张洪义教授辨治疑难杂症验案3则
人物简介
张洪义，教授，研究生导师，天津中医药大学原中医系主任。现任中华全国中医临床诊断专业委员会主任委员。从事临床、教学、科研工作50余年。在中医药治疗消化系统疾病、泌尿系统疾病、各种老年病、糖尿病及其合并症、顽固性失眠等方面有较深造诣。擅长应用整体调节之法。治疗内科多种疑难疾病。临床疗效卓著。
张洪义教授从医近50余年，其医术精湛，尤擅长于临床疑难杂症的诊治，声誉颇佳。笔者于本科就读阶段有幸跟随恩师门诊4年，现择其疑难病案3则报道如下，以飨临床同道。
重用白矾治疗顽固性呃逆
呃逆，古称噎，为临床常见病，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要表现。常见于胃肠道疾患、神经官能症等病证，相当于西医的膈肌痉挛、神经性呃逆等。临床上习惯在辨其寒热虚实、审因论治的基础上加上一些理气降逆之品，如柿蒂、代赭石等予以治疗，对于病程较长的顽固性呃逆常忽视化痰药的运用，故疗效不显。张洪义教授重用燥湿化痰之品——白矾，治疗病程较长的顽固性呃逆疗效甚佳甚速。
病案1：
姚某，男，70岁。退休工人。于2003年10月11日就诊。诉素有呃逆史十五、六年，常呃逆频繁不能自制，甚至整夜无法入睡。神情昏蒙，头晕甚剧，口苦口干，舌淡、苔白腻，脉滑，常伴见恶心、呕吐。血压：160/90 mmHg，曾于西医院就诊，诊断其为慢性胃炎、高血压病、胆囊炎、轻度脑萎缩等。曾多次服用中西药及中药治疗呃逆，收效甚微。张教授诊断其为风痰所致的顽固性呃逆，其病机为肝阳上亢，风阳上扰，胃中痰浊因“风动而涌”，上逆而为呃逆。治疗以熄风化痰、理气降逆为主。方药：白矾2 g，白芍12 g，清半夏12 g，僵蚕12 g，代赭石30 g（先煎），蔓荆子12 g，夏枯草12 g，茯神20 g，砂仁10 g，羚羊粉1.5 g（分冲），青龙齿30 g（先煎），天麻12 g。
复诊（10月15日）：诸症改善，呃逆次数明显减少，为防止白矾燥烈伤胃，又入炮姜12 g、龟上壳30 g以顾护胃气，再进4剂。
3诊（10月19日）：呃逆已止，偶有嗳气。继用前方，再进3剂以巩固疗效。
药后见其精神焕发，随诊至今，无复发之征。
按：本方熄风与化痰并用。《医述》中对痰的记载：“火动则生，气滞则甚，风动则涌，变化百端。”此例顽固性呃逆不可忽视治风、化痰，同时应兼顾顺气，故本方以镇肝熄风汤加减以平肝熄风；又以化痰峻药白矾以“燥湿逐涎，化痰降浊”，以其酸涩之性能敛肝气，其沉降之性能降逆止呃；并用代赭石、清半夏等降气之品以平上逆之胃气、痰浊。庞安常曰：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺，则身之津液亦随气顺矣。”故本方又入砂仁以理气行气。
病案2：
张某，女，60岁。于2004年2月28日就诊。有顽固性呃逆病史10年，呃逆频繁，严重影响其生活工作。常伴胃痛，其痛如针刺，固定不移，夜间尤甚，大便秘结，四肢沉重乏力，常因频繁呃逆而影响入食，舌边有瘀斑、苔略黄腻，脉沉弦。经西医、中医治疗无效。张教授诊断其为痰瘀互结所至之顽固性呃逆，其病机为痰瘀互结，内阻于胃，胃气上逆而挟痰浊上泛，发为呃逆。治疗以行气活血，化痰、降逆止呕为主。方药：紫丹参30 g，檀香12 g，砂仁12 g，灵脂10 g，生蒲黄（布包）10 g，延胡索10 g，枳壳12 g，大黄10 g，代赭石30 g（先煎），白矾2 g，清半夏12 g，木香12 g。服药7剂。
复诊（3月7日）：胃痛症状明显减轻，呃逆次数明显减少，1日仅发2-3次。效不更方，又进7剂。
药后诸症消失如常人。随访至今，病无复发之征。
按：本方重在祛除痰、瘀，故以丹参饮，灵脂、蒲黄、延胡索活血化瘀，行气止痛，以白矾峻化痰浊。丹溪曰：“祛痰当先顺气。”故本方以郁金、枳壳、木香行气理气。六腑以通为用，肠中糟粕滞留，胃中食物难以下行，则上逆之气难平，故用大黄泻下通便以荡涤肠胃；代赭石、清半夏以平降胃气。
以上两则病案，取效甚速，其功归于白矾的妙用。“百病多由痰作祟”，病程较长的病证尤易兼挟痰浊，由于病程较长，病情缠绵难愈，病人常“因病致郁”。王肯堂曰：“气血健畅，津液流通，何痰之有？”今因病致郁，气血津液不畅，痰自内生也。综观临床病例，顽固性呃逆十有八九乃痰浊中阻，胃中不和，胃气上逆而发为呃逆，亦可挟风、挟瘀。挟风者，痰常因“风鼓内涌”，引动胃气挟痰浊上逆而发呃逆。白矾燥痰力峻，且其酸涩之性能敛内动之肝风，沉降之性能降上逆之胃气。故治疗顽固性呃逆每获奇效。白矾性较燥烈，临床上气阴两虚者应慎用。
重用白芍治疗顽固性呕吐
呕吐是一种由于胃失和降，胃气上逆而导致的疾患，以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症的胃系疾病，可持续或反复发作，多由被饮食、情志、冷热等因素所诱发。其中性质较顽固，反复持续发作，往往常规治疗无效。西医将其归为胃神经官能症，为难治病之一。
病案3：
梁某，男，40岁。下岗工人。呕吐频繁发作半年余。常因进食而诱发，故常无法进食，其身心备受折磨，曾遍访名医，中药西药针灸治疗罔效，经多种检查，并无器质性病变。西医诊为胃神经官能症。于2004年9月15日经人介绍前来门诊。首诊见其形体消瘦，面色萎黄晦暗，心情烦躁。自诉半年不能进食，食物一入，便立即呕吐。惟有啤酒能饮入少量，故半年来靠啤酒生存。体重由原来80多千克降至现在不足50千克。且平素常觉胃脘痞塞嘈杂，酸痛胀满。情绪不稳定，易怒，易于与他人争执，睡眠不足，双下肢浮肿，小便色黄。望其舌色晦暗无华有苔垢，脉象浮大无根。本病系痰湿之邪作祟。治以柔肝和胃、化湿降浊为大法，以芍药甘草汤加味。方药：芍药30 g，炙甘草15 g，郁金12 g，枳壳12 g，木香12 g，黄连12 g，吴茱萸3 g，瓜蒌12 g，白矾1.5 g，生姜5片，大枣5枚。4剂。
复诊（2004年9月18日）：呕吐次数明显减少，脉由原来的浮大无根变为弦而有根，苔垢也化去大半，已能进食流质食物；宗原方续进7剂。
3诊：药后呕吐全无。饮食已近于正常。舌苔由原来的腐垢变为薄白，脉已渐柔和但较细无力，考虑其呕吐时间较长，必伤于脾胃之气阴，故更进健脾和胃、益气养阴之剂。随访至今，无复发之征。
按：张师认为其为肝木克犯脾土且胃中湿浊壅盛之顽固性呕吐。该患者正值壮年而失业，情志抑郁，影响肝的疏泄。《素问宝命全行论》：“土得木则达。”肝主疏泄，胃主受纳，以和降为顺，胃之和降赖肝之疏泄。今肝气郁结，令疏泄功能失常，一则横逆犯胃，使胃失和降，胃气上逆而发为呕吐；一则影响脾气运化而聚湿生痰。且长期饮啤酒充饥，助湿生热。张师根据“谨守病机，各司其属”这个处方用药之总则。肝为刚脏，体阴而用阳，赖阴液之滋养。今长期郁怒太过，暗耗肝阴而致肝阴不足，故拟滋养肝阴、柔肝缓急为大法，以柔肝之代表方剂——芍药甘草汤为主方，使肝阴得养，肝之疏泄功能从而恢复正常。又以左金丸以温胃止呕；清半夏、瓜蒌、代赭石等以降上逆之胃气，并化胃中之湿浊。然胃中湿浊之盛，非一般燥湿化痰之品能除，须用燥湿化痰之峻药——白矾，以峻化胃中壅盛之湿浊，并取其沉降之性以降上逆之胃气；又以郁金、枳壳、木香调畅气机，使气顺痰自祛；茯苓健脾化痰，并利小便使邪有出路；大枣生姜调和诸药并顾护胃气。诸药合用共奏滋肝阴、柔肝体、缓肝急之功，使肝之疏泄功能恢复正常，则“气血冲和，百病不生”，呕吐自除。
（编辑：湘泉）
作者：林旋龄，张洪义
改编自：张洪义教授辨治疑难杂症验案3则
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