王宁元博士：大塚敬节论腹诊 |
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▲大塚敬节像

大塚敬节，日本著名汉方医学家。1978年，授予大塚敬节“最高功勋奖”，这是日本医师会首次为汉方医家颁奖。他投身汉方医学事业五十几年，始终坚持在临床上从事诊疗和研究，尤其在张仲景学术的研究与运用方面具有相当的造诣。

古人曾云：“外感以脉为主，内伤以腹为主”。论述的是：在急性热病外感（外因），应以脉证为主，在表现为慢性过程的内伤（内因）诸病，应以腹证为主，以进行虚实的判断。

一、腹诊法

使患者仰卧，伸直两下肢，两手伸展置于身体两胁，或者轻松地交叉于胸前，注意不要使腹部用力，保持自然放松的心情和姿态。如果向腹部用力，不仅仅会误诊为胸胁苦满、腹直肌拘挛等，还有可能妨碍听取心下部振水音。

笔者一般先使患者伸展两腿进行腹诊，然后嘱其曲膝，使腹肌松弛，再进行一次腹诊。

一般医师位于患者的左侧，使用右手诊察，但在诊察小腹（下腹部）急结时，位于患者的右侧比较方便。

诊察时，首先用手掌轻柔地从胸至腹向下巡按，以诊察腹壁厚薄、悸动等，然后再逐个诊察诸腹征。
二、腹诊的目的

汉方医学腹诊之目的在于知虚实，但仅仅依据腹诊来判断虚实则有时会造成误诊，所以，一定要参照脉诊及其他症状进行综合观察。

古人曾云：“外感以脉为主，内伤以腹为主”，论述的是，在急性热病类外感（外因），应以脉证为主，在表现为慢性过程的内伤（内因）诸病，应以腹证为主，以进行虚实的判断。

其理由在于，在急性热病，病证的变化显著，其脉随之而发生敏感的反应而出现变化，但腹证却不能立即出现变化。反之，在内伤性疾病，其病状的变化缓慢，故可以腹证为主判断虚实。
三、重要腹证

1、腹部软弱无力

腹部总体上软弱无力，弹性差，脉亦沉弱，手足冷者，属里虚证，为真武汤、人参汤、四君子汤等方之证。在这个场合，如果发现还有振水音，亦属里虚证，为上述诸方之证。

腹部软弱无力，肠蠕动不安，透过腹壁可以看到肠的蠕动，亦属虚证，为大建中汤、小建中汤、真武汤、旋复花代赭石汤等诸方之证。

腹部虽软弱但有底力的情况，有属实证者。若便秘、脉沉而有力，即使腹部软弱，也是泻下剂的适应证，可用三黄泻心汤等。

2、腹满

腹部也有实证和虚证之别，腹满便秘者实证多见，但在腹膜炎、肠扭转等场合，即使便秘也多为虚证。下利反而腹胀者为虚证。因腹水而引起腹满的场合也多为虚证。

腹满，腹底扎实有力，便秘，若脉有力者，为实证。腹满，即使腹壁表面发硬，但若腹底无力、脉微弱者，为虚证。实证者，当以配伍有大黄的大柴胡汤、大承气汤、茵陈蒿汤等攻下之，虚证者，可用桂枝加芍药汤、小建中汤、四逆汤等温补之。

3、心下部位振水音

在胃下垂、胃弛缓症等疾病患者，经常可以发现心下振水音。笔者操作方法为，握拳，以拳的指关节背或第二指关节背轻轻叩击，或以中指、无名指的指端轻轻叩击。

有振水音的患者，多为虚证。使用配伍茯苓、术、泽泻、生姜、半夏等药物的方剂，如茯苓饮、人参汤、真武汤、茯苓泽泻汤、半夏厚朴汤等。

4、心下痞硬

指心下部位堵塞胀满且有抵抗感的情况。痞，即堵塞胀满之意。

在具有心下痞硬的场合，多使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、三黄泻心汤等方剂。

5、心下痞

指鸠尾处堵塞胀满的症状，未见他觉的抵抗、压痛。心下痞常伴随振水音。

心下痞多表现为虚证，多使用四君子汤、人参汤等。

6、胸胁苦满

指季肋部胀满感且苦楚不适，在该部位可触及他觉性抵抗、压痛。胸胁苦满可同时出现在左右两侧，但也可在或左或右的单侧出现。
胸胁苦满为大部分柴胡剂的适应证。肝脏、脾脏肿大可视为胸胁苦满，但柴胡剂对肝癌无效。

7、胁下痞硬

指季肋下痞硬。多与胸胁苦满同时存在，为柴胡剂适应症。

8、里急

里急，指腹皮内里，即腹部皮下的拘挛、绷张的感觉。腹直肌拘挛当包括在里急的范围之内。但即使没有腹直肌拘挛，腹膜炎等疾病时腹部胀满突出的感觉也属于里急。

里急是一种虚证患者所见的腹证，所以即使伴有便秘，也不可给予泻下剂。出现里急时常用方剂有小建中汤、大建中汤等。

9、小腹拘急

小腹，指下腹部。小腹拘急，指下腹部拘挛状态。在这个场合，可确认到腹直肌从脐下跨及耻骨周边部位处于拘挛状态。这种情况在下焦（三焦之一，指身体的脐以下部分）虚的场合经常见到，即所谓肾虚之腹证。这种腹证在八味肾气丸证经常见到。

10、小腹急结

小腹急结为桃核承气汤腹证，即瘀血腹证。该腹证基本上出现在左侧髂骨窝处，以按搓式加压手法，可触及呈现反应性急迫疼痛的条索状物。但该腹证几乎不会在右侧出现。此时，必须使患者伸直双腿进行诊察。

诊察小腹急结时，将指端轻轻触压皮肤，迅速从脐旁斜向左髂前上棘，进行按搓样移动。此时，如果存在小腹急结，患者会忽然蜷膝并诉疼痛。小腹急结，较之男性，女性更多见。

11、小腹满、小腹硬满

小腹满，指下腹部膨满，小腹硬满，指下腹部膨满而有抵抗。该腹证有时作为瘀血证出现，但有时却可能是一种痰饮证候。如，条文“小腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证缔也”，其中以小便自利与不利来区分血证还是痰饮。在瘀血证的场合，可使用桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤、抵挡丸等，于痰饮的场合可使用猪苓汤。

12、心悸、心下悸、脐下悸

心悸实为心脏的搏动，虚里搏动亢进者乃心悸显著的状态。被称为心下悸、脐下悸、水分悸动、肾间悸动等等者，实乃腹主动脉搏动显著而波及的表现，指他觉的可以望见以及可以轻易以手触知的状态。

大体认为，上述这些悸动亢进状态，均考虑为虚证，故禁用发汗、泻下、催吐等治法。以悸动为指征，可选用配伍有地黄、茯苓、龙骨、牡蛎、甘草等药物的方剂，如炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、半夏厚朴汤、五苓散等。

——《汉方医学腹诊》（创元社）

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