黄煌 | 经方用量漫谈（下）

空白
我曾在1998年对330名全国名中医进行了一次问卷调查，结果显示这些名中医常用药物的区间一般在1:5到1:50，甚至有1:100。按照仝小林教授的研究结论，张仲景时期的一两相当于13.8克，那么小剂量约用10～12克，大剂量约用30克。相比之下我们临床用药就有点缩手缩脚了，希望能尽快把区间放宽到1比5到1比10。

我们都知道中医的难题非常多，其中量效关系是最难的，也是最难说清楚的。有人说中医不传之秘在于用量，因为中医最说不清楚的就是用量。

症效关系我们尚且说不清楚，更何况量效关系，它涉及的因素实在太多了，有药物本身的问题，如：药物的配伍、质量、炮制、煎服等；与病人相关的：病人的体质、心理、居住地等。疾病不同，用量也不同，这些方方面面的影响因素实在是太复杂了。

但是我们总要找一个规律，总要有一个规则来指导一门学科的发展。这次会议是一个非常好的机会，哪怕我们一次讨论得不是很清楚，我们可以讨论两次、三次，一批人讨论不清楚，就请更多的人来讨论，慢慢来，我们一定会把中医很多技术性难题搞清楚，这样才有利于中医长足的发展。

今天我从张仲景《伤寒论》、《金匮要略》这两本书的用药原则来谈一下黄芩的方药量效关系。

再说说黄芪

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黄芪是我们全国名中医最擅长使用的药物。从经方看，用黄芪的方都在《金匮》，《伤寒》里没有，这个提示什么？慢性病才用黄芪。《药典》规定黄芪的用量是9～30克，而330位名中医的用药经验是6～250克，区间非常大。

张仲景用黄芪有三个剂量，最大剂量的黄芪方是芪芍桂酒汤，黄芪5两，治疗出汗、黄汗，这个汗出到什么程度？衣服上有汗味，像黄柏那样的汗渍。汗越多，黄芪的用量越大。大剂量黄芪还可用来利水，治疗下肢、全身浮肿。这些都被后世的临床实践所证实，如止汗民间单用黄芪，加红枣，煮汤确实止汗。

后世也有大剂量用黄芪来利水的，清代陆定圃《冷庐医话》中记载，有一个病人全身浮肿，奄奄一息了，用大剂量的黄芪煮粥喂服后，很快小便非常多，肿退了，人也清醒了。

这些经验后世医生用得更多，特别是岳美中先生，他大剂量用黄芪治疗肾病，消除蛋白尿，用大剂量黄芪30克煮粥降压。一些老年人舒张压高，难降的，可用大剂量黄芪。我们江苏省中医院的胡主任认为黄芪、葛根大量使用能降压。我也发现黄芪、葛根用60克治疗一些中老年人的舒张压高，特别是伴浮肿的，效果很好。

当然还有大家非常熟悉的大剂量黄芪用来治疗中风偏瘫，补阳还五汤黄芪要用到4两，如果按1两等于30克来计算，要用到120克，如此大的剂量确实用得比较少。

当然这个剂量还不算最大的，我老家一个皮肤科老中医叫孙泽民，他用过一斤黄芪来治疗皮肤病，具体情况不是很清楚，我只是看到他方里有一斤黄芪，要用大的钢精锅煎药。

大剂量的黄芪在使用时要非常小心，我发现大剂量使用黄芪后会出现食欲下降和腹胀。我曾经治疗过一个老人中风偏瘫，体态肥胖，多汗，被子里全是汗，没详细问诊就给他用了大剂量的黄芪。结果第3、4天打电话来说老太太不肯吃饭，本来食欲挺好的，现在胃里不舒服，我就赶快去掉黄芪，之后情况有好转。

大剂量黄芪加上肉桂，可治疗糖尿病病人低血糖和心慌。很多糖尿病病人常有饥饿感，吃了很多东西都吃不饱，心慌手抖，这个时候大量黄芪一定要用，能够改善病人的症状低血糖。一些心慌的症状，像黄芪桂枝五物汤或防己黄芪汤都可大剂量使用黄芪。

黄芪中等剂量是治疗血痹的。黄芪桂枝五物汤黄芪用3两，主治身体不仁麻木，是古代治疗血痹病的一张专方。经典方证的第一个关键词是“血痹”，内在可能就是血痹——血脉的闭塞，外在张仲景提出了身体不仁，麻木不仁感觉迟钝，有人有皮肤增厚的感觉，这是一种比较常见的身体不仁，包括异样的感觉，如瘙痒、酸麻胀，甚至疼痛、蚁行感、烧灼感、热感等，都可以使用黄芪桂枝五物汤。

第二个关健词是“尊荣人”，指养尊处优、缺乏体力劳动、社会地位比较高的人，特点是骨弱肌肤盛，骨弱并不是骨头软，而是说他赘肉多，没有力气，肌肉不发达，肌肤盛就是胖，疲劳汗出，耐力差。

小剂量黄芪的使用，只用一两半。治疗虚劳里急诸不足，代表方是黄芪建中汤。桂枝3两，黄芪用量只有桂枝的一半，药量非常小。虚是瘦，劳就是诸不足，不足人就消瘦，所以大剂量黄芪我们在临床上治疗水多的胖人，一些瘦弱的人也可以用黄芪，但是黄芪的量不能过大，只能小剂量使用。现在回想起来我以前没有抓住关键，以为久病或免疫力不足就气虚，这是错的。

到底应该如何用黄芪？如何大剂量使用黄芪？我认为关键还是辨体质，所以我提出一种黄芪体质。

黄芪是调体质的药，我有以下几点体会：

第一个：是摸肚子
腹诊并不是日本汉方医的专利，张仲景时期就用腹诊了，如大柴胡汤的腹证就是“心下按之满痛”。用黄芪我一定要腹诊，如果肚子松松软软的，手可以伸进去，甚至立位肚子是下垂的，晃臂膀时可以出现“蝴蝶袖”，这种人用黄芪最合适。这个也可用来辨别黄芪和大黄，大黄腹诊就是硬、痛，黄芪是松软、不痛。

第二个：是问食欲
如果病人食欲好，食后无异常，不伴腹痛、腹胀，食后仍有饥饿感，乏力，少食则饥饿心慌，这时大剂量使用黄芪绝对好，能使食后饥饿感减轻，食量减少，人依然有力气。

第三个：是看腿
有些病人易出汗，夏天浑身都是湿的，如果是运动或吃饭后全身的大汗，这时也可用黄芪。

第四个：是问汗
有些病人易出汗，夏天浑身都是湿的，如果是运动或吃饭后全身的大汗，这时也可用黄芪。

用黄芪时也要参考疾病，就是说什么时候可以大剂量使用黄芪，我发现肾病的患者可以。北京有一个医生叫陆仲安，治疗一个全身浮肿的患者，用了大剂量4两黄芪，浮肿就退了，西医没有办法，但是中医就能解决，是大剂量黄芪解决的，但是只限于肾病的浮肿，肝病的浮肿就无效。

孙中山先生患肝癌，有腹水，陆先生去了以后还是用了大剂量黄芪，结果第二天肚子胀得更厉害。所以成也黄芪，败也黄芪。这就是没有掌握好疾病，肝病水肿用黄芪是没有办法的。

至今，我们还在笼统地使用许多经方和常用药，麻黄、黄连、黄芪、附子、桂枝……桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄芪桂枝五物汤、大柴胡汤、小柴胡汤……到底怎么用更有效更安全？很多还说不大清楚，这也让我们在教学时感到非常难。我的个人经验有限，我不可能只讲我的经验，我要吸收各家的经验。

上个世纪90年代末，我们曾经对全国名老中医进行了一次问卷调查，目的就是总结他们的经验，调研他们最擅长使用的药物、方剂和用法。尤其是药物，什么时候必定使用？什么时候不能使用？最大量是多少？最小量是多少？

调查结果编成了两本书。一本叫《名中医论方药》，这是我和中研院史欣德教授共同主编的。还有一本叫《方药心悟》，是江苏省名老中医的经验总结。这两本书都是江苏科技出版社出版的，这里都有很多量效关系的论述，可供大家参考。

【本文选自仝小林主编的《方药量效关系名医汇讲》】

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