宏观统率微观——什么才是有用的临床信息？
转自：谭亚娣
http://mp。weixin。qq。/s?__biz=MzIzNDc2NjAwMQ==&mid=2247484666&idx=1&sn=180f43d5942670715f047ee1c51f6b79
先出一个思考题：
建设都江堰水利工程，是否需要知道水的化学组成？
换句话说：
水的化学组成对于水利工程是否是必要的知识？
显然，答案是清晰的。某些微观知识对于特定的人类生存用途，是不必要的。对很多问题，有宏观的认知就足够了。
这就引入本篇的正题，江苏省社会科学院俞天印老师，同时也是有半个世纪临床经验的资深老中医的一篇临床心得：
宏观统率微观，执简驭繁而避免流散无穷
——以典型重症疾病（肝脓肿并发肺部感染及脓胸）为例，讨论中、西医治疗理念以至整个理论的区别
中西医从治疗理念直至整体理论有何根本区别，不妨从以下具体典型病例结合医理分析，便可看出二者之种种区别！
一、病情介绍以及治疗经过
典型病例如下：二型糖尿病等基础病患者的肝脓肿并发肺部感染及脓胸
患者刘先荣（患者同意用真名），男，64岁。2019年3月1日入住宜兴市xx医院。3月19日出院,依据出院记录,其病情摘要如下：
入院后，根据肺部全腹增强CT而诊见：右侧胸积液，局部包裹性胸腔积液，肝外缘脓肿形成伴腹腔积液。(入此院前，在南京全国著名的某三甲医院已行胸腔闭术引流术,术后的痕迹见以下附件【1】）。
经过治疗，病情较前好转，3月19日院方同意患者出院要求。
出院记录显示，患者除上述主要疾病，仍然患有：
1、二型糖尿病、2高血压一级、3肝脓肿、4腹腔脓肿、5脓胸、6肺部感染、7低蛋白血症、8中度贫血。
医院中医诊断：消渴病（气虚血瘀证）
2、出院记录还显示患者肝、肾、心多项生理指标异常，（下面的小字大家一眼扫过去就好，不用阅读，只是表示这些都是流散无穷对于治疗未必有用的信息但是检测了一大堆）例如：降钙素原示血气分析示葡萄糖:9。 Ommo1/L↑、离子钙:1。09mmo1/L↓、 PH值:7。47↑、氧分压: 82mmHg↓、碳酸氢根离子:27。7mmo1/L↑、全血压积:28%↓、剩余碱:4。0mmo1/L↑。血常规+CRP示白细胞13。23*10^9/L↑、淋巴细胞比率:18。70%↓、中性细胞数：9。71*10^9/L↑、单核细胞:0。86*10^9/ L↑、红细胞：2。73*10^12/ L↓、血红蛋白:73。00g/L↓、红细胞压积:22。80%↓、平均血红蛋白量:26。7 pg↓、血小板:462。00*10^9/L↑、血小板压积:0。366%↑、 C反蛋白:16。9mg/L↑。心肌酶谱示谷草转氨酶:10。 0U/L↓、肌酸激酶:21。 0U/L↓、肾功能示肌酐:36。 5umo1/L↓、电解质示钠:132。 Ommo1/L↓、氯:96。0mmo1/L↓、钙:2。00mmo1/L↓ 。凝血功能示凝血酶原时间:15。5S↑、纤维蛋白原:5。12g/L↑、抗凝血酶m:61。2 %↓ 、 D-D二聚体:0。84mg/L↑ 。03-03査:甲功3项、空腹葡萄糖未见明显异常。尿常规示红细胞:3l。60/u1↑;肝功能示白蛋白:26。lg/L↓、球蛋白:45。7g/L↑、白球比:0。6↓、谷丙转氨酶:3。0U/Li 、谷草转氨酶:9。3U/L↓、总胆汁酸:12。1umo1/L↑、甘胆酸:3。17ug/m1↑、前白蛋白: 111。5mg/L↓、C-反应蛋白:53。73mg/L↑、血脂示游离脂肪酸:0。08mmo1/L↓、低密度胆固醇:1。24mmo1 /L、↓;糖化血红蛋白:9。 3%↑;肿瘤标志物示糖类抗原72-4:15。46U/mL↑、铁蛋白:845。 6ng/mL↑、FPSA/ PSA:0。21↑。心脏彩超示心脏提示左室舒张功能减退,未见节段性室壁运动异常。颈动脉,下肢动脉彩超(2019-03-02) :颈动脉提示双侧颈动脉斑块形成 (左侧较大的范围约22。4 X2。6, 右侧较大的范围约l1。 lx1。 4) , 下肢动脉提示双下肢动脉斑块形成(左侧其中之一范围约4。0X1。 8, 右侧其中之一范围约4。8x1。8) 。心电图: 1、窦性心律 2、I度房室传导阻滞。……右肺炎性改变……主动脉及冠状动脉硬化。……03-05 胸腔引流管分泌物培养+药敏示肺炎克雷伯菌:阳性、哌拉西林/他唑巴坦:敏感<=4、头孢他啶:敏感<= 1、亚胺培南。:敏感<=1、左旋氧氟沙星:敏感<=0。25； 复査血常规示白细胞: 14。11*10^9/L↑、淋巴细胞比率18。80%↓中性细胞数10。32*10^9/L↑、单核细胞 0。96*10^9/L↑、红细胞：2。45*10^12/ L↓……
3月17日出院前两日体温虽然得以控制，经复查白血球仍高达10。48※10^9/L↑，肝、右胸和腹腔脓液未获清除，引流管仍置体内。
根据入院后各项检查，肝、肺、腹腔中脓液显然为细菌感染重症，又由于患有二型糖尿病、高血压、贫血，以及多项异常生理指标，因而免疫力和体质极其低下。由此也可见其病情之严重和治疗之难度！据查现有同类病案资料,此案为罕见重证之一！据文献介绍，此类病存在一定死亡率。
面对如此感染重症，中西医如何下手治疗呢？
【西医】：上述报告显示，西医对该病变的细胞以至生物分子，在微观结构上诊断十分详细，十分精确，几十项定量指标确凿无疑。在治疗手段上，已用多种西药，当然包括最新的抗生素。但仍然没能清除肝、肺的脓肿！病人实处于极度衰竭中，仍面临感染继续加重危险！
【中医】
患者出院后，当日随即就诊于笔者坐诊的宜兴南京同仁堂。
中医辨证思路和处方
就诊时，患者呈痛苦面容，脸色灰暗，精神萎靡，语音低微。脉象、舌象为：右脉：缓弱，寸沉小，关小细弱，尺沉小涩；左脉：缓弱，寸沉小，关浮洪，尺长，反大。舌象：浅红色，润，净苔，中裂纹。
通过四诊手段，对本病作出如下辨证：热毒蕴结；肝、脾、肾气血虚亏；本虚标实。
然后据此遣药组方如下：
金银花50（以下皆为克单位）天花粉30 知母12 薏仁米50 当归40 黄芩15 牛蒡子15 白芍30 熟地20 鱼腥草12 白蒺藜20 生晒参20 炒白术40 茯苓40 清半夏15 陈皮12 黄芪90 川芎20 桃仁18 红花8 川牛膝18 枳壳12制附子9 干姜15 香附10 黄柏10 玄参20 白芷15 女贞子30 山药60 郁金30生甘草15 6付
患者初诊后服了6付中药，以后自己又按照原方连服12付。随后逐渐康复，生活已能正常自理。
同年5月,患者的血清化验报告单,全血化验报告单,和肝脏B超扫描报告单皆显示脓肿全部消除，多个指标正常。（限于篇幅，此处附件略，完整医案已发于《医药卫生》杂志，2020年№1，P232—233）。
二、讨论
1、关于疾病本质的认识
西医对此病本质的认识，对脓肿从细胞、分子层次上描述十分清楚，包括对肝、肾、心多项异常生理指标的描述，确已达到精准程度。
然而，如果仅仅是微观上、实体上的定量的描述，就认为是该病的本质认识，但是实际的疗效却证明了这种认识是片面的。
本例检测的的微观数据虽多，仍未抓住本质，其认识是流散无穷。
而中医，对该病的本质表述为三个方面：“热毒蕴结；肝、脾、肾气血虚亏；本虚标实”，这就是从宏观上、整体上认识到的疾病本质。依据此本质，制定相应的治疗原则和手段，最终达到治愈该病的目的，体现出执简驭的功效和巧妙！
从整体着眼，是处理好有关脏腑之间的相生相克的联系。对于肝脓肿，如果单纯清热解毒，那还是表面的，片面的，还需要结合脏腑功能相互生克等原理，尤其是着重肝功能调整，故与疏肝、理气、养血原则相配合，故方中多用入肝经白芍、熟地、郁金等药。
肺部气虚感染重，必须重用培土生金方药，如四君、二陈类，其中人参、白术，外加山药、薏仁米皆重用。薏仁米主治肺痈，又化湿健脾,标本兼治 。
整体联系还表现在处理好扶正却邪的关系。本病由于气血虚弱且血瘀，又必大力扶正，故重用养血化瘀的黄芪、当归。
又，几味寒凉药物量大力专，为防气血偏于沉降，故又配用制附子9g和干姜15g，与上面重剂黄芪当归为伍，从而使得阴阳调和，气血易于和畅化脓解毒。
上述清热解毒、强肝健脾、活血化瘀等几个方法，是相互密切配合的。如此辨证用方，既抓住了主证，又兼顾脏腑之间的有机联系，以及病机的复杂变化；既能有效怯邪治标，又能扶正治本，对本虚标实者，尤须处理好二者之间的关系。
如此，体现出从宏观整体上执简驭繁的高效性，原则性和灵活性！
至此，我们可以看出中、西医关于生命宏观与微观的认识差别。
着眼于宏观，才能把握整体。人作为与环境密不可分、能自我调控的复杂巨系统，其若干整体质才是生命的本质！若以为从微观形态结构就能把握生命本质，这是方向性的误区。实践不断证明这一古老的哲理：整体大于部分之和！
可喜的是,这一哲理得到某些现代的自然科学家的认同和尊重。
如美国科学家、遗传算法发明者约翰H霍兰，在研究复杂系统尤其是有机系统时，认为：“生态系统与免疫系统……在这复杂的生物圈里，物质、能量和信息等结合在一起循环往复。事实再次验证了这一点，整体大于部分之和。”［1］
他还说：“为CAS(复杂适应系统 plex adaptive system)建立理论是非常困难的，因为CAS的整体行为不是其各部分行为的简单相加，CAS充满了非线性……非线性意味着我们通常使用的从一般观察归纳出的理论工具……都失灵了。”［2］
美国分子生物学家斯蒂芬罗思曼博士，以其对蛋白质分子膜传输的开创性研究闻名于世。他深刻而尖锐地指出：“还原论思维方式……将无可挽回地导致两重深层的混淆与误解：第一层混淆与误解，是将生命的物质体现等同或归因于生命本身；而第二层混淆与误解则仅将生命组成部分之加和错定为生命整体本身。”［3］
他还说：“从还原论者眼皮底下溜走的，是事物全面的和整体性的特性。……不管我们对那些构成部分的知识可能多么了如指掌，我们也不可能孤立地从系统形形色色的部分属性中理解其整体现象。”［4］
故他认为：“依据还原论的方法对生命本质的认识，是永远不可能实现的。”［5］可见还原论的微观决定论应视为方向性的偏差，当今更应作如是观！
对于如何从宏观整体上处理好疾病与健康问题，中医理论具有方法论价值和意义：
“中医……的整体科学性不仅体现在以整体观统摄全局，贯彻始终，同时体现在将许多学科有机地结合在一起……普里高津与尼科里斯在他们合著的《探索复杂性》一书中指出，中国文化具有‘整体和谐’的特点。这种整体和谐是由各种对抗过程间的平衡所造成的，哈肯认为，中国古代文化的整体观点对他研究协同学非常重要，李政道教授指出，现代物理学、现代天文学的前沿领域……夸克等等研究就应当从中国古代文化中寻求关于整体、和谐的思想帮助，而不能应用西方以分析为主的还原论的方法。生命科学是复杂性系统科学，人体是多系统的有机组合而成的功能性整体……直至今天，还原论的思想和方法依然占主导地位，但人们对人体的整体性认识也在不断深入、不断拓展……现代医学已开始摆脱机械观还原论的束缚，逐步向整体性、复杂性的新领域迈进，由此我们也体悟到中医学的整体观念具有何等深刻的认识论意义。”［6］
综上所述可知，系统整体以下的微观各层次的价值，仅仅在于依次逐级支撑最高层次整体质的存在，斯蒂芬罗思曼博士曾以基因为例说明低层次的有限性：“基因只是生命体的仆从，而非它的主人。最重要的是基因和蛋白质本身并不负有生命所具有的众多整体特征……”，［7］低层次的各要素经过复杂的组织结构综合作用，使系统整体最高层次产生质变——系统整体才具备的性质、功能。
但重要的问题在于，对宏观整体如何实行有效的调控呢？这里论及从外部调控方法。中医理论给予的启示是，只须对投射到整体层次上的信息（有诸内，必形之于外）加以整理，编定调控指令、程序，无需直接涉及低层次的结构、要素的方方面面。这如同计算机运行,微观层面上使用二进制机器语言,但宏观层面上更使用几种编程语言,构成软件,执行不同的调控程序,以完成不同的任务。编程语言虽不直接涉及微观层面,但却能有效地操控系统整体。只是软件操作要领即指令必须是简捷、模糊的定性描述。宏观上的描述，必然是定性、模糊的。这可定为调控软件的规则。
至此我们就应领悟到，中医学的理论体系，原来可视之为生命的调控软件。它运用定性、模糊的语言，它没有也无需涉及微观结构，然而却能非常高效地纠正机体整体的阴阳失偏状态，包括微观结构上器质性病变。这就证明，如此高功效调控软件的设计，确是非常成功的！中医学是目前人类运用宏观整体论的一个典范，无论是目前对于纠正单一生物医学的弊端，还是对未来超越中、西医学创立新医学，无疑具有重要的方法论意义。正如学者所言：“在当今世界文化多元化的态势下，努力发挥中医学的优长并将其与现代科学特别是与现代医学进行互补与整合，建立融中西医学思想于一体的21世纪新医学，正在成为不少有识之士的共识。”
参考文献
［1］［美］约翰H霍兰 著 。《隐秩序 适应性造就复杂性》(M)，周晓牧等译。上海世纪出版集团 上海科技教育出版社,2011,8:4，
［2］同［1］:6
［3］斯蒂芬罗思曼 著《还原论的局限 ——来自活细胞的训诫》 (M)。李创同 王策译。 上海:世纪出版股份有限公司译文出版社 ,2006:1
［4］同［3］:37
［5］同［3］:3
［6］ 邱鸿钟 主编 王永炎校《中医学的科学思维和认识论》(M)， 科学出版社，2011:67-68
［7］同［3］:7
［8］「德」H。哈肯著 《信信与自组织》 四川出版集团 四川教育出版社，201年4月第2次印刷，译者序p005
［9］同［8］，p006
