胡希恕方证辨证应用：桂枝汤方证 | 陈雁黎老
胡希恕方证辨证应用
胡希恕先生的《伤寒论》“方证辨证”，为我们提供了一条临床辨证的捷径。陈雁黎老在《胡希恕伤寒论方证辨证》一书中，展示了跟诊胡老期间实录的230个临证医案。3月5日起我们将连载“胡希恕方证辨证应用”。

桂枝汤方证

**参考处方**

桂枝6～12g，芍药6～12g，炙甘草3～6g，生姜3大片，大枣4～6枚（劈）。
水煎400mL，日1剂，分2次服。

**方解**

1．桂枝汤被公认为天下第一方，祖方之首。仲景书用桂枝76方，桂枝汤出现30次（《伤寒论》27次，《金匮要略》3次），多于大承气汤（出现23次，《伤寒论》19次，《金匮要略》4次）和小柴胡汤（出现18次，《伤寒论》17次，《金匮要略》1次），可谓地位显赫。本方用药仅五味，实括桂枝甘草汤（64）之心下悸欲得按、芍药甘草汤（29、30）治脚挛急，胫尚微拘急；和小建中汤（100、102）治腹中急痛、心中悸而烦三首方剂。仲景桂枝汤类方更有19首之多。所以，功效非凡，应用广泛。

2．诸教材各医家，多认为本方证治法为解肌祛风（或发表、或解表），调和营卫。细读经文：解肌1条（16），发汗8条（42、53、54、56、57、234、240、276），解外2条（44、45），解表1条（164），攻表1条（372），救表1条（91），调和营卫3条（53、54、95），和解1条（387），救邪风1条（95）。
遵上原文，发汗者8条，解肌仅1条，教材认定桂枝汤证为中风表虚证。表虚有汗，何必再发汗？费解。故教材选用解肌。然而，仲景在服药法中强调，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，达到“营卫和则愈”（53）。赵洪钧著《伤寒论新解》谓：服桂枝汤要加服热稀粥一升，二者相加实有小建中汤之义，热稀粥与胶饴同属谷气，“汗源于谷气”（《内经》）。《神农本草经》载：桂枝，辛温无毒，除治上气，咳逆，结气外，还可补中益气。芍药，苦平无毒，除治邪气腹痛、血痹外，还可益气。姜、枣、草甘温，则补益中气无疑。因此，桂枝汤功用实为补中，纠正中气虚、谷气不足所致的阳浮而阴弱。从而达到固表止汗、调和营卫之作用。仲景谓发汗，只能发由谷气而来的小汗，不可发令水流漓之大汗。微似有汗，方可“汗出表和故也”（93）。本篇后曹颖甫《经方实验录》医案，可以说明此论可信。

桂枝汤发汗有8条，而另有酒客（17）、咽喉干燥（83）、淋家（84）、疮家（85）、衄家（86）、亡血家（87），均为阴虚内热之证，仲景告诫，不可发汗，即不可用桂枝汤，可以佐证桂枝汤有温阳补中作用。

3．《胡希恕讲伤寒杂病论》中讲：“桂枝汤既可发汗解热，又可安中健胃滋液，对于精气虚，力不足以祛邪，虽汗出而邪不去者，用之最当。

4．江尔逊谓：“桂枝汤有治外证之功，但绝非发表之剂，而是和剂——解肌和营卫。”

**方证应用**

1．我国人多域广，饮食有多少派，中医就有多少派。讨论医理多歧，处方变化多异。唯仲景方证辨证，有是证便用是方，方证对应，为千古真谛。博大精深，根深叶茂。《伤寒论》第34条所说的桂枝证，即桂枝汤证，凡见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，脉浮弱，苔白不渴，不论中风、伤寒、杂病，即可广泛用之。对发热、多汗、怕风、关节痛、心悸、气上冲、胃脘痛、妊娠呕吐、产后多汗等有效。

2．从《汤液经》的小阳旦汤，到《伤寒论》的第一方，仲景在3万多字的著作中，令桂枝汤出场30次，其组方、加减、主证、八纲辨证、煎服法、禁忌，无不具有代表性和纲领性。历代医家著书，均尊本方为开卷首发。然而两千多年后，坏病何其多，本方难以启用，被束之高阁。
《伤寒论》第16条曰：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”而今，汗、吐、下、温针所致的坏病，已很难见到。但是，吊针猛于虎，中国人均使用抗生素的量是美国人的8倍。抗生素为苦寒峻剂，“敌我不分”“对病毒无效”。眼下，不用抗生素就不叫治病，血常规正常照用不误。液体冰凉，直接输入血管。比第141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之、灌之”更凶。其次，广告药充斥市场，假药随手可得，不分寒热虚实，男女老少“皆宜”。经过上述两轮治疗，病情加重。此时已错过选用本方的机会，成为坏病，更加“桂枝不中与之也＂。第三，眼下医生迫于完成经济指标，不愿使用本方。桂枝汤及其类方19首，被打入“冷宫”。这就是天下第一方的前生今世。痛乎，哀乎！

3．《伤寒论》第6条日：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”今日，中医已见不到温病，测体温发现发热时，立即被“发热门诊”的护士送走，“可疑病人”被防疫人员隔离。“卫、气”病打吊针，“营、血”病治疗无效时，才请中医专家会诊，治疗成本加大，很多人不知道有“解表”一说。胡老治温病，善用柴胡剂和石膏大黄剂。陈雁黎老随诊实习时，常见胡老摒弃门户之见，随证选用银翘散及桑菊饮，“坏病随证治之”，效果很好。篇后附银翘散之临床应用，供参考。

4．本方加生黄芪治表虚汗多恶风、虚人感冒有汗怕冷苔白、气虚痹证。

5．本方加生黄芪、当归、山茱萸治妇人产后头昏汗多，怕风。若大便难，可再加大黄。

6．桂枝汤合真武汤（生姜易干姜）为胡希恕老师常用的经典组合。治疗痹证、腰膝关节痛、下肢冷（北京人称寒腿）、肢体麻木不仁、因寒湿性功能减退者有良效。若寒甚有痰饮之变者，再合麻黄附子细辛汤；若有便秘“以温药下之”，再合大黄附子汤（《金匮要略》）。并谓：本方证为阴、寒、湿之证。桂枝汤调和营卫祛风，附子温阳松动凝滞之寒邪，苍术祛湿，再用大黄把寒湿之邪排出。
日人汤本求真《皇汉医学》称本合方为桂枝加苓术附汤。谓“方义复杂，而临床应用范围广大也”。
何谓复杂广大，试细说之。胡老常以上述四方合为方证，辨证施治应对多种病证。可谓有章有法。四方合为方证，虽用药十二味却实括28首经方方证之功效，应用广泛（《伤寒论》21首、《金匮要略》7首），在《伤寒论》113方中占18％。细说如下：桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤（《金匮要略》）、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤（《金匮要略》）、芍药甘草汤、茯苓甘草汤、大黄甘草汤（《金匮要略》）、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、术附汤（《金匮要略》）、桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤（《金匮要略》）、大黄附子汤（《金匮要略》）、麻黄附子汤（《金匮要略》）、芍药甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、真武汤。28方中，用附子者有一半。可见，温阳散寒，增进新陈代谢机能为第一要义。
经方之精，无与伦比。

**医案**
1．曹颖甫《经方实验录》佐景医案
王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤和之。
川桂枝三钱，大白芍三钱（酒炒），炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚。水煎服。
佐景按：病者服后，随觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下,如就淋浴之后。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。不出汗，但觉周身温暖而已。若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。

2．余无言老师医案
患者，女，32岁，1963年11月21日就诊。重感风邪，头痛恶心，恶寒发热，拟方解表和中：川桂枝三钱，炒白芍四钱，炙甘草二钱，粉葛根三钱，香白芷三钱，制半夏三钱，青防风三钱，六神曲四钱，生姜三片，红枣五枚。三剂，水煎服。

3．痹证案（一）
患者，女，36岁，2012年9月3日就诊。素体虚弱，一年多来，感觉腰及膝关节明显疼痛，乏力怕冷，双下肢发凉，不敢穿裙子及凉鞋，有时有虚汗，月经量少，色淡，饮食乏味，舌质淡苔薄白而湿，脉细无力，予桂枝合真武汤。处方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，茯苓15g，炒白术15g，黑附片12g（先煎20分钟），生姜3片，红枣4枚，5剂，水煎服。药后效果明显，手足已温，连服20剂，愈。

4．痹证案（二）
患者，男，40岁，电焊工人，2013年11月4日就诊。近二年双膝关节反复疼痛，以右侧为重，下肢发凉，服药后时轻时重，化验风湿5项正常，面色青黄，饮食一般，大便干燥，小便清白，脉细无力，舌质淡苔白，予桂枝合真武加大黄汤。处方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，茯苓15g，炒白术15g，黑附片15g（先煎20分钟），酒大黄10g（后下），生姜3片，红枣5枚。5剂，水煎服。服第1剂头煎后，有轻微腹痛，大便通，并有黏性稀便排出，5剂后膝关节疼痛明显减轻，又服10剂，诸症基本消失。

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