张锡纯论治“胃气不降”探微

文/郭小洪，等‖来源：

导 读：通过对《医学衷中参西录》中相关内容进行分析总结，以揭示张氏论治胃气不降之精髓。胃气不降常常导致呕吐、呃逆、噎膈、吐衄等病，张锡纯论述胃气不降以中气升降为前提，认为胃气不降与冲胃上逆、中气不足、寒热失常、木土不合相关，并易上干犯肺。在治疗上以镇降逆气为主。

张锡纯为近代中西医汇通流派深有影响力的人物之一，所著《医学衷中参西录》[1]，曾被誉为中医界“第一可法之书”。其阐发医理、组方论药、辨证施治注重从实际出发，绝不妄谈空谈；治学尊重经典，而又有发明创新，更亲试药物，熟识药性，对单味药物了解确切，故常用药如神，配伍精当，敢于放胆重用；对疑难杂症、危急重症的治疗多独出己见，立起沉疴。本文主要将《医学衷中参西录》中论治“胃气不降”的主要思想总结如下。
1 “中气升降”概述
中气位居中焦，乃人身诸气按分布部位所划分，主要指中焦脾胃之气，具有吸收水谷精微，化生气血之功；主气机之升降出入，承上启下[2]。

张锡纯对人身气机协调尤重中焦升降，其受清代医家黄元御“中气”思想影响较深，如寒降汤后引黄元御论述：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆[1]。”黄氏重视脾胃功能，将其比喻为“如车之轮，如户之枢，四象皆赖以维纤[3]。”《四圣心源》中记载：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也[4]。”“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。”他以中气升降立论，阐述人体生理病理，以中土为枢轴，升降运转，左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋，左升右降回旋，形成以“一气周流，土枢四象”为核心的理论体系[5]。正如《素问刺禁论篇》所说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市[6]。”“使”和“市”在此意为“转枢”[7]。脾胃转枢正常，则人体阴阳协调，清升浊降，五脏各安其位。

中焦脾胃的气机表现在两个方面：一是脾胃气机的升降相因。脾胃同居中州，相为表里，关系密切，脾气左升有赖于胃气之降浊，胃气右降又以脾气升清为前提，脾胃升降相因不失，升或降的失常，均可致降或升的不利。二是脾胃为脏腑气机升降的枢纽。中气虚衰，升降窒塞，常导致清浊相干，或水火失济，并其他脏腑气机紊乱，产生各种疾病。如张锡纯论肝病治法持黄元御之论：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降[1]。”认为“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦浓，以听肝木之自理[1]。”

2 “胃气不降”的致病机理
2.1 冲胃上逆，相因致病 冲脉为奇经八脉之一，起于胞中，与任脉相连，与肾脏气化相通，又上隶于阳明。张锡纯认为[1]“肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之痹。”“因冲气上逆，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆。”同时“胃气虚而不降，冲气即易于上干，”更助其上逆之势，冲气胃气，并而上逆，以致“阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两胁疼胀，头目眩晕。”故冲气致病，以气逆为主证，因冲脉上隶足阳明经，又易并胃气上逆相兼为病。此外，肝脉挟胃贯膈，肝气上逆也可导致胃气上逆，并引冲气上冲[8]。故除肾脏之虚外，素性多怒之人，肝气恣横，也可使冲胃之气上逆。其脉象多表现为弦长有力，此乃肝木侮土之象。如张锡纯在薯蓣半夏粥论中说到“弦而有力，为冲胃气逆，脉似热却非真热[1]。”此种弦脉并非由于热胜，而关键在于气逆[9]。
2.2 中气不足，胃气不降 张锡纯认为“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之，亦一气悬之[1]。”此气即中气，是升降协调的冲和之气。中气充盛，则胃腑、肠腑得其息息下降之常；中气衰惫，则胃肠气机失于下行，甚则转而上逆，前言“胃气虚而不降，冲气即易于上干，”痰涎随逆气上行，壅塞贲门，致生膈噎等证。
2.3 寒热失常，胃气上逆 “因寒因热，皆可使胃气不降[1]。”张锡纯认为当时医家对胃气不降多从热论，而对因寒所致胃气不降者，知之者少。他结合黄元御论胃气不降专主于寒及自身经验，认为胃气上逆“因热者固多，因寒者亦间有之[1]”。如中脘湿寒，胃土上郁，可导致浊气充塞，胃气不降。胃气因寒因凉不降，亦可导致阳明厥逆，转迫血上逆而作吐衄，故制温降汤，以半夏、干姜、生姜、厚朴等温补开通之药降其胃气。
2.4 木土不和，升降失常 肝胆司气之开合，脾胃主气之升降[10]。在张锡纯看来：“肝脾者，相助为理之脏也[1]。”肝为刚脏，疏泄全身气机；脾主运化，输布津液于周身。二者同居中焦，互为辅弼。肝木过盛克伤脾土，过弱不能疏通脾土，均可致脾胃之气不能升降，脾失于升清，胃失于降浊，以致津液不能上达，糟粕不能下行，变生胸胁胀满，不能饮食诸症。其治又重在“升脾降胃，培养中土[1]”，而“少用理肝之药[1]”。张锡纯解释《内经》论厥阴治法之“调其中气，使之和平”为：“所谓调其中气者，即升脾降胃之谓也。所谓使之和平者，即升脾降胃而肝气自和平也[1]。”
2.5 胃气不降，上干犯肺 张锡纯论吐衄遵黄元御之论：“肺为病标，胃为病本，胃气不降，金火无下行之路也[1]。”他认为吐血之证，多因胃气挟冲气上逆，而衄血之证，多缘胃气冲气上逆，并迫肺气上逆。所谓“血源于脏而统于经，升于肝而降于肺……肺胃不降，则血病上逆[1]。”

3 治疗用药大法
3.1 降其逆气，重用赭石 通降是胃的重要生理特性，降则和，不降则滞，反升则逆[11]。凡胃气不降之病，“上则为胀满，下则为便结[1]”，久则兼有呕哕、呃逆、吐衄等证。故张锡纯以降逆气为第一要法，既降胃气，又包括降冲气、肝气之上逆。
降逆气之药“非重用赭石不能奏效[1]”。张锡纯总结发现赭石的六大特点：（1）重坠之力可引胃气下行；（2）引胃气直达肠中以通大便；（3）镇安冲气；（4）制肝木之横恣；（5）引浮越之相火下行；（6）性非寒凉开破，不伤气分。其用赭石只要对证又必生用重用，甚则作散剂冲服而取捷效。如治周良坡夫人之呕吐，大便不通，虽怀疑有妊，仍单用生赭石二两煎服，不效，继用至四两，其中三两煎汤，一两为散调服，“其结遂开，大便亦通，自此安然无恙，至期方产[1]。”
对降逆气之药除推崇赭石，张锡纯对半夏及大黄也有很高的评价，“半夏为降胃安冲之主药[1]”，于冲胃上逆之呕吐、膈食、吐衄诸病尤为对症，又认为必用清半夏以温水洗去矾味才不失其药性。而“降胃止血之药，以大黄为最要[1]，”并举《金匮要略》之泻心汤治吐衄为例，认为此证是“阳明胃腑之热上逆冲心[1]”所致，故用“大黄直入阳明之腑，以降其逆上之热[1]。”
3.2 升降相因，寒热相济 人身气机，左升右降，又必以药性之升降来调治气机升降失常。张锡纯治胃气不降虽以降逆气为主旨，然必辅以升气之品。如重用赭石等镇降之药，“恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也[1]。”而肝气不升，胃气不降之证，若用赭石降胃时，因赭石为金石镇坠之品，伤胃碍气，“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升[1]”，故用生麦芽、茵陈升肝以还其左升右降之常；当遇肝气上升太过，并迫冲气、胃气上逆者，因肝性调达，又不可只用镇降之品强制之，恐“激发其反动之力”，而辅以麦芽、茵陈“顺肝木之性使之柔和[1]”，舒肝气使不至过于升提。
张锡纯制方，一药之性太过者，必佐以相反之药制之，寒热相济，使全方平和为要。如治肝郁多怒，胃郁气逆之吐衄，制秘红丹，平肝之药以桂为最要，降胃止血独重大黄，而大黄单用则失于寒，肉桂单用则失于热，“两药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无疑[1]。”
3.3 随证制宜，兼顾病因 同是胃气不降，但有种种病因之不同，虽以生赭石等降胃之药为主，因病因之不同，又当随证变通。因热所致者，佐以瓜蒌仁、白芍之品；兼虚者，与人参同用；因凉者，加干姜、白芍；因凉兼虚者，佐白术；因下焦虚损，冲气不摄所致者，以生山药、生芡实诸药补敛之；而吐衄久不愈者，需加龙骨、牡蛎、三七诸药以收敛疏导。
4 结 语
从《医学衷中参西录》中所载医论和医案可以看出，张锡纯主要从中气及冲肝之气之升降来论述“胃气不降”诸症。其治以镇降逆气为第一要法；深谙药性，故用药能左右逢源，切中肯綮；制方于升降寒热又权衡于心，务使和平，深合法度。
参考文献
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（收稿日期：2014-07-09 编辑：蒋凯彪）
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