黄仕沛：方证相对医案⑭ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛
7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
不禁拍案叫道，一言惊醒
——咽中如有炙脔案
胡某，男性，49岁，美国华侨。半年前起咳嗽频频，干咳无痰，在美国经中西医诊治不愈，借回国探亲之便，试图中药治疗。初诊2009年9月25日，患者形体略瘦，咳而不爽，自诉喉中如有物阻，不上不落，夜睡不寐，指尖稍凉。舌淡红苔薄，脉细略弦。此半夏厚朴汤合四逆散证也，处方：法半夏24克，川厚朴20克(后下)，云茯苓24克，柴胡24克，白芍15克，枳实15克，甘草12克，桔梗15克，生姜3片，紫苏叶15克。4剂，水煎服。
9月29日复诊：服药后能安睡，干咳大减，喉中如有物阻亦减。再进7剂，以图巩固。
[按]
《金匮要略妇人杂病脉证并洽》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。条文描述很形象，是专门针对咽喉有异物感的，《千金方》的描述更进一步：“咽中贴贴如有炙脔，吞不下、咳不出是也”。《医宗金鉴》称之为梅核气。组成：半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶共五味药。后世《局方》等称为“四七汤”或又叫“七气汤”，谓可治七气(寒、热、喜、怒、忧、愁、愤)，或四种药(减生姜)可治七气。
此证临床实为常见，医者每每忽略。临床可有两类情况表现为此证。
1.喉源性咳嗽。黄师观喉源性咳嗽者，往往干咳无痰，咳嗽频频，甚至连声不断，如有气上冲，讲话时吸气也咳，在空调间吸进冷气也咳，夜间睡觉常咳至醒来，问病人有痰否？答曰：不多。痰色如何？曰：白色。医者不要误以为寒饮射肺而用姜、辛、味、麻、桂等。也不要见咳之不爽，以为风热犯肺或温燥犯肺，而用宣肺、止咳、化痰、润燥等，难有愈期也。如喉源性咳嗽热象不显，黄师概以此方合甘桔汤、诃黎勒散为治，每收奇效。刘守真有“诃子汤”即甘桔汤加诃子，治失音不能言语。
2.此证也有为精神症状表现之一，相当于现代医学癔球症的一种表现。奔豚证也是癔球症的一种表现。但中医治之有别，奔豚是动的、上冲的；而此方证是《千金方》所谓“咽中贴贴”之证也。
如果有郁证表现可合四逆散。《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。细看四逆散之5个或然证，均可视为精神症状。
而本例干咳而指尖冷，不寐，咽中如有物阻，正好以此方合治也。必须强调，此方药仅五味，看似平淡无奇，万不能乱作加减。从本方药物组成看，为后世理气化湿之品，后世之藿香正气汤十多味药中便有此五味。但临床上半夏厚朴汤仍是半夏厚朴汤，正气汤仍是正气汤，不要混同视之。用正气汤是治不了咽中如有炙脔的。
胃酸反流、咽喉不适，或食道痉挛、吞咽障碍、呕吐等，也可考虑使用本方。
本方的煎服法，本方后载：“以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。少阴病关于咽痛有4条条文，共5首方：猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤(仲景关于咽部疾患的方当然不止这些，如狐惑病、阴阳毒以及麻黄升麻汤等都有咽痛)。苦酒汤服法是“少少含咽之”。半夏散及汤的服法是“少少咽之”。猪肤汤是“温分六服”。仲景方多是日三服。桂枝汤是急症，“若病重者，一日一夜周时观之…乃服至二三剂”。而半夏厚朴汤却要四服，联系咽喉诸方观之，咽部疾患的服药法是要注意的。
又按：临床观黄师以半夏厚朴汤合刘河间诃子散治喉源性咳嗽，可谓得心应手。黄师尝与澳洲卢正平师伯电话交流此方体会。卢师伯曰：“此即温病凉燥也”。黄师不禁拍案叫道，一言惊醒，不过时医只知治燥以润，只识桑杏汤，不会用杏苏散也。《内经》曰：“燥淫所胜，治以苦温，佐以甘辛”。杏苏散可能是半夏厚朴汤演变而来的。
从经典原文中寻找深层韵味
——小儿增殖腺肥大案
何某之外孙，男性，3岁，体胖。3个月前曾因发热鼻塞、流涕后，便常鼻塞张口呼吸，睡眠鼾声呼呼，间有睡眠呼吸暂停，影响睡眠。经五官科诊断为：“增殖腺肥大”，建议手术治疗。2009年9月何某携孙来咨询黄师，中医可有治法？见患儿体胖，每睡鼻息必鼾，时呼吸困难。黄师处以半夏厚朴汤合泽泻汤，处方：厚朴20克(后下)，法半夏24克，云茯苓24克，苏叶12克，泽泻60克，白术30克，生姜3片。
7剂后复诊：家长代诉鼻鼾已减，无窒息，再按原方服3周。其母说观察其睡眠呼吸顺畅，无再窒息，遂停药。2010年10月19日，何某因中耳炎来诊。黄师询其孙儿近日睡眠情况，何某曰：已愈矣。
[按]
增殖腺肥大多发生于小儿，是淋巴组织增生，也有是继发感染、过敏等所致。肥大的增殖腺堵塞咽鼓管和后鼻道便出现一系列症状。可施行增殖腺切除，到青春发育期时，增殖腺会自行萎缩消失。
半夏厚朴汤原治“妇人喉中如有炙脔”，泽泻汤则治“心下有支饮，其人苦冒眩”。黄师常以半夏厚朴汤治咽喉部病症，如梅核气、慢性咽喉炎、喉源性咳嗽、食道痉挛、胃酸反流等。增殖腺肥大亦为鼻咽部的疾患。何谓支饮？《金匮要略》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。增殖腺肥大视作“如肿”，“短气不得卧”如同增殖腺肥大后堵塞鼻道而呼吸困难。此方药仅两味，而重用泽泻。两方合用，想也是方证新解，经方新用吧。
错有数端，寓其理也数端，错中求理，发人深省
——肺痈错治获效案
[案一]
1977年夏，治一阮姓翁，经某肿瘤医院诊为肺癌，用抗癌药环磷酰胺治疗8个月之久，病势日增，自认必死，举家忧虑。其婿邀师往诊，师坦诚告之：“吾不擅此道”。其曰：“望慰之以言，假之以药，求一时之安矣”。遂往诊之，其脉虚数微弦，苔灰白厚腻(与久病之舌象相符)，潮热气喘，不能平卧，频吐痰涎，胸痞胀闷，饮食不思，形销骨立，素体70多公斤肥胖之躯，仅剩40多公斤。诊毕，师聊以好言慰之，并谓家人：“正衰邪盛，病确濒危，抗癌药似无实效，徒损正气，既属不治之症，不若暂停药”。师自问无良法，勉以千金苇茎汤加山甲、皂刺、蜂房、北芪。
服十数剂无咎无誉，亦意料中事也，数日一期往视之。一日阮翁曰：“服前日之药，涌吐脓血瘀浊，至今仍未尽，甚者有两块如橙大，吐时辛苦几不能支，仅服2剂，尚余一剂，不敢再服矣”。思处方并无更移，何药克伐如是？师乃问曰：“药物配齐否？”答曰：“未配齐，唯角刺一味缺货，药肆中人谓不若以皂角代之”。令取未服之药检视之，为猪牙皂，并按原方24克配足。诊其脉无甚变化。
虽大吐之后，幸病未加甚，另处益气涤痰方药，岂料自服后潮热渐退，食欲日增，神爽气顺，吐脓浊血痰达月余之久，后X光放射检查：块状阴影已消失。据阮翁言，肿瘤医院曾作病例讨论，推翻原来诊断，考虑为肺脓疡云云。阮翁形色丰腴，起居如常，至90年代中期方逝。
师窃思此例，错有数端，寓其理也数端，错有错着，错中求理，发人深省。
一错为某医院诊断不确，竟用环磷酰胺徒伤正气，延误病情，几成冤死。
二错在黄师先入为主，人云亦云，以为不治之症，敷衍了事，并无细心诊断，以无功之药，避有罪之嫌，再误病情，几亦枉死医手。
三错为药肆中人不明药理，不识病情，檀改处方，以峻猛之品视同一般。幸错中又错，纯出侥幸。《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳嗽上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。仲景原已用之攻涤痰巢，峻药缓用，今竟以24克煎汤，峻猛尤加，无怪乎顽固之痰，一朝得破。
[案二]
近贤冉雪峰先生曾治一肺痿，病已造极，潮热盗汗，脉虚数，肌肉消脱，皮肤甲错，面目黧黑，稍动即息粗，气不接续，浊痰胶结，不能平卧。先生多方以求，清肺热、化肺痰、理肺气、润肺燥、补肺虚，遵依古方，似效不效。一日病者自服樟木刨花约斤许，煎饮两大碗，逾时腹痛腹泻利不已，脉弱气微，不能动弹，奄奄一息，经用止泻固脱救治而减。自此，年余未平卧者居然得以安卧，约月余病有好转。故先生曰：“樟木水何以能治肺痿？盖樟木香臭甚烈、有毒，滑泻力强，能稀释胶结，搜剔幽隐，荡涤潴秽，与葶苈大枣泻肺汤类似，但葶苈大枣泻肺汤是治肺痈实证，何以能治？且前次我按法用药，何以不效？自服樟木水后，何以前方又有效？盖前药未达有效量耳。浊痰随来随积，去少积多，如何能效？服樟木水后，浊痰老巢已破，半疏半调足矣，所以得愈，惟服樟木水过量，是以变生险象，但病反因此而速愈，亦未始不由乎此，可见大病必用大药，不得先将一个虚字横在胸中”(《冉雪峰医案肺痿》)。
观此两案，无独有偶，予亦有感于此而录之。
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