黄煌 | 张仲景50味药证附子
导读：
《伤寒论》114方，有名有药者113方，91味药，其中使用了1方次的有36药，2方次以上的有55药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，156味药中，使用了1方次的有62药，2方次以上的有94药。
黄煌教授《张仲景50味药证》选择临床常用且仲景叙述药证比较明确的药物50味，分原文考证、仲景方根、药证发挥、常用配方四部分重点论述药物主治。
虽说仅50味，但每味药均为常用药，只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。
5月5日起我们将连载黄煌《张仲景50味药证》。

附 子
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根，主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，有川附子之称。《神农本草经》谓附子“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿，拘挛膝痛，不能行走”。《伤寒论》入23方，《金匮要略》入26方次。

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原文考证

最简方（2味）：干姜附子汤、薏苡附子散。
干姜附子汤治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”（61）。“无表证”，即无身痛；“身无大热”，即肌肤湿润，扪之不觉烙手。此两证可排除病非麻黄汤证。而“不渴”“脉沉微”，点出干姜附子的关键指征，不可轻易读过。
薏苡附子散治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。
次简方（3味）：四逆汤、通脉四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大黄附子汤。
干姜附子汤加甘草，即四逆汤，治“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者＂（225），“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼、又下利厥逆而恶寒者”（353），“大汗，若大下利而厥冷者”（354），“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者、难治。＂（377），“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者”（388），“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”（389），“病发热头痛，脉反沉者”（92），“少阴病，脉沉者”（323），“下利腹胀满，身体疼痛者”（372）。
通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅附子重用，干姜倍之，治少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”（317），“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”，《伤寒论》谓“其脉即出者愈”，可见其证尚有“脉不出”（370）。又《金匮要略》治呕而脉弱，小便复利，身为微热，见厥者，难治”者。从上可见，附子、干姜、甘草同用的主治皆为严重的腹泻、呕吐、大量出汗以后，患者出现：①脉沉微、脉不出、脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟者；②四肢厥冷、拘急疼痛者。
麻黄细辛附子汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”（301）。麻黄附子甘草汤主治少阴病，谓能“微发汗”（302）。可见附子与麻黄同用，主治无汗发热而脉沉者。
芍药甘草附子汤为芍药甘草汤加附子，主治“发汗病不解，反恶寒者”（68）。麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒，一般经发汗以后可以解除，但恶寒不仅不减轻，反而比以前严重，这种情况多出现于阳虚证患者，恶寒同时，常常汗漏不止，身体湿冷，精神委靡，是使用附子的指征。芍药甘草汤主治脚挛急，因恶寒而加附子，想必尚有四肢拘急冷痛诸证。
最大量方（3枚）：桂枝附子汤、去桂加白术汤、大黄附子汤。
桂枝附子汤治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”（174）。
去桂加白术汤治桂枝附子汤证再见“大便坚，小便自利者”（174）。两方主治身体烦疼，皆用附子3枚，且与桂枝同用。
大黄附子汤治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十），附子亦3枚，与大黄、细辛同用，主治胁腹痛。
以上三方原文提示大剂量附子多用于痛症。另外，三方均用炮附子。
加附子汤：桂枝去芍苭加附子汤、桂枝加附子汤。
桂枝去芍药汤治“太阳病，下之后，脉促、胸满者”“若微寒者”，加附子（22），而为桂枝去芍药加附子汤。此方附子与桂枝同用，想必“微寒”之外，当有身体冷痛。又附子、生姜、甘草同用，与四逆汤相近，想必也当有脉弱而沉之证。
桂枝加附子汤治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”（20），桂枝汤证本有汗，再以麻黄剂发汗，以致汗出不止，恶风，且有四肢微急，难以屈伸，仅用桂枝、芍药、甘草等就不够了。附桂同用，可治身体烦疼，合芍药，又能治汗出不止、四肢挛急。
加味方：四逆散、理中汤、小青龙汤。
四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（318）。四逆散本治腹痛，加附子，想必腹痛剧烈，与大黄附子汤证相近。理中汤条下有“腹满者，去术，加附子一枚”（386）。理中汤加附子去白术，即四逆汤加人参，故腹满的同时，当有下利清谷、四肢厥逆脉沉微等。小青龙汤证见“噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”（40），去麻黄，想必脉微，附子用炮，可能尚有痛症。

2
仲景方根

附子干姜：主治下利、脉微、胸背剧痛。方如白通汤治下利脉微者（315），白通加猪胆汁汤治“利不止，厥逆无脉，干呕、烦者”（315），干姜附子汤治“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”（61），赤石脂丸治”心痛彻背，背痛彻心”（九），九痛丸治“九种心痛”（九）。
附子（乌头）细辛：主治腹痛、脉沉者。方如赤丸主治寒气厥逆的胸腹痛（十），大黄附子汤主治胁腹偏痛，脉紧弦（十），麻黄细辛附子汤主治少阴病，发热脉沉（301）。三方均用炮附子。
附子大黄：主治心下痞而恶寒自汗者，或胁腹偏痛者。方如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒，汗出者”（155），大黄附子汤主治胁腹痛、脉紧弦（十）。
附子薏苡仁：主治胸痛不止及肠痈腹痛。方如薏苡附子散治“胸痹缓急”（九），薏苡附子败酱散治“肠内有痈脓”（十八）。
附子甘草桂枝：主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。参见桂枝条下。
附子干姜甘草：主治吐下后脉沉细微、四肢厥冷者。方如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、茯苓白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤（加减）。
附子白术甘草：主治头重眩身体疼而脉虚者。方如术附汤、去桂加白术汤。
附子芍药甘草：主治腹痛身痛。方如芍药甘草附子汤，治“发热病不解，反恶寒者”（68），芍药甘草汤是治疗腹痛、脚挛急的验方，则加附子以后，其止痛效果将更为明显。四逆散加附子治少阴病四肢冷而“腹中痛”者（318）。以上两方，仲景均用炮附子。
附子白术茯苓芍药：主治头眩、心悸、身体痛、自利、腹痛、脉沉者。方如附子汤主治“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”（304），“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”（305），真武汤主治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”（82），“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利者”（316）。
附子麻黄甘草：主治恶寒无汗、或自汗恶风，关节疼痛、水肿、脉沉者。方如麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤、桂枝芍药知母汤、越婢汤（加減）。

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药证发挥

附子主治脉沉微与痛证。

脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子证的特征，著者称为“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下：①精神委靡、极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④水肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细”不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所说的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为刷烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻黄桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危症，可以考虑使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景主张在桂枝汤的基础上加上附子。
附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”（二）。二是胁下偏痛。大黄附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十）。胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（318）。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。《备急千金要方》温脾汤（大黄、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩为特征的疾病。此外后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论方》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，痛经。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，并出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘突出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。
附子主治的二证之中，脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹偏痛时，其脉紧弦，但这是疼痛之脉待痛止则脉必沉。身体烦疼者，脉虽浮而按之多软。
另外，《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”“微寒”“不渴”，说明附子证绝无恶热、口渴诸症。患者多面色晦黯或有轻度水肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐”所描述的状态。无以上指征时，附子的使用要谨慎，不可过量。
仲景用附子，止痛多与细辛同用，温阳止泻则与干姜同用。与白术茯苓白芍同用利水，与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出，配大黄治腹痛而大便不通。此外，仲景方中，附子、甘草、生姜同用者甚多。陶弘景《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者，正制其毒也”。
仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆，方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等；炮附子用于温经止痛，方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子，仲景必去皮，现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大，所以，去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺，本人无考。但根据目前临床所用的制附子，多釆用高浓度盐水腌制的办法，附子的毒性大大降低。
张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为（3～5枚），多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1～2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据本人主持的对全国330位国家级名中医临床用药经验问卷调查的结果来看，每剂最少3克，最多达150克，一般在5～15克。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，毒性的差别很大。据报道，不同地区附子的毒性相差8倍之多（云南医学杂志，1963，2：40）。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据病人的反应及病情需要，逐渐增加用量。
附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时，则宜久煎，可增效解毒。著者经验，用10克者，宜先煎15分钟；20克者，则先煎30分钟；30克者，则先煎45分钟。即每增加10克，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是南通朱良春先生的经验。另外，云南吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。

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常用配方

（1）附子6～12克，干姜5克，甘草6克。（《伤寒论》四逆汤）
应用：古代四逆汤主要用于霍乱等的回阳救逆，而此病现在少见，不过四逆汤证依然可见。现代人由于抗生素滥用、饮食肥腻、衣着时髦单薄、熬夜、久居空调、过食冷饮、缺少劳动及活动等，常常导致四逆汤证出现。这些患者多见外观形体偏胖，面色多晦黯、苍白或黯黄，肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多水肿，目睛无神或眼泡易水肿，外观精神委靡，面带倦容，唇色黯淡干枯，舌质淡胖而黯，多有齿痕，舌苔白（或黑）润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。这种患者就是常说的“阴寒体质”。也就是“四逆汤体质”。本方多用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓、各种休克。以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等；慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见有本方证。一些阴寒体质的功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎等，也可用本方取效。本人经验，四逆汤合茵陈五苓散，治疗慢性肝炎、肝硬化、胰头癌见面色晦黄者；合麻黄细辛附子汤，治疗风湿性关节炎、心动过缓；合四君子汤，治疗肿瘤患者食欲不振者；加黄连，治疗口腔溃疡反复发作；加肉桂，治疗腹冷痛、心动悸者；加龙骨、牡蛎、肉桂，可治疗小儿重症肺炎伴有循环障碍者。
（2）附子6～12克，芍药9克，甘草9克。（《伤寒论》芍药甘草附子汤）
应用：腰椎间盘突出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急，难以屈伸者。
（3）附子6～12克，麻黄6克，细辛6克。（《伤寒论》麻黄细辛附子汤）
应用：参见麻黄条下。
（4）附子15～30克，大黄9克，细辛6克。（《金匮要略》大黄附子汤）
应用：本方是通下止痛剂。用药比较峻烈，一般都用于疼痛重证。以胸腹部疼痛为特征的疾病，如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、心绞痛等，疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于头部的偏头痛、三叉神经痛，位于下肢的脉管炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可使用。本方还可以用于龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿、睑腺炎、角膜炎、结膜炎等。由于本方中使用了温热药的附子细辛，一般来说，患者常常伴有自觉恶寒、手足厥冷、精神委靡，面色晦黯、舌质黯、舌苔多厚或水滑等。由于本方中的附子量比较大，应先煎1小时以上，同时，配合生姜或干姜以减毒增效。
（5）麻黄6克，附子6～12克，甘草6克。（《伤寒论》麻黄附子甘草汤）
应用：本方是温阳散寒祛湿剂。感冒、呼吸系统疾病、消化道疾病心血管疾病、骨关节病、精神病等见有恶寒无汗、微发热，精神委靡、脉沉者多用之。
（6）附子10克，桂枝9克，芍药9克，甘草6克，生姜9克，大枣12枚。（《伤寒论》桂枝加附子汤）
应用：原用于恶寒汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。现可用于感冒、关节痛、过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱等见有以上表现者。
（7）附子10克，白术6克，芍药9克，茯苓9克，生姜9克。（《伤寒论》真武汤）
应用：本方是温阳利水剂。适用患者多见脉沉细无力，精神委靡，提寒肢冷，均是大病重证。其人体内多水，或水肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤等。且舌胖大苔滑。真武汤可用于以水肿为表现的慢性充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征慢性肾衰竭、低蛋白血症、肾上腺糖皮质激素副作用、甲状腺功能低下等。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。我的经验，宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。本人曾治疗数例肝硬化低蛋白血症患者，腹水难消，用真武汤合五苓散、怀牛膝，其中附子有用至30克者，白芍赤芍多同用并也要重用至各30克以上，近期消除腹水有效。本方还可用于原发性高血压、低血压、－氧化碳中毒后眩晕、椎基底动脉供血不足、脑震荡后遗症、老年性震颤、大量氯丙嗪所致的锥体外系反应、长期使用糖皮质激素导致的手抖等。这些疾病常常出现眩晕、身体不自主抖动，如果伴有腹泻、水肿、舌体胖大者，用真武汤最为适合。此外，疼痛性疾病，如关节炎、坐骨神经痛、三叉神经痛、牙痛、腹痛、脑外伤后的头痛等也有使用本方的机会。

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文献摘录

《本经疏证》：“汗后、下后用附子，证其机在于恶寒；否则无表证而烦躁未经汗下用附子，证其机在于脉沉微。”
《药征》：“附子主逐水也。故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利。凡附子中病，则无不瞑眩。甚者脉绝色变，如死人状。顷刻吐出水数升，而其所患者，顿除也，余尝于乌头煎知之，附子逐水也明矣。”

1、张仲景50味药证之一桂枝(上)

张仲景50味药证之一桂枝(下)
2、张仲景50味药证之二芍药
3、张仲景50味药证之三甘草
4、张仲景50味药证之四大枣
5、张仲景50味药证之五麻黄

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