王宁元《汉方诊疗三十年》精读（二十三）
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
人参汤 桂枝人参汤证 茯苓饮
192、主诉咯血的无发热肺结核
一九三七年一月十六日初诊，患者为二十三岁男性。三年前患肺结核，时有咯血。体温偶尔超过37℃，易疲劳。食欲一般，有时心窝部发胀。大便一天一次，遇冷天则尿频。特别是唾液多而稀薄，吞咽下去时感到很不舒服，就不断地唾出。有时出现眩晕，无咳嗽，脉细，脉搏58次/分。因肢冷证而手足发凉不适。腹部并非软弱，但因皮下脂肪缺乏，腹壁犹如胶合板一样菲薄。
《金匮要略》有关肺痿条文曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”该患者正属于肺中冷之证，于是考虑用甘草干姜汤。又因其存在易疲劳、心窝部胀满的症状，便投予了甘草干姜汤加人参和白术即人参汤治疗。
服该药一周后，身体自觉温暖，心情爽快，眩晕停止，唾液减少。继续服药一个多月，一般情况均良好，遂即停药。
后来收到患者的信件，称未再发生咯血，身体健康。
最近该患者介绍并陪同另一人来诊，看到他生机勃勃，血色亦佳，犹如变了个人一般，我也吃了一惊。
193、主诉腹泻和夜间多尿的老人
一九三五年二月二十日初诊，患者为家住深川的六十八岁男性，在同爱医院被诊断为肾脏萎缩和肠炎并进行治疗，我在该医院成立的东亚治疗研究所出诊而遇到该患者。
主诉夜间多尿（五至十次）和腹泻。因而影响睡眠。若饮酒一两左右，则尿次数减少，能够入眠。大便开始是软便，后面是水样便，无腹痛和里急后重。无浮肿和口渴，食欲尚可。舌湿而苔白，心下痞硬。
根据以上症状，给予了附子理中汤。
对于夜间多尿症，如果是老人，多用肾气丸，也一度考虑该患者为肾气丸证，但因其全无口渴和口干，而有腹泻和心下痞硬症状，便否定了该证。心下痞硬和腹泻多见于甘草泻心汤证，但甘草泻心汤证并无夜间多尿。腹泻和夜间多尿虽可见于真武汤证，但因该患者有心下痞硬，便否定真武汤而使用了理中汤。
《类聚方广义》〔尾台榕堂（1799-1870）对吉益东洞（1702-1773）所著《类聚方》进行阐释的医著---译者注〕理中汤条云：“老人每于寒暑之际，下痢，腹中冷痛，沥沥有声，小便不禁，心下痞硬，干呕而难治者，宜该方。若恶寒，或四肢冷者，加附子。”于是便使用了理中汤加附子。
二月二十七日再诊，患者于长期腹泻后大便终于成形，胃肠感觉舒服。芤脉略变得紧凑，心下痞硬也减轻，但尿的次数未减。于是，将附子以外的药物各增加1.0克，又给予了七天的药量。
三月九日来院，诉腹泻数年来大便开始变硬，变成每天一次，心情非常好。但是数天前出现浮肿，并且尿次数仍多，有时甚至一个小时数次。心下痞硬已消失。
于是，改方为肾气丸。
当积累诊察该患者的时间约有十数个小时的时候，本所、深川一带遭受空袭而化为灰烬。同爱纪念医院虽然幸免毁于火灾，但东亚治疗研究所的诊疗工作无法进行下去了。其后，也就失去了该患者的消息。
194、人参汤备忘录
人参汤又称理中汤。其脉多见沉弱或沉迟，也可见到沉弦、浮大，但无论何种脉象其共有的特征是无底力。腹诊特点是腹部软弱无力、有振水音，或腹壁发硬如板状。
人参汤证，有食欲不振或食后感觉胸脘痞塞不通的表现。有时有胃痛和呕吐。因肢冷证而尿量多。或有腹泻，或不腹泻。口中有淡而无味的口水上泛，或不断有淡而无味的唾液于口中存留。这些症状依从古人的说法，为里有寒，因而用人参汤温其里寒，病情便会好转。
人参汤服用数次后，会出现身体浮肿。这是一种好的征象，但如果想尽快消除这些浮肿，宜用五苓散，服用二三日可好转。
人参汤加附子为附子理中汤，用于人参汤证里寒甚者。
桂枝人参汤证与人参汤证相似，用于有悸动或体表有热的时候。可参考下述案例，探讨该方的用法。
195、心窝部悸动而疼痛
六十八岁老妇人，诉十年前胃痛久治不愈时用汉方治疗获效。
这次疾病是约一年半前发生的，心窝部悸动并疼痛。疼痛向胸、背部发散，于空腹时加剧，并且夜半之后疼痛持续发生二个小时左右。疼痛时几乎都出现尿频，多次上厕所，尿量亦多。大便三天一次，脉浮弱，舌无乳头，呈裸肌状，干燥。
全腹部软弱，脐上可触及悸动。但是腹部任何部位均无压痛。
我投予桂枝人参汤治疗。仅服药五天疼痛便完全消失。但仍有便秘，于是仍给予前方七日量。但服药后出现恶寒和头痛，便于上方中加芍药、附子和茯苓。恶寒消失，大便亦通，身心感觉良好，长期的病痛似乎已经忘记了。后来意识到，该患者从一开始即应该给予桂枝加苓术附汤治疗。
196、伴有高热的腹泻
患者为肤色浅黑、消瘦的八岁男孩。该患儿的家庭成员都是汉方医学的信赖者，不论患了什么病都来我这里就诊。
这次家长来求药，诉患儿从前半夜体温曾达39.0℃，并有腹泻。我便未加诊察，给予了一日量的葛根汤。到了傍晚接到电话，诉体温上升至39.5℃，腹泻又加重，邀我往诊。
往诊，患儿体温高于39.0℃，但脉弱，至数较少，呈迟弱脉象。微恶寒，口不渴。大便如水下注，无里急后重。问及服用葛根汤后有无汗出时，回答说没有。第一次服药后很快就吐出来了。无食欲，精神萎顿。
于是，从恶寒和发热而知有表热，从脉迟弱、腹泻和口不渴而知里有寒，于是便诊断为桂枝人参汤证。服药二天后便痊愈了。桂枝人参汤治疗表热里寒的腹泻，以桂枝去其表热，人参汤散其里寒。
桂枝人参汤证脉象浮弦，稍按似乎有力，重按则底力弱。
197、时时发热的腹泻患者
患者为三岁的男孩，平素易患感冒，感冒常引起哮喘样咳嗽。
这次发病在十五天前，一天有二、三次水样便腹泻，时时出现发热，食欲不振。
投予桂枝人参汤。服药三天后腹泻停止，食欲增加。
桂枝人参汤为人参汤加桂枝而成，是一首用于表有热、里有寒、有腹泻情况的方剂，其中的桂枝解表热，人参汤温里寒。
出现腹泻发热时，有葛根汤证、葛根芩连汤证和桂枝人参汤。该患者元气衰退，面色不佳，脉也弱，并不符合葛根汤证和葛根芩连汤证，便给予了桂枝人参汤。
198、诉胃脘胀满和失眠的患者
三十四岁妇人。从五六年前开始出现胃部不适，使用多种方法治疗无效。
患者血色不佳，消瘦，胸部胀闷不适，食不甘味，夜间多梦，眠差。肩凝，颈部淋巴结肿大，无疼痛。大便基本上一天一次，时有便秘，尿频。脉沉小，左侧尤甚。舌有白苔，干燥。心下部感觉胀满，胃部有振水音。
投予茯苓饮治疗。
服药一次即觉胸部胀闷减轻，不再有难受的感觉。继续服上方，睡眠转佳，血色、营养状态也好转。患者很高兴，说从来没有吃过这么有效的药。共计服药二十二周，健康状态比生病前大为改善。
199、卧位时泡沫状液体涌上喉咙不得安眠
患者为三十六岁男性，约从十个月前开始，一到躺下睡觉时即出现心窝部被勒紧的感觉，呼吸困难，不知是胃液还是唾液的泡沫状液体涌到口腔，不得安眠。这种症状于仰卧位尤为明显。左侧卧位时有一定程度的减轻，偶尔会呕吐出饮食物。大便硬，三天一次。
腹诊，全腹部膨满，有一种充满了气体的感觉。
对此，我给予茯苓饮治疗。服药后，腹胀迅速减轻，一直存在的胸脘堵塞感消失，并且能够安然入睡了。服药二周后，右侧卧位时仍有胸脘压迫感及口内唾液存积，但左侧卧位时已无任何不适。但是，大便仍然秘结，患者希望能通大便。
于是，投予茯苓饮和小承气汤，大黄为1.0克。大便变得通畅，感觉好转。右侧卧位时也能够安然入睡了。
200、胃弛缓症
患者为二十一岁男性，约一年前患感冒时服用过量的阿司匹林，损伤了胃。
主诉心窝部无力，并有痞塞感。下腹部经常感觉胀满，易疲劳，乏力。有食欲，但进食后感觉不适。大便一天一次。
脐部有振水音，有胃弛缓症的症状。
对于这种情况，可供选用的方剂有人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮等，其中茯苓饮应用于偏于实证者。如果有足冷、尿频、脉弱等症，可给予人参汤或四君子汤，该患者无这些症状，腹部比较有弹力，便投予了茯苓饮。
开始服药后即觉食后的胃部膨满感消失，疲劳感也不明显了。从一九四三年四月八日至八月二十四日，一日未停地持续服药，完全恢复了健康。
（待续）
朔 本 岐 黄
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正 源 国 医
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一 针 一 药
备注“腹诊”
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