能力，用经典的中医原文来表述，即尽快恢复到“正气存内”、“精神内守”、“阴平阳秘”、“五脏元真通畅”的健康状态。
作为一个以保护人们生命健康为天职的医生来说，必须还要做到如下几点：
首先，要注重医德修养。作为一个系病人安危苦乐于一身的医生，对待工作，对待病人还要有高度的责任感，既要兢兢业业、主动奉献，更要谨慎细心、认真负责。南齐阳泉在《物理论论医》中指出：“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也。”这里把一个好的医生所应具备的素质说得很清楚了：一要有仁爱恻隐之心；二要有敏于观察，体达人情，善于与病人沟通的能力；三要行为廉洁自律，不贪钱财，恪尽操守，纯朴诚信。隋唐名医孙思邈曾写过一篇专论医德的著名文章，题为“大医精诚”。这里所谓“大医”是指能真正为老百姓解除疾患之苦的医生，故又称为“苍生大医”；所谓“精”是指“业精”，即医疗技术要精湛，钻研技术要精益求精；所谓“诚”是指“德诚”，即为病人服务要诚心诚意，坚守诚信；医治病人，事关生命，更要认真负责，小心谨慎，诚恐有失。已故的全国著名医学家张孝骞，在回顾他60年临床实践时，曾发自腑地告诫后辈医生说：“临床医生在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否全面、是否有疏漏缺失，其心情就像古人所说，如临深渊、如履薄冰。”诚哉斯言!以人为本，敬畏生命，勤谨不苟，诚恐有失，是为医者最根本而又最崇高的德性！
其二，要善于处理好“病”和“人”的主次关系。医生治病，必须以保护患者生命和健康为唯一的目标。为此，有的情况下，要以诊治疾病为主，达到“治病救人”的目的；有时则需要以护养人体自身的正气为主，以保住“留人治病”的机会。不然，一味地只死死盯住那个“病”不放过，不惜破坏患者已经亏损严重的肌体，则可能带来“玉石俱焚”的悲剧。
如2010年9月，我治疗一青年女性，24岁，因做过一次妇科小手术后，一直发热、呕吐，时或并发腹泻、咳嗽等症，先后经多家医院1年多的治疗无效，遂转入某著名的大医院住院诊治。曾经多次运用各种检测手段和方法，都不能做出确切的诊断，先后使用过各种抗生素和一些对症疗法，而病情却每况愈下，一直低热不退，进食即吐，卧床不起，生活完全不能自理，神志时清时昧，168 cm的身高，体重已降到只有34 kg。住院医生已基本放弃治疗，每天仅靠静脉和胃管补充营养维持，并再三催病人去北京协和医院做进一步的检查以“明确诊断”。患者家属害怕病人的情况已难耐旅途劳顿，另据患者家属说，病人也对仪器检查产生了恐惧，特别是前后反复做过数次胃镜、肠镜等检查，不仅难受，且觉得每做1次检查，病情就加重1次。故经其亲属推荐，邀请我用中医药试治。面临昏睡于病床的病人，当时给的感觉就是“病入膏肓，骨瘦如柴，奄奄一息”，感到很棘手。既来之，则不妨一试，好在患者正当盛年，或许尚存一线生机。本着“留人治病”的原则，试从恢复病人的“正气”为主立法，根据患者低热、呕恶、小便短涩、大便溏薄量少及舌红无苔、脉沉细而数等证候，试以补气阴、和脾胃、清余热组方用药。顾及到患者长期呕恶，胃气已虚，饮食都已难于入口，更不堪大剂蛮投。因此，选药配方，力求平和精当，采取小剂量汤剂频服，能服多少算多少，以患者授药不吐为喜。结果，看似平淡的方药，1剂服下，即有转机，3剂服完，患者已不发烧，竟能自行坐起进食、玩电脑了。继续予以中药调治，并嘱以食疗治法，1周后患者及家属自行要求出院，完全靠口服中药治疗，2周后患者即能自行来我诊室就诊，治疗1个多月后，患者体重即增加到49 kg。现该患者仍定期来我门诊调治中，并于春节后开始上班工作。
又如一位78岁的老年患者，是我省某大学一位退休的老院长，因夫人长期在国外带外甥，自己一人独居长沙，平日生活难免不周。2007年秋，出现食欲不振、轻度腹泻、精神疲乏、体渐消瘦等证候1月余，遂由其亲人陪同前往某医院住院诊治，进院不久，经治医生在未能作有效对症处理的情况下，就要给老人做肠镜检查，所谓要“搞清楚病因”，按照惯例，做肠镜检查的前1 d就要开始用泻药清肠，结果，老人当天下午服了医生开的泻药后，就腹泻加剧，体力精神急剧衰减，住院医生也没有引起警觉，未作有效的处理，竟至当天夜间患者坐便时就倒在了卫生间而死亡。这就存在一个是“病”重要、还是“人”重要的问题。中医认为：“吐泻之余无完气”，特别是对这类老年虚弱患者的腹泻，首先考虑的是要止泻以固护正气即“留人治病”，切不可犯“虚虚”之戒，以要把“病”诊断清楚为首要，而不惜冒损人丢命的风险。
此外，医师施药治病，还要根据患者的具体情况和实际需要，做到“中庸适度”。不要忽略了患者身体的承受能力（有时还要考虑其经济能力）而过度治疗、滥用药物。我们在临床中不难见到，有些患者，特别是癌症患者，就因为过度治疗，不惜长期使用毒副作用剧烈的药物，或重复施用一些对人体有破坏作用的诊疗方法。结果，不仅病未治愈，反而促其过早死亡，人财两空。
“中庸”是我国传统儒家思想的精髓。所谓“中庸适度”，就是合乎常规、恰到好处、适可为止的意思。中医认为，是药三分毒，用药治病，既要强调有效，也不宜矫枉过正，要恰到好处，或中病即止，再通过患者自身调养而达到痊愈，即《素问五常政大论》所谓“必养必和，待其来复”。要遵循《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；无使过之，伤其正也”的原则。
对有些可以自愈的疾病，不能不顾患者的体质和药物的毒副作用，做不必要的检查和滥用药物。中医有句古语：“有病不治，常得中医。”讲的就是这个道理。对一些确实治不好的绝症，采用调养的方法，有时反而可以延缓生命，避免因不当治疗或过度治疗带来额外的痛苦。
综上可知，中医学之所以数千年来一直坚持要用天然的药物和非药物的手段来防治疾病，是因为中医学认为，人与天地自然是同源共生、相依一体的，人禀天地自然之气以生，亦感天地自然之气以病，故需借天地自然之物以治。数千年来的实践证明，按照中医药学的理法和原则，规范性的运用这些天然的药物和非药物的柔性手段防治疾病，不仅是卓有成效的，而且毒副作用相对较少，人们为之付出的身体和经济等方面的代价相对较低，比较安全可靠，符合中医“顺应自然、以人为本”的原则。也正是这种“人世间有斯病即天地间必有斯药”的信念，一直激励无数中医人在长期的临床实践中勤谨探索、尝试研究治病救人的良法灵药，积累了丰富的防治经验和成果，为中华民族的繁衍昌盛作出了举世瞩目的贡献。
（完）

（编辑：季铁铮）

作者：袁长津
改编自：中医学防治疾病的理念、方法与原则（三）

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