黄仕沛：方证相对医案⑳ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》

黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。

【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛

7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。

曾有亲身经历，施之此案，信心倍增
——间歇性发热三年案

叶某，男性，75岁。反复发热3年(T：37.3～39.8℃)，发热间隔最短2天，最长3天，骨结核、冠心病史。2007年行起搏器植入术。经多家医院中西医诊治，发热原因尚不能明，各项检查结果均正常，疗效不明显。经人推荐，遂请黄师弟子梁淑贤师姐诊治。
初诊：2010年8月13日。患者面色㿠白，神疲气短，视物模糊，脸部及双下肢轻度浮肿。自诉昨晚38.3℃，自服“必理通”热退至37.8℃(每发热自行服必理通退热)，现头部不适，眩晕恶心，手足心发热，睡眠尚可，大便2天一解，质软，小便调，口略干不欲饮。舌淡苔簿微黄，脉细略数。BP：130/88mmHg，心率92次/分、律整，胸片：心肺未见异常(可见2支架)。
面色㿠白，神疲气短，浮肿，阳虚之象显著，间歇性发热，可视为小柴胡汤证。拟小柴胡汤生姜易干姜，处方：柴胡30克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，大枣15克，炙甘草15克，干姜10克。3剂。复渣再服。
二诊：服药后第2天热退至37℃，口干减，大便畅。守上方干姜12克，4服。并嘱每天早午晚各测体温一次并记录，复诊带上。
守上方至五诊(前后共服18剂)，体温波动于37.2～37.8℃之间，发热最短相隔5天，最长11天，平均间距为9天，较未治疗前大为好转。
六诊9月7日，患者精神好转，手足心发热大减，脸部下肢浮肿已消退，双目视物转清，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。守上方干姜18克，大枣20克。10剂后已无发热。追踪2周(至9月底)，一切正常。

[按]

此案实由梁淑贤师姐自服此方后，启发而来。梁师姐自2007年初起，每隔20余天或一月必发热一次，体温波动于39～40℃，服退热药几天后自行退热，即如常人。发热时伴有轻微头痛、骨节痛。2010年4月，前往中山附一医院风湿免疫科请某教授沴治，怀疑成人Still病(旧称：成人变应性亚型败血症，斯蒂尔病)，因而嘱咐检查相关项目。并谓如果此病诊断明确，目前亦尚无特殊疗法，只有使用激素及免疫抑制剂进行治疗。梁师姐与黄师相讨此事。黄师谓间歇性发热可视为小柴胡汤证。然反复多年，里气已虚，也无烦躁之石膏证，更无里实之芒硝证。故以干姜易生姜，以温养阳气，助参、枣、草扶正。梁师姐1985年学院毕业后即随黄师临床，深得黄师真传，也善用经方，遂持续服用2月，曾发热一次(37.8℃)，未用退烧药次日即退烧。未再发热，所以也未按医嘱检查。某日遇该教授，问及检查结果如何，答曰：因不复再发热，故暂未作检查。直至10月初未再发热。师姐有此亲身经历，施之于叶案，信心倍增。叶某面色㿠白，神疲气短，浮肿，阳虚之象更著，干姜用之更切矣。

方药正合儿病，大可放心服之，不必使用抗生素
——发热胁痛腹满便秘案(两则)

[案一]

苏某，男性，17岁。4月13日黄师门诊就诊，来诊时已发热1周，外院曾抗感染，中药荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效。发热，体温：38℃，无恶寒，但觉神疲乏力，头晕、头痛，咳嗽，声重浊，痰黄稠带血，腹痛，胁稍痛，纳差，大便3天未下，苔黄厚腻。即查血常规：WBC：25.4109/L，NE：81.4%。胸片：两肺炎症。
师以大柴胡汤加减，处方：柴胡45克，黄芩20克，法夏24克，枳实15克，白芍30克，川朴20克，石膏90克，大黄15克(后下)，甘草15克，蒌仁24克。3剂。病者之母再三问：“要否打吊针？”师曰：“不用”。其母终觉病已六七天，中西药并进尚且乏效，今黄师处方仅十味，何以克病？遂携儿再往省中医院请华某教授再断，并要求打吊针。刚好接诊华教授是黄师弟子何莉娜之研究生导师，知黄师擅用经方，便对病者之母说黄老先生方药正合儿病，大可放心服之，不必使用抗生素。其母方释虑，回家煎药。
4月16日复诊，服第1剂得大便后，发热已退，精神好转，胃口可，痰多黄稠，仍带血丝，无腹痛、胁痛，舌苔较前变薄。复查血常规正常。以小柴胡汤合小陷胸汤加石膏，处方：柴胡30克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，川连10克，大枣15克，石膏60克，甘草20克，蒌仁24克，4剂。
4月20日再诊，诸症已除，痰液减少，仍黄稠，咽有少痛，口渴，舌淡红，苔薄白。更予千金苇茎汤加减善后，3剂，处方：苇茎30克，桃仁15克，桔梗20克，蒌仁24克，花粉15克，诃子15克，青天葵15克，甘草12克。

[案二]

黎某，男性78岁。因中风肢体瘫痪，语言难出，吞咽障碍，常呛咳，便秘。2010年8月27日因发热2天，痰鸣气急，家人因路途不便，以免病人往来之苦，遂来求黄师方药。黄师恐其吸入性肺炎，耐心说服家人，坚持要其来诊，方可出方。病者家属只好勉强推轮椅前来，时已将下班。即查血常规、胸片。血常规：WBC：14.1109/L，GRAN：WBC：10.8109/L，GRAN%：76.8%；X光胸片：两肺纹理清晰，肺野未见明显实质性病变。体温39.5℃。病者通身灼热无汗，面赤带油光，唇稍红，痰鸣气急，大便3天未解，腹满，舌苔白腐，舌质红，脉弦紧数。家属亦问患者既来到了，可否吊针？黄师曰：不用惧怕，服药即愈。即处以大柴胡汤合麻杏石甘汤，处方：柴胡45克，黄芩20克，法复24克，白芍15克，枳实15克，大枣15克，大黄15克(后下)，麻黄6克，北杏15克，甘草15克，石膏60克。嘱温服盖被取汗，复渣日服两次。
8月31日复诊，家人代诉：如法服药后，一服汗出，大便日三次，再服热尽退。次日患者未再服药。诊病者脉静身凉，仍痰多舌红，WBC：8.6109/L。处以麻杏甘石汤合千金苇茎汤加味以除痰热，处方：麻黄6克，北杏15克，苇茎30克，桃仁15克，苡仁60克，百部15克，青天葵15克，甘草15克，石膏60克。3剂，水煎服。

[按]

时医以为只要细菌感染者，就必须使用抗生素，三两天未见好转便频繁更换抗生素，动辄联用抗生素，往往细菌被杀灭，症状却未见好转。每使用一次抗生素，会使病菌产生百分之十的耐药性，不合理使用抗生素还会引起人体抵抗力的下降，肠道菌群失调，变态反应及肝、肾、耳毒性反应。抗生素的滥用实在害人。此例一患者虽有发热，血象颇高，但并非大热，也无恶寒，故黄师果断不用抗生素。例二患者年高体弱，虽大热痰鸣，血象亦高，但胸片两肺尚清晰，两例均兼腹痛腹满便结，为大柴胡汤证，当通腑退热，果药后诸证悉减，血象亦复正常。
仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条，103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈”。136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。另则是《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草，加芍药止痛，枳实、大黄通腑，既有小柴胡汤“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”之证，又有“心下满痛”的腑实之证。
大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设，临床需鉴别：
大柴胡有往来寒热，心下满痛，痞硬；承气以里热实为主，部位在腹，攻下程度次于大陷胸、十枣汤，又强于大柴胡汤。
而大陷胸是按之石硬，石硬可理解为板硬，即急腹证。
十枣汤以水为主，由于力最猛，故用十枣以缓之。
大柴胡汤之枳实、大黄，尚较小承气汤少厚朴，大黄仅是三承气之半，实为解表清里之剂，而非攻下里实为主。
论中394条曰：“伤寒瘥已后，更发热者，小柴胡汤主之”。黄师恐其炉烟虽熄，灰中有火，第一例仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后。终以千金苇茎汤收功。第二例因服一剂便热退便通，自停药3天未见复热，故径以麻杏石甘汤合千金苇茎收功。

当西医毫无进展，不妨以经方放胆一试
——发热腹满下利案

刘姓男婴，刚满2月，乃黄师弟子杨森荣师兄在中国中医科学院第四期传统中医师承班同学之子，足月剖腹产。2010年8月13日发烧38.5℃，即到当地保健院诊治。药用：辛布颗粒、抗感颗粒、头孢拉定，药后时时大汗出，并出现腹泻不止，呈水样便，偶夹青黄杂质，但发热不退。当晚突发四肢抽搐，身体蜷缩成“弓”字状，急抱至当地人民医院，收治于急诊室，查血常规：NE：43.9%，LYM：35.9%。电解质、肝肾功、颅脑CT未见明显异常。血气提示：酸中毒。暂予补液治疗克，高烧则喂服辛布颗粒。8月14日早上7点多病孩突发神志不清，双侧瞳孔对光反射消失，四肢抽搐、紫绀、冰凉，头热甚。排除药物过敏后，西医急注地塞米松，约半小时缓解，但四肢依然发绀，发热不退，频频泻下水样便。转至抢救室，予吸氧及心电监护，并下发病危通知，拟诊为：“①抽搐查因：中枢神经系统感染？②发热查因：感染性腹泻？肺炎？”8月15日，大便未检出沙门和志贺菌，胸片：未见明显异常。暂予青霉素联合头孢地秦钠静滴抗感染，并予补液支持，神厥穴(肚脐)贴神厥贴。但仍高烧不退，以下午发热为主，腹泻不止。医院考虑脑炎可能性较大，并表示如果次日下午再不退烧，则建议行脑脊液检查。病孩家属见毫无进展，且不忍小孩行腰椎穿刺，对该医院信心顿失，焦急难耐，刘某之父亦为当地执业中医，也彷徨无计，乃求杨森荣师兄为其开中药方，并偷偷喂服，以孤注一掷。
刻诊：病孩烦躁时哭，体温时高时低，无汗，四肢依然有些发绀，口渴引饮不能离开奶瓶，腹部胀满，水样泻下物夹带少部分黄便。此患孩发热而下利，乍看像是葛根芩连的协热下利。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。但葛根芩连汤证虽有下利而无腹满，也不能退高热。此证发热、腹满下利并见，第165条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。胡希恕喜用此方治疗痢疾发热。师兄遂致电黄师，此大柴胡汤证？黄师认为：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。当可放胆一试。森荣师兄即口述方药，刘父速记书之，即往配购，乃大柴胡汤加石膏。煎成小半碗分三次服。当日下午5点服药一次，不久即出现肠鸣音亢进，之后连续泻下两次，并伴见泻下一块硬便，之后腹泻止，晚上9点观察到病孩全身津津汗出，体温已经降至正常。此汗实属佳兆，并断言其将不再复烧！
8月16日早再次服药，接近中午，病孩泻下大量黄色硬便，奇臭无比；下午，病孩全身(包括脚底、耳朵等)透出大量红疹，具锋芒刺手感。至此，断言其病凶势已去，为透尽其热，劝再服药一次。当日，西医依然以8月15日的方案处理。
8月17日，红疹退尽，体温稳定，二便调，精神好。

[按]

此证发热、腹满、下利并见，辨证之关键在于腹胀满，辨证之难在于下利。一般以大柴胡汤为攻下之剂，必大便硬。此婴频频泻下水样大便，未必想到要用大黄一族。如非笃信经方、笃信方证对应，而又细心体味仲景条文者，断不敢在此时用大柴胡汤。可见森荣师兄对方证把捤之准确，我等内愧不如。

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