黄煌 | 张仲景50味药证大黄
导读：
《伤寒论》114方，有名有药者113方，91味药，其中使用了1方次的有36药，2方次以上的有55药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，156味药中，使用了1方次的有62药，2方次以上的有94药。
黄煌教授《张仲景50味药证》选择临床常用且仲景叙述药证比较明确的药物50味，分原文考证、仲景方根、药证发挥、常用配方四部分重点论述药物主治。
虽说仅50味，但每味药均为常用药，只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。
5月5日起我们将连载黄煌《张仲景50味药证》。
大 黄
大黄为寥科植物掌叶大黄、唐古特大黄及南大黄的根茎。四川的南大黄产量较大，为通用正品，故有川大黄之称。但道地药材应推青海所产的西宁大黄。其表面呈黄棕红色，可见到类白色菱形的网状纹理，有灰白色薄壁组织与棕红色射线交错而成，内部花纹排列整齐，极似缎面的织锦，故名锦纹大黄。本品疗效特佳而少不良反应，为大黄中的珍品。《神农本草经》谓大黄主"下瘀血，血闭，寒热、破癥瘕积聚，留饮宿食"。《伤寒论》入14方次，《金匮要略》入23方次。
1
原文考证
最大量方(6两)：大陷胸汤、厚朴大黄汤。
大陷胸汤治"结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者"(135),"不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者"(137),"心下满而硬痛者"(149)。提示大黄配芒硝、甘遂用于心下至少腹硬痛、便秘者。
厚朴大黄汤治"支饮胸满者"(十二)。支饮，为咳喘类疾病，《金匮要略》所谓"咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮"(十二)。
次大量方(4两)：大黄甘草汤、调胃承气汤、大承气汤、小承气汤、桃核承气汤、大柴胡汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、太黄甘遂汤、厚朴三物汤。
大黄甘草汤治"食已即吐者"（十七)。
调胃承气汤治"伤寒十三日，过经谵语……若小便利者，大便当硬，若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实"(105),"太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者"(248),"胃气不和，谵语者"(29),"发汗后……不恶寒，但热者"(70)，"阳明病，不吐不下，心烦者"(207)。内实，即里实。仲景有"按之心下满痛者，此为实也，当下之"(十),"病者腹满按之不痛为虚，痛者为实，可下之"以及"太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也"之说，则可见内实的症状为按之腹部满痛而大便不通。据此，大黄配芒硝、甘草主治谵语、汗后发热而心下满痛而大便难者。
小承气汤治"阳明病，其人多汗……大便必硬，硬则谵语"(213),"阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者"(214)，"下利谵语者"(374)，"腹大满不通者"(208),"太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者"(250),"得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日"(251条)。以上原文提示，大黄配枳实、厚朴主治烦热多汗、谵语而腹大满痛、心下硬、脉滑数者。考栀子厚朴汤，为本方大黄易栀子，主治，心烦腹满，卧起不安者"(79)，栀子主治烦热而胸中窒，则可见腹满为枳实、厚朴证。以此推之，小承气汤主治中大黄证当为"谵语""心下硬"。
大承气汤治"伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状"(212)。"阳明病，谵语，有潮热"(215)；"汗出谵语者"(217)，"二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者"(220)。"心中懊憹而烦，胃中有燥屎者"(238),"六七日不大便，烦不解，腹满痛者"(241),"病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者"(242),"伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者"(252),"阳明病，发热汗多者"(253),"发汗不解，腹满痛者"(254),"腹满不减，减不足言"(255),"阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者"(256),"少阴病，得之二三日，口燥咽干者"(320),"少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者"(321),"腹胀不大便者"(322),"伤寒，不大便六七日，头痛有热者"(56),"病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡发热……脉实者"(240)。"脉数而滑者""下利不欲食者"(十),"痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急"(二),"下利三部脉皆平，按之心下坚"(十七),"下利脉迟而滑者"(十七),"下利脉反滑者"(十七),"下利已差，至其年月日时复发者"(十七),"病解能食，七八日更发热者"(二十二),"产后……恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实"(二十一)。综上所述，大黄配芒硝、厚朴、枳实主治潮热汗出、烦、谵语、长时间不大便、腹满痛、按之心下坚、口干燥、脉滑实者。又根据原文禁忌证："若汗多，微发热恶寒者，外无解也，其热不潮，未可与承气汤"(208),"阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之"(209)，可见使用大承气汤必有汗多潮热及大便干燥。
桃核承气汤治"太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……但少腹急结者"(106)。大黄牡丹皮汤治"肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒"(十八)。两方均有大黄、芒硝、桃仁，其主治中均有少腹硬痛的腹证。
大柴胡汤治"伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者"(165),"呕不止，心下急，郁郁微烦者"(103),"热结在里，复往来寒热者"(136)，"按之心下满痛者"(十)。
大黄硝石汤治"黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出"(十五)。仲景方中大黄与栀子多用于身热发黄，且都有腹证可凭。本方证为"腹满"，茵陈蒿汤证为"腹微满"，大黄栀子汤证为"热痛"。
大黄甘遂汤治"妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴"(二十二)。
厚朴三物汤治"痛而闭者" (十)。
最简方(2味)：大黄甘草汤，大黄黄连泻心汤。
大黄甘草汤治"食已即吐者"(十七)。
大黄黄连泻心汤治"心下痞，按之濡，其脉关上浮者"(154)。心下，指胃脘部；心下痞，是指胃脘部如物填塞，胀闷不舒。按之濡，是指以手按压，腹肌尚柔软不硬。本方加黄芩，为泻心汤，用于吐血衄血(十六)。
加减方：桂枝加大黄汤、《千金》三黄汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
桂枝加大黄汤治"大实痛者"(279)，《金匮要略》有"按之心下满痛者，此为实也，当下之"(十)，则可知腹痛剧烈，按之满痛。
《千金》三黄汤条下有"心热加大黄二分"(五)，心热者，必有烦、谵语、如狂等。
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤条下有"若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之"(十二)。
可见面红，亦为大黄证之一。
2
仲景方根
大黄芒硝：主治身热汗出，大便五六日不解，腹部板实，按之燥屎累累如卵石，口干舌燥者。方如调胃承气汤、大承气汤、大陷胸汤。
大黄厚朴枳实：主治腹大满痛，视之如覆瓦，按之硬痛者。方如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤。
大黄桃仁：主治少腹急结硬满、其人如狂。多加芒硝，方如桃仁承气汤治少腹急结、其人发狂，大黄牡丹皮汤治肠痈少腹肿痞、按之即痛，抵当汤治"少腹当硬满，小便自利"(124),"身黄，脉沉结，少腹硬……小便自利，其人如狂者"(125),"男子膀胱满急有瘀血者"(二十二)，抵当丸主治"少腹满"(126)。加䗪虫或水蛭也治产后腹痛、妇人月经不畅。方如下瘀血汤治"产妇腹痛"(二十一)，抵当汤治"妇人经水不利下"(二十二)。
大黄栀子：主治身热发黄，腹微满者。方如栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤。
大黄黄连：主治心下痞、吐血衄血，方如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，也可加黄芩，如泻心汤。
大黄甘遂：主治心下至少腹硬满而痛，手不可近者。方如大陷胸汤、大黄甘遂汤。
大黄附子：主治腹大痛而精神委靡，恶寒自汗者。方如大黄附子汤、附子泻心汤。
3
药证发挥
大黄主治痛而闭、烦而热、脉滑实者，兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痛疽疔疮等。
根据原文考证，大黄诸方主治有以下四方面：①腹证。下硬、按之心下满痛、按之心下坚、心下痛按之石硬、心下急、心下必痛、心下痞、少腹急结、少腹满、腹胀、腹微满、腹满不减、大实痛、痛而闭、胸满等。②精神症状。如谵语、心热、其人如狂、烦、烦躁、独语如见鬼状、目中不了了等。③大便症状。如大便难、不大便六七日、大便乍难乍易、大便硬或下利脉反滑、自利清水而心下必痛等。④脉证。如脉滑而疾、脉数而滑、脉迟而滑、脉实、脉沉而紧、下利而脉反滑等。以上诸证，虽非大黄一药主治，但也不离大黄主治，临床则是各证的程度不一罢了。为便于记忆，大黄主治的以上诸证，可概括为痛而闭、烦而热、滑而实三证。
痛而闭，指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，重压之下患者可感到腹部不快的压痛感和胀痛感，是里实证；大陷胸汤主治"心下痛，按之石硬者""不大便五六日……从心下至少腹硬满而痛不可近者"。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄：
一种是腹痛剧烈而且按之满痛者。举例而言，大实痛。《伤寒论)"大实痛者，桂枝加大黄汤主之"。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有"按之心下满痛者，此为实也，当下之"，痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。张仲景对便下脓血、或泻下清水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄，主治"伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者"(165)。大承气汤主治"自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者"(321)，成为少阴三急下的变法之一。这种情况，张仲景称为"内实"，并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病证。所谓"不更衣，内实，大便难者，此名阳明也"。再举例，腹满不减，减不足言(腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。可见程度相当严重。张仲景认为"当下之，宜大承气汤"。
第二种情况，是大便不通日久者，也可使用大黄。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治"伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状"(212)，"伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者"(252)。
烦而热，是大黄证的全身症状。烦为精神症状如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了丁等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕，思维减慢、思维错乱等都可以归属为"烦"。热为自觉身热，或潮热，发热等。临床常见的面红升火，躁动燥热，头部多汗，以及出血等，均可认为是"热"。
脉滑实，是大黄证的典型脉象。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高。体格比较壮实。
相反，以下三类症状则必须慎用大黄1：①腹痛而喜按者，或数日不大便而无所苦、腹部松柔者，或腹皮虽急而按之中空无力者；②精神委靡、身重水肿、懒言喜睡、畏寒无汗者：③脉沉微、沉迟、虚浮、沉细无力者。
大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痛疽疔疮等。兼治虽多，但必有烦热、腹痛、脉滑等。同时，必须配伍其他药物。如心下痞、吐血衄血多配黄连、黄芩；月经痛、闭经多配桂枝、桃仁、丹皮；黄疸多配茵陈蒿、山栀子；呕吐多配半夏、柴胡、黄芩等；痛痈疔疮多配黄连、黄芩、连翘、赤芍、天花粉等。
根据承气汤证"口干燥""口燥咽干"、大陷胸汤证的"舌上燥而渴"以及《金匮要略》"舌黄未去者，下之黄自去"的记载，可见大黄证的客观指征为口燥舌黄。其舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦锅巴状，著者称之为"大黄舌"。对舌面润滑，口不燥渴者，大黄当慎用，所以仲景有"舌上胎滑者，不可攻也"(130条)之训。
使用大黄要注意患者的整体状态。适用于大黄者，尤其是较长期使用大黄者，大多体格健壮肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人称之为"大黄体质"。大黄体质多见于中老年人。
仲景用大黄有三个剂量段：大量(6两；18克以上)攻下，中量活血通经(3~4两；10~12克)，小量(1~2两，3~6克)除痞退黄。
4
常用配方
(1)大黄12克，甘草3克。(《金匮要略》大黄甘草汤)
应用：本方是通便剂，多用于习惯性便秘、反胃呕吐。
(2)大黄6克，黄连3克，黄芩3克。(《金匮要略》泻心汤)
应用：参见"黄连"条下。
(3)大黄12克，芒硝10克，甘草6克。(《伤寒论》调胃承气汤)
应用：本方适用于便秘而腹硬，但不满，腹如仰瓦，放屁极臭，腹部按之有燥屎磊磊，时有谵语或精神亢奋者、舌黄燥者。肠梗阻、习惯性便秘、胆结石多用之。
(4)大黄12克，枳实10克，厚朴12克。(《伤寒论》小承气汤)
应用：本方适用于身热汗出、、语、腹痛胀满，便秘、舌苔黄腻而厚，脉滑数有力者。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病。多用之。
(5)大黄6克，桃仁10克，䗪虫10克。(《金匮要略》下瘀血汤)
应用：本方适用于腹痛腹胀、便秘、肌肤甲错、形瘦，女子月经不调者。妇科疾病、腹腔肿瘤或炎症、精神神经系统疾病等可用之。
(6)大黄12克，桃仁20克，桂枝6克，芒硝6克，甘草6克。(《伤寒论》桃核承气汤)
应用：本方原治少腹急结拒按，其人如狂者，现多用于具有精神症状或下腹部疼痛、二便不畅为特征的疾病，如精神分裂症、流行性出血热（少尿期)、暴发性菌痢、糖尿病、急性坏死性肠炎、肝性血卟琳病、特发性血尿、慢性肾盂肾炎、睾丸炎、盆腔炎、前列腺炎、挤压综合征、脏周脓肿。
5
文献摘录
《本经疏证》："仲景用大黄每谆谆致戒于攻下，而于虚实错杂之际，如柴胡加龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸，风引汤、大黄䗪虫丸等方，反若率意者。今之人则不然，于攻坚破积，则投之不遗余力，而凡涉虚者，则畏之如砒鸩。殊不知病有因实成虚，及一证之中，有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撤其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实以虚而益猖，可治之候，变为不治，无怪乎医理之元，今人不及古人还甚也。"
《药征》："大黄主通利结毒也，故能治胸满、腹满、腹痛。及便闭、小便不利，旁治发黄、瘀血、肿脓。凡药剂之投，拔病之未及以断其根，则病毒之动，而未能爽快，仍贯其剂也。毒去而后爽快，虽千万人亦同。世医毒畏下剂，故遽见其毒未去也，以为元气虚损，岂不亦妄哉！"
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