一例虚实夹杂的成人咳嗽案
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一例虚实夹杂的成人咳嗽案
陈医生为中医，凭着对中医这个行业的执著热爱，近10年一直临床、看书、学习。但他总有中医处方无法入门的感觉。近期学习了“五味子中医学堂”的课程后，豁然开朗，有了找到处方感觉的欣喜。尤其是治疗小儿咳嗽，用我的方子似乎一拿一个准，曾经有过1~2个案例失误，也在我的线上指导下很快拿下了这个患者。
但陈医生的妻子，她的咳嗽基本上一咳就是很夸张严重的激烈咳嗽。咳到要去医院输液才会慢慢好下来。每次都要西药解决。陈医生没跟我学习以前找过一些中医，也没怎么能治好。但他学了后也还是没能治好。这次他妻子再次外感咳嗽，通过5次诊疗，至少可以从很严重的程度降下来，但最终还是反复，关键是陈医生无法分辨是什么原因导致。最终决定让我来处方。
这个案例属于虚实夹杂的成年人比较难治的咳嗽。我曾经说过：没有我治不好的小儿咳嗽！但我始终不敢说：没有我治不好的咳嗽。
因为小儿毕竟五脏未虚损，辨一下寒热，宣散为主基本没问题，但成年人五脏虚损各式各样，何况有些咳嗽为体内恶疾所致，治疗困难极大，需要不停试错。
本例患者外感风热，但治疗时始终清热不足，外热内闭加上脾肾不足，导致咳嗽迁延难愈，这种咳嗽儿童中极少见，但最终还是2次痊愈。这里要感谢那张我看不懂的“冬季咳嗽方”，而本案也有很好的学习价值，现记录并分析如下：
陈医生妻，2021年12月21日咽痛感冒，第二天喉咙痛痒，鼻塞，头晕，头痛，全身酸痛，特别是脚和背。咽干，一痒就咳，躺下睡觉咳的更严重。陈医生处方：荆芥10g、防风10g、羌活10g、麻黄6、葛根60、杏仁12、柴胡15g、黄芩12g、连翘30g、辛夷花10、僵蚕10、玄参30、板蓝根30g、桔梗10g、甘草10g。3付。
按语：第一诊处方基本没有问题，咽喉痛痒的感冒，肯定清热。全身酸痛宣散利湿。
2021年12月25日二诊：睡觉咳嗽没之前那么严重了。头身痛等已好。只剩喉咙痒，痒了咳，咳到遗尿，咳到咽痛。大便溏。有点痰。处方：麻黄6、杏仁15、生姜5片、麦冬10、蝉蜕3、僵蚕10、玄参30、瓜蒌皮30g、桔梗10g、炙甘草6g、白芥子15、苏子30、莱服子20、益智仁5。1付。
按语：这张方子有问题了。1.首先余热未清，当清余热，不能一下子就转宣散止咳。2.上方麻黄耗散太过，伤了肾气，故咳嗽遗尿。3.我的治疗咽痒咳嗽的经验用药：麻黄、杏仁、桔梗、僵蚕、瓜蒌皮，都为理气宣散，脾肾不足时，理气宣散的效果并不好，此为“体用”和“标本”的关系。
2021年12月26日三诊：昨晚咳了一晚上，没睡好。咽痒咳，突然咽干咳，咳时头痛，严重时遗尿。大便溏。（本想请教方老师，但自己研究了下认为还是药开的偏热了，所以决定自己结合前面几次，重开方子）处方：黄芩15g、鱼腥草30、蝉蜕6、麻黄9、僵蚕10、玄参30、瓜蒌皮30g、桔梗10g、甘草6g、紫菀30、款冬30、浙贝母10。6付。
按语：临床经验不足的医生碰到这类难治的患者，往往会有山穷水尽的感觉，上方1付出了问题就马上换药就是信心不足的表现，类似于我以前考试时，临交卷改的答案，往往越改越错。本来上方的问题就是补虚不足，宣散过度，下方还是没有补虚，但此时的清热养阴还是用对了药。
2024年1月4日四诊：上剂药后好了一些，但仍然咳，停药几天。昨晚又咳多起来，咳时偶尔遗尿。处方：蝉蜕6、麻黄9、杏仁15、僵蚕10、玄参30、瓜蒌皮30g、桔梗10g、甘草6g、苏子30、白芥子15、莱服子30。3付。
按语：清热用对，咳嗽好转。但还是没有补虚，咳嗽再次增多，遗尿未改善。我在上课时说过：本虚好比仓库子弹不足，宣散就好比战士上战场杀敌。在子弹不足的前提下，战场杀敌是很难取胜的。下面是这几诊舌苔的大致情况，变化不大，但虚象是很明显的。
2024年1日8日五诊：喉痒，喉塞，昨晚怕冷，现在没有。流鼻涕，鼻塞。
处方：麻黄9、杏仁15、僵蚕10、玄参60、陈皮30、瓜萎皮30g、桔梗10g、甘草10g、紫菀30、款冬15、前胡15、鱼腥草30。2付。
药后咳嗽反复，治疗无进展，陈医生于2024年1月9日找我网络处方：
当时舌苔如上。
刻下：
喉痒就就咳，很严重，舌头感觉不舒服，舌尖有点痛，咽干，咳的严重时会遗尿。白天晚上都咳，晚上比较严重。特别是睡觉前，早晨起床也咳，有点点痰，但是不多。我处方：仙鹤草60、瓜蒌皮15、桔梗9、清半夏9、僵蚕9、蝉蜕6、玄参30、杏仁12、炙甘草12、生姜3片。3付
按语：患者素体不足，麻黄用几天就可以，不然耗散太过。但肾虚也不是很严重，用仙鹤草提升一下中气，同时有止咳作用，观察3付。
效果：患者三剂药喝完后，咳嗽好转，但仍然咳。还是咽痒就咳，不咳时似有痰堵在喉咙，晚上子时咳的比较严重，咳严重会遗尿，大便不顺畅。咳声比较空，像肺里出来，严重时咳到呕。
处方：麻黄10、白果6、藕节15、地鳖虫6、桔梗9、杏仁15、瓜蒌皮15、僵蚕9、蝉蜕6、炙甘草15、生姜3片、苏子15、射干9、莱菔子15、生白术30、生山药50。4付
效果：4剂喝了有效，续方2剂咳嗽愈。
按语：本案最终的治疗成功，还是得益于我收录的那张“冬季咳嗽秘方”：麻黄10、白果6、藕节10、土虫3、桔梗10、杏仁15。这张方子来源于哪里已经查不到了，原方说：一般患者不超两剂就愈。我在讲“咳嗽”的课程时说过，这张方子我之所以收录，就是因为组方奇怪，但似乎又有道理。
经过几次使用，这张方子已经成为我治疗难治性咳嗽的一个杀手锏。但凡干咳，普通处方换3次没效果的，我就用本方，到目前为止没有失过手。
后来慢慢发现，这张处方还是用我的治疗咽痒的基础用药：麻黄、杏仁、桔梗，在用白果收敛，地鳖虫活血，但为什么用藕节，至今无解。那么这张处方的主治也就出来了：冬季、咽痒、干咳。
一般咽痒咳嗽，少了麻黄似乎效果就是差，但麻黄对正气的耗泻又很厉害，本案患者本来就肾虚，所以首诊不敢用。后来选用山药补肾后，再加上麻黄就能补泻平衡了，况且山药牛蒡子，是张锡纯最喜欢用的止咳药对。
我一再强调：中药有效不是所谓的“有效成分”，是配伍！好比水能解渴，你说是“氢”解渴，还是“氧”解渴？都不是，按比例组成结构才能解渴！同样，处方要有效，寒热、虚实、气机升降，一语道毕！
只是要将这些“道”，体现于处方的组合平衡，又要精简，太难！
