王宁元 | 伤寒派腹诊的基本方法（全网最全）
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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伤寒派腹诊
腹诊，即腹部的触（切）诊，即通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。
腹诊者，乃医者应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、探等手法，对胸腹部临证出现的各种腹癥、腹症、腹证与腹候等，而得出腹诊的辨证结果。
也可以说，腹诊是又一种辨证方法，即腹诊法，从而直接指导临证施治之谓也。腹诊的临证意义，是腹诊之应用与临证，具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。
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腹诊的一般注意事项
因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。
检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。
还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。
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外形的观察
（1）腹壁的色调、营养状态
皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。
若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。
（2）肋弓角
以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。
（3）腹壁的形状
腹部的形状通常分为腹部较胸部膨隆、平坦、凹陷三大类型。
腹部膨隆的场合，表示半表半里、气血充实、腹部气滞、腹部水滞。
在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。
在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。
在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。
腹部陷凹者，提示半表半里、内里气血虚衰。
在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。
小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。
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腹诊的方法
进行上述外形观察后，接下来便是腹部触诊。
腹壁出汗情况、皮肤温、整体紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）等从整体至局部进行观察。
（1）腹壁汗出
将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。
稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。桂枝汤、柴胡桂枝汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。发粘的汗液多为里热所致。麻杏甘石汤、白虎汤等适应证的患者多见此种汗出。
（2）腹壁的皮肤温
腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。
人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。
（3）肠蠕动亢进的有无
在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。
出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。
（4）胃肠气体的多少
通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。
结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。
（5）腹力（腹壁紧张度）
通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度。
明显充实者为5/5
中等程度者为3/5
明显软弱者为1/5
（6）腹直肌的紧张度
诊察腹直肌的紧张状态方法：使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。
腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。下腹部腹直肌紧张，提示济生肾气丸、金匮肾气丸、六味地黄丸。
（7）心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）
心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。
心下硬（鞕）：
心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。
（8）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）
左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。由自觉要素和他觉所见形成。
大柴胡汤适应证的病态最为显著
（9）脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）
用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。
因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。
脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如：苓桂术甘汤，苓桂甘枣汤，良枳汤，桂枝加龙骨牡蛎汤等。
（10）胃部振水音（心窝部拍水音）
胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。胃部振水音是一种表示心下部有水滞的症候。
（11）小腹不仁
小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰状态。
提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。
正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。
该症候也意味着肾的虚衰。
脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。
（12）脐旁部抵抗、压痛
脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。
这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。
（13）回盲部抵抗、压痛
用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。
（14）乙状结肠部抵抗压痛
用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。
（15）腹股沟部抵抗、压痛
有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一。
有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。
脐旁、左右小腹、脐下部位
抵抗、压痛
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王宁元 | 伤寒派腹诊之一：胸胁苦满
王宁元 | 伤寒派腹诊之二：心下痞
王宁元 | 伤寒派腹诊之三：脐旁小腹压痛
王宁元 | 伤寒派腹诊之四：脐旁悸动
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